王永梅 汪劍 孟荔 史愛武

[摘要] 目的 分析產(chǎn)后出血伴發(fā)凝血功能障礙的一般情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素，提高臨床醫(yī)生對產(chǎn)后出血高危因素的認(rèn)識(shí)和救治。 方法 回顧性分析我院2016年1月～2018年12月產(chǎn)科MICU收治的產(chǎn)后出血伴發(fā)凝血功能障礙的產(chǎn)婦58例作為觀察組，按照出血量多少（<30%，30%～50%，51%～70%，>70%）分成四組，比較各組在活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（Fib）、血紅蛋白（HB）、血小板（Plt）水平差異;同時(shí)選擇同期產(chǎn)后出血沒有伴發(fā)凝血功能障礙的產(chǎn)婦59例作為對照組，對產(chǎn)后出血相關(guān)危險(xiǎn)因素行Logistic回歸分析。 結(jié)果 在觀察組中四組凝血指標(biāo)比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;在產(chǎn)后出血高危因素中，瘢痕子宮、前置胎盤、胎盤植入在觀察組與對照組兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），Logistic回歸分析顯示瘢痕子宮、胎盤植入與產(chǎn)后出血伴發(fā)凝血功能障礙明顯相關(guān)（OR=4.249，95%CI=1.506～11.984，P=0.006;OR=5.880，95%CI=1.551～22.296，P=0.009）。結(jié)論 瘢痕子宮、胎盤植入與產(chǎn)后出血早期凝血功能障礙明顯相關(guān)，是產(chǎn)后出血早期出現(xiàn)凝血功能障礙的高危因素。

[關(guān)鍵詞] 產(chǎn)后出血;凝血功能障礙;瘢痕子宮;胎盤植入

[中圖分類號(hào)] R714? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）18-0082-03

Analysis of risk factors related to postpartum hemorrhage combined with coagulation dysfunction

WANG Yongmei? ?WANG Jian? ?MENG Li? ?SHI Aiwu

Medical Intensive Care Unit， Nanjing Medical University Obstetrics and Gynecology Hospital， Nanjing Maternal and Child Health Hospital， Nanjing? ?210004， China

[Abstract] Objective To analyze the general situation and related risk factors of postpartum hemorrhage accompanied by coagulation dysfunction， and to improve clinicians' understanding of high risk factors and treatment for postpartum hemorrhage. Methods Fifty-eight cases of postpartum hemorrhage combined with coagulation dysfunction from January 2016 to December 2018 were selected as the observation group， and were divided into four groups according to the amount of bleeding （<30%， 30%-50%， 51%-70%， >70%）.The levels of activated partial thromboplastin time （APTT）， prothrombin time （PT）， fibrinogen （Fib）， hemoglobin （HB）， and platelet （Plt） between groups were compared. At the same time， 59 women with postpartum hemorrhage who had no coagulation dysfunction during the same period were selected as the control group.Logistic regression analysis was performed on risk factors related to postpartum hemorrhage. Results In the observation group， there was no significant statistical difference between the four groups of coagulation indicators. Among the high risk factors for postpartum hemorrhage， there were statistically significant differences in scar uterus， placenta previa， and placenta accreta between the observation group and the control group（P<0.05）. Logistic regression analysis showed that scar uterus and placenta accreta were significantly associated with postpartum hemorrhage accompanied by coagulation dysfunction（OR=4.249， 95%CI=1.506-11.984， P=0.006; OR=5.880， 95%CI=1.551-22.296， P=0.009）. Conclusion Scar uterus and placenta accreta are significantly related to coagulation dysfunction in early postpartum hemorrhage， and are high-risk factors for coagulation dysfunction in early postpartum hemorrhage.

[Key words] Postpartum hemorrhage; Coagulation dysfunction; Scarred uterus; Placenta implantation

