龐登戈 池 濤 陸燕燕 羅 誠 馮繼峰

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院麻醉科，南寧市 530000,電子郵箱：x18104515084@163.com)

前置胎盤是妊娠晚期的嚴重并發(fā)癥,臨床根據(jù)胎盤是否覆蓋宮頸內口和覆蓋的面積將其分為完全性前置胎盤、部分性前置胎盤和邊緣性前置胎盤、低置胎盤[1]。影響前置胎盤發(fā)生的高危因素包括剖宮產(chǎn)史、高齡(≥35歲)、雙胎或多胎妊娠史、流產(chǎn)史、宮腔操作史,此外還包括種族差異、文化程度、吸煙等[2]。其中,前置胎盤的發(fā)生風險與剖宮產(chǎn)次數(shù)高度相關,剖宮產(chǎn)次數(shù)越多則發(fā)生前置胎盤的概率越大[3]。目前前置胎盤的發(fā)生機制尚不完全明確,普遍認為其與子宮瘢痕、子宮內膜損傷有關[4]。前置胎盤可導致諸多不良妊娠結局,包括貧血、產(chǎn)后出血、子宮切除、新生兒窒息、醫(yī)源性早產(chǎn)等[3]。目前國內將兇險型前置胎盤定義為既往有剖宮產(chǎn)史,此次妊娠發(fā)生前置胎盤且胎盤附著在原子宮瘢痕處,可伴胎盤植入[5]。兇險型前置胎盤導致胎盤植入率和產(chǎn)后大出血率顯著增高,術中出血量可超過2 000 mL,大量出血可導致產(chǎn)婦失血性休克,甚至引起凝血功能障礙及死亡,此外還對新生兒造成不良影響[6]。暫時阻斷供血動脈以減少術中出血是治療兇險型前置胎盤的重要手段,腹主動脈球囊阻斷術能控制術中出血量,提高剖宮產(chǎn)安全性[7]。臨床上常使用新鮮庫存同種異體血治療兇險型胎盤前置剖宮產(chǎn)術患者,但其存在各種相關風險。有研究表明,回收式自體輸血可安全應用于剖宮產(chǎn)術中[8]。本研究探討腹主動脈球囊阻斷術聯(lián)合回收式自體輸血在兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)術中的應用效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年7月在本院行剖宮產(chǎn)術分娩的60例兇險型前置胎盤產(chǎn)婦作為研究對象。診斷標準[9-10]：(1)兇險型前置胎盤：有剖宮產(chǎn)史,此次妊娠28周后B超確診前置胎盤,且附著在原子宮瘢痕處,常伴有胎盤植入。(2)胎盤植入：產(chǎn)前彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)胎盤正常結構紊亂、局灶性或彌漫性胎盤實質內腔隙血流、子宮漿膜—膀胱交界血管豐富、胎盤后方低回聲區(qū)變薄或消失；磁共振下子宮向膀胱凸出,胎盤內信號強度不均,T2加權成像胎盤有條索影,供血異常；術中子宮下段表面血管擴張則考慮胎盤植入可能性；術后切除子宮標本或胎盤基板上有胎盤絨毛直接侵入子宮基層,經(jīng)病理確診。納入標準[11]：符合兇險型前置胎盤診斷標準；年齡23～45歲；單胎妊娠；無肺炎、高血壓、心臟病等內科疾病。排除標準：伴有其他妊娠疾病者,如妊娠高血壓、妊娠糖尿病等；存在手術治療禁忌證者。將術前放置腹主動脈球囊、術中暫時阻斷腹主動脈并回收式自體輸血的30例患者作為觀察組，將按常規(guī)剖宮產(chǎn)操作的30例患者作為對照組。其中觀察組年齡(27.98±3.05)歲,孕周(36.32±1.54)周,孕次(3.72±1.32)次,產(chǎn)次(2.21±0.34)次,體質指數(shù)(26.03±2.10)kg/m2,流產(chǎn)次數(shù)(1.52±1.02)次,既往剖宮產(chǎn)次數(shù)(1.18±0.32)次；距離上次剖宮產(chǎn)時間<1年者0例,1～2年者5例,>2年者25例。對照組年齡(28.15±2.38)歲,孕周(36.12±1.49)周,孕次(3.71±1.19)次,產(chǎn)次(2.19±0.31)次,體質指數(shù)(26.03±2.09)kg/m2,流產(chǎn)次數(shù)(1.51±1.00)次,既往剖宮產(chǎn)次數(shù)(1.19±0.31)次；距離上次剖宮產(chǎn)時間<1年者0例,1～2年者4例,>2年者26例。兩組產(chǎn)婦的一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準,所有產(chǎn)婦及家屬均對本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 觀察組采用腹主動脈球囊阻斷術聯(lián)合回收式自體輸血：剖宮術前在手術間預置腹主動脈球囊,產(chǎn)婦取右側臥位,椎管內麻醉后穿刺右側股動脈插入血管鞘,導絲引導12F球囊置入腹主動脈中,位于腎動脈水平下、髂總動脈分叉上方,B超引導確定其位置,注入3～5 mL生理鹽水擴張球囊,直至雙足背動脈搏動消失,確認球囊位置滿意后排空球囊,將體外段球囊導管固定在體表。剖宮產(chǎn)常規(guī)進腹,根據(jù)術前B超或者MRI檢查結果選擇子宮切口,胎兒娩出后立即向球囊注入3～5 mL 生理鹽水,充盈球囊并阻斷腹主動脈血流,阻斷期間繼續(xù)行剖宮產(chǎn)手術操作,根據(jù)情況處理胎盤剝離面,以及進行“疊瓦氏”縫合、水囊宮腔填塞、結扎子宮動脈等步驟,對胎盤植入面大、胎盤穿透、子宮壁薄、子宮收縮差、側枝血管豐富、短時間內大量出血者給予切除子宮。球囊每次充盈不超過40 min,兩次阻斷期間恢復血供10 min。手術完畢后給予右下肢嚴格制動,加壓包扎股動脈穿刺部位。術中回收式自體輸血：使用京精3000P型血細胞回收機,使用肝素溶液預沖自體血回收系統(tǒng),術中用雙管吸引系統(tǒng)(一根吸羊水,一根在胎兒娩出后吸母體術野出血),經(jīng)60 U/mL肝素溶液抗凝后回收到貯血罐中,清洗后的紅細胞存入儲血袋中,術中需要時用白細胞濾器過濾后回輸至產(chǎn)婦。輸血指征：Hb<100 g/L時優(yōu)先輸注自體紅細胞；輸注后1 h復查Hb,若Hb<70 g/L則額外輸入異體懸浮紅細胞；活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)或血漿凝血酶原時間(prothrombin time,PT)>正常值(11～13 s)1.5倍則輸入異體新鮮冰凍血漿(fresh frozen plasma,FFP),血小板計數(shù)<50×109/L輸入異體血小板；纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)<0.8 g/L輸入異體冷沉淀或纖維蛋白原。