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科分娩的嚴(yán)重并發(fā)癥，是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[1，2]，而嚴(yán)重產(chǎn)后出血所致繼發(fā)性凝血功能障礙常常使出血更難以控制，據(jù)統(tǒng)計(jì)，由于產(chǎn)后嚴(yán)重出血所致的凝血功能障礙發(fā)病率在0.15%～0.5%[3]。本文選取117例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，按凝血指標(biāo)有無異常分為觀察組（n=58，產(chǎn)后出血伴發(fā)凝血功能障礙）與對照組（n=59，產(chǎn)后出血無凝血功能障礙），通過對兩組產(chǎn)婦的相關(guān)分析探討產(chǎn)后出血伴發(fā)凝血功能障礙的相關(guān)危險(xiǎn)因素，提高臨床醫(yī)生對產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素的重視，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2018年12月南京市婦幼保健院產(chǎn)科ICU收治的符合產(chǎn)后出血診斷的產(chǎn)婦共117例。產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》：剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h出血量大于1000 mL，陰道分娩后24 h出血量大于500 mL。凝血功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：PT及APTT水平參照彌散性血管內(nèi)凝血診斷中國專家共識(shí)（2017年版）[4]CDSS積分系統(tǒng)：PT延長≥3 s或APTT延長≥10 s;Fib水平<1.2 g/L（參照我院危急值標(biāo)準(zhǔn)）。符合產(chǎn)后出血且滿足以上凝血指標(biāo)異常的納入觀察組，符合產(chǎn)后出血診斷但沒有符合凝血指標(biāo)異常的納入對照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除兩組產(chǎn)婦中慢性腎病、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤等原因引起的慢性凝血功能障礙疾病。58例產(chǎn)后出血伴凝血功能障礙病例（簡稱觀察組），年齡23～47歲，平均（31.0±3.8）歲，孕周29～41周，平均（37.0±3.2）周，出血量583～17660 mL（中位數(shù)3610 mL）;產(chǎn)后出血無凝血功能障礙組（簡稱對照組）共59例，年齡21～45歲，平均（30.0±4.0） 歲，孕周34～41周，平均（39.0±1.9）周，出血量1000～1715 mL（中位數(shù)1020 mL）。兩組一般資料比較差異不顯著（P>0.05）。見表1。

注：*P<0.05

1.2 方法

采用稱重法、容積法、面積法等測量陰道分娩產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中采用負(fù)壓瓶吸引收集產(chǎn)后出血量，術(shù)后出血量測量采用稱重法。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察組按照產(chǎn)后24 h出血量占全身血容量比例分成四組：組1：出血量<30%（<1500 mL），組2：出血量30%～50%（1500～2500 mL），組3：出血量在51%～70%（2501～3500 mL），組4：出血量大于70%（>3500 mL）。

統(tǒng)計(jì)所有患者凝血指標(biāo)PT、APTT、Fib水平，以分娩后凝血指標(biāo)2 h內(nèi)最差值納入統(tǒng)計(jì)范圍; 統(tǒng)計(jì)觀察組與對照組中產(chǎn)后出血疾病種類及數(shù)量，進(jìn)行兩組間疾病危險(xiǎn)因素相關(guān)性分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）或中位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料主要采用χ2檢驗(yàn)，滿足正態(tài)和方差齊性的組間比較采用單因素方差分析，不滿足的采用非參數(shù)軼和檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis），使用Logistic回歸分析統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后出血伴凝血功能障礙的危險(xiǎn)因素，以P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組凝血指標(biāo)變化比較

觀察組（產(chǎn)后出血伴發(fā)凝血功能障礙）的58例產(chǎn)婦中，產(chǎn)后24 h出血量<30%的病例共7例（12.1%），出血量在30%～50%的共12例（20.7%），出血量在51%～70%的共9例（15.5%），出血量大于70%的共30例（51.7%），從出血量占全身血容量的比例來看觀察組中一半產(chǎn)婦出血量超過全身血容量的70%;各分組中統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)血紅蛋白組間比較有差異（P<0.05），各分組間凝血指標(biāo)PT、APTT、Fib在組間比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表2。各項(xiàng)指標(biāo)并沒有隨著出血量的增加而進(jìn)行性變化。

2.2 觀察組與對照組相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

共入選胎膜早破，胎盤早剝，前置胎盤，胎盤粘連，胎盤植入，瘢痕子宮，妊娠期高血壓，妊娠期糖尿病 8種產(chǎn)前危險(xiǎn)因素分析統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示前置胎盤，胎盤植入，瘢痕子宮共3項(xiàng)危險(xiǎn)因素在兩組之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。以產(chǎn)后出血有無伴發(fā)凝血功能障礙為因變量，將前置胎盤，胎盤植入，瘢痕子宮作為自變量賦值行Logistic回歸分析，分析后顯示瘢痕子宮、胎盤植入與產(chǎn)后出血伴發(fā)凝血功能障礙相關(guān)（OR=4.249，95%CI=1.506～11.984，P=0.006;OR=5.880，95%CI=1.551～22.296，P=0.009）。見表4。