1.2.2 對照組采用常規(guī)剖宮產(chǎn)操作：椎管內麻醉下行剖宮產(chǎn)手術,根據(jù)術前影像學胎盤位置選擇子宮切口,迅速娩出胎兒,術野出血手術處理同觀察組。輸異體血指征：血紅蛋白<70 g/L輸入異體懸浮紅細胞；APTT或PT>正常值(11～13 s)1.5倍則輸入FFP,血小板計數(shù)<50×109/L輸入血小板；FIB<0.8 g/L輸冷沉淀或纖維蛋白原。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組產(chǎn)婦出血與輸血情況：包括術中出血量[術中出血量=(帶血的護理墊重量-干燥的護理墊重量)/血液密度]、異體血漿輸入量、異體血漿輸入率、異體紅細胞懸液輸入量、異體紅細胞懸液輸入率、術后24 h出血量。(2)比較兩組術前及術后8 h血常規(guī)指標：包括血小板計數(shù)、紅細胞比容、紅細胞計數(shù)和血紅蛋白。(3)比較兩組產(chǎn)婦圍術期指標：包括子宮切除率、產(chǎn)后出血率、術后發(fā)熱率、術后住院時間、抗生素使用時間、新生兒體重。術后發(fā)熱診斷標準：術后發(fā)熱(體溫>38.5℃)>2周。術后出血判斷標準：胎兒娩出后 24 h 內失血量≥1 000 mL,或伴有低血容量癥狀或體征的失血?？股厥褂脴藴剩盒g后出現(xiàn)感染時應及時使用抗生素治療。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示,比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示,比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組產(chǎn)婦出血與輸血情況比較 觀察組術中出血量、異體血漿輸入量、異體紅細胞懸液輸入量及異體紅細胞懸液輸入率均低于對照組(均P<0.05),而兩組產(chǎn)婦異體血漿輸入率及術后24 h出血量比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦出血與輸血情況比較

2.2 兩組產(chǎn)婦手術前后血常規(guī)指標比較 兩組產(chǎn)婦術前血小板計數(shù)、紅細胞比容、紅細胞計數(shù)及血紅蛋白水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；術后8 h,兩組產(chǎn)婦血小板計數(shù)、紅細胞比容、紅細胞計數(shù)及血紅蛋白水平均低于術前(均P<0.05),但兩組上述指標比較無明顯差異(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦手術前后血常規(guī)指標比較(x±s)

續(xù)表2

2.3 兩組產(chǎn)婦圍術期觀察指標比較 觀察組子宮切除率、產(chǎn)后出血發(fā)生率均低于對照組,抗生素使用時間短于對照組(均P<0.05)；而兩組產(chǎn)婦術后發(fā)熱發(fā)生率、術后住院時間及新生兒體重比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦圍術期觀察指標比較

3 討 論

隨著超聲成像及介入技術的快速發(fā)展,子宮動脈栓塞術用于產(chǎn)科難治性產(chǎn)后出血治療的頻率逐漸增加,該技術暫時阻斷供血動脈以減少術中出血,其根據(jù)阻斷血供位置不同可分為暫時性腹主動脈阻斷術、暫時性雙側髂內動脈阻斷術和雙側子宮動脈栓塞術[12-13]。目前暫時性腹主動脈阻斷術應用較多,其能有效地減少兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)手術中的出血，確保手術順利進行,保證患者生命安全[14]。近年來,我國剖宮產(chǎn)率上升,兇險型前置胎盤發(fā)生率也逐漸增加[15-16]。兇險型前置胎盤容易引起不可預見的大出血,導致剖宮產(chǎn)術中子宮切除率升高,有時需要大量輸血以挽救產(chǎn)婦和新生兒生命。因此,腹主動脈球囊阻斷術在該類患者剖宮產(chǎn)中的應用價值備受關注[17-18]。術中輸血是治療產(chǎn)婦術中大出血的重要方法,但異體輸血的安全性仍是不可忽視的問題；此外,盡管我國大力完善獻血者篩選制度,改進血液儲存技術,但尚無法徹底避免異體輸血引起疾病傳染等的風險[19-20]。術中回收式自體輸血是利用自體血液回收裝置,通過抗凝、洗滌、過濾等處理,對盆腹腔積血、手術出血進行回收處理后再輸入患者體內,能明顯地減少同種異體血輸入量,從而降低異體輸血引起的不良反應的發(fā)生率[21]。

本研究結果顯示,觀察組術中出血量、異體血漿輸入量、異體紅細胞懸液輸入量及異體紅細胞懸液輸入率均低于對照組(均P<0.05),提示腹主動脈球囊阻斷術聯(lián)合回收式自體輸血能有效地減少兇險型前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術中出血,以及異體輸血的數(shù)量。但觀察組中仍有輸入同種異體血的情況發(fā)生,其原因為兇險型前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)時術中出血快,失血量多,自體血回輸量可能無法完全滿足所有產(chǎn)婦的供血要求,因此,在回收式自體輸血時應注意復查產(chǎn)婦血常規(guī),必要時給予輸入同種異體血[22-23]。本研究結果顯示,兩組產(chǎn)婦術后8 h的血小板計數(shù)、紅細胞比容、紅細胞計數(shù)及血紅蛋白水平均低于術前(均P<0.05),但兩組上述指標比較無統(tǒng)計學差異(均P>0.05),提示回收式自體輸血對患者血常規(guī)影響較小,與輸入同種異體血效果相當。但回收式自體輸血可以節(jié)約血源,減少異體輸血的不良反應,并降低傳染性疾病的傳播風險[24]。本研究結果還顯示,觀察組子宮切除率、產(chǎn)后出血發(fā)生率均低于對照組,抗生素使用時間短于對照組(均P<0.05),而兩組產(chǎn)婦術后發(fā)熱發(fā)生率、術后住院時間及新生兒體重比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),提示腹主動脈球囊阻斷術聯(lián)合回收式自體輸血能降低兇險型前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術中子宮切除率,一定程度上改善妊娠結局,考慮其原因為腹主動脈球囊阻斷術通過阻斷髂內動脈和子宮動脈主要血流,減緩出血速度,可以充分暴露胎盤剝離面的出血點,有利于創(chuàng)面凝血及縫合,從而減少子宮出血[16,25]。

綜上所述,腹主動脈球囊阻斷術聯(lián)合回收式自體輸血能明顯減少兇險型前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術中出血量和抗生素使用時間,降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率、異體血紅細胞懸液輸入率及子宮切除率,輸血效果與輸入同種異體血相當。