3 討論

妊娠期血容量平均增加1450 mL[1]，對于中等體型孕婦，孕晚期總體血容量水平約在5500～6500 mL左右。我們統(tǒng)計(jì)的產(chǎn)后出血伴發(fā)凝血功能障礙的產(chǎn)婦中，產(chǎn)后24 h失血量中位數(shù)大于3500 mL，從出血量占全身血容量的比例來看觀察組中一半產(chǎn)婦出血量超過全身血容量的70%，以失血量大于30%（1500 mL）時(shí)考慮輸血為節(jié)點(diǎn)[5]，在伴發(fā)凝血功能障礙的產(chǎn)后出血中87.9%的產(chǎn)婦需要進(jìn)行血制品的輸注。Gillissen Ada等[6]的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在失血量2.0～2.5 L血紅蛋白即可有明顯下降（7.7 g/L），可見失血量大需要輸血治療是產(chǎn)后出血伴發(fā)凝血功能障礙的一大特點(diǎn)，在這類產(chǎn)婦中如果不能及時(shí)處理會(huì)迅速出現(xiàn)DIC、多臟器功能衰竭等情況通過對觀察組（凝血功能障礙組）分析發(fā)現(xiàn)，凝血指標(biāo)PT、APTT、Fib三者的異常在不同出血量分組間并沒有顯示出更加明顯的變化，其在組間比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），各亞組凝血指標(biāo)的數(shù)值并沒有隨著出血量的進(jìn)一步增加而發(fā)生明顯改變，這提示不能僅依靠凝血指標(biāo)結(jié)果判斷出血量多少，在血制品輸注上尤其要注意補(bǔ)充凝血因子如新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原等以糾正凝血障礙。從血紅蛋白水平看，在不同出血量分組間比較顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.001），但由于出血早期血液相對濃縮，血紅蛋白水平下降常常存在滯后性[7]，因此，尚不能僅憑血紅蛋白水平估測出血量大小。

在既往統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮、胎盤植入、前置胎盤等[8，9]，均有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，而且瘢痕子宮本身還是前置胎盤、胎盤植入發(fā)生的危險(xiǎn)因素[9，10，11]，在統(tǒng)計(jì)的八種產(chǎn)前高危因素中，單因素分析顯示，前置胎盤，胎盤植入，瘢痕子宮共3項(xiàng)危險(xiǎn)因素在兩組之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;行Logistic回歸分析后顯示瘢痕子宮、胎盤植入與產(chǎn)后出血早期出現(xiàn)凝血功能障礙相關(guān)（OR=4.249，95%CI=1.506～11.984，P=0.006;OR=5.880，95%CI=1.551～22.296，P=0.009），早期凝血功能障礙的出現(xiàn)使得這些產(chǎn)婦更易發(fā)生復(fù)合不良終點(diǎn)如子宮動(dòng)脈栓塞、轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)、甚至子宮切除等情況，危及孕產(chǎn)婦生命安全，因此早期識(shí)別發(fā)生凝血功能障礙的高危因素對預(yù)防難治性產(chǎn)后出血非常重要，這類高危孕產(chǎn)婦分娩過程中往往迅速消耗凝血因子[14]，處理不及時(shí)可能出現(xiàn)致命性兇險(xiǎn)性產(chǎn)后出血，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡，需要輸注的血制品往往是大量的[1，7，13，14，15]。

綜上所述，瘢痕子宮及胎盤植入不僅出血風(fēng)險(xiǎn)較高，而且易在分娩后早期出現(xiàn)凝血功能障礙表現(xiàn)，對于此類孕產(chǎn)婦需提高警惕，充分做好術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備，術(shù)中需要密切關(guān)注產(chǎn)婦生命體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及循環(huán)系統(tǒng)的變化情況，術(shù)后根據(jù)病情可轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療，嚴(yán)密監(jiān)測孕婦生命體征，注意觀察陰道或腹腔內(nèi)的出血情況，監(jiān)測出入量，同時(shí)監(jiān)測血常規(guī)、凝血及肝腎功能等，繼續(xù)加強(qiáng)宮縮，對于嚴(yán)重產(chǎn)后出血者需積極防治大量輸血并發(fā)癥如急性心功能不全、肺水腫？急性腎損傷等情況，加強(qiáng)多學(xué)科聯(lián)合救治工作，使產(chǎn)婦順利度過圍生期[10]。

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（收稿日期：2019-11-18）