白重陽(yáng)，董軻

空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院唐都醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西 西安 710000

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是嚴(yán)重危害中老年人健康的腦血管疾病，血小板活化、凝血和纖溶系統(tǒng)失衡是ACI發(fā)病的主要原因之一[1]。凝血指標(biāo)可反映ACI患者病情，其中纖維蛋白原(FIB)與腦梗死發(fā)病獨(dú)立相關(guān)[2]，D-二聚體是評(píng)價(jià)凝血/纖溶系統(tǒng)功能的客觀指標(biāo)[3]。然而常規(guī)凝血指標(biāo)只能評(píng)價(jià)部分凝血體系，對(duì)ACI病情評(píng)估存在一定局限性。血栓彈力圖(TEG)通過(guò)測(cè)定血凝塊形成速度、強(qiáng)度及穩(wěn)定性評(píng)價(jià)血液凝固狀態(tài)和變化，能在短時(shí)間內(nèi)反映血液凝固及溶解過(guò)程[4]。本研究擬探討ACI患TEG與凝血功能指標(biāo)相關(guān)性，皆在為臨床ACI病情評(píng)估、治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年2月空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院唐都醫(yī)院收治的76例ACI患者為觀察組，其中男性39例，女性37例；年齡51～69歲，平均(65.39±3.71)歲；發(fā)病至入院時(shí)間6～22 h，平均(12.34±3.31)h。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)存在腦缺血灶，符合2014年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南[5]；②發(fā)病24 h內(nèi)入院；③依從性良好，入組前未接受抗凝、溶栓、抗纖等治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性腦卒中或伴其他顱內(nèi)疾病；②合并嚴(yán)重出凝血疾病、肝腎功能障礙；③伴嚴(yán)重精神異常、癡呆、昏迷患者；④同時(shí)參與其他臨床干預(yù)性研究。另選擇同時(shí)期在我院體檢的100例健康志愿者為對(duì)照組，男性59例，女性41例；年齡50～68歲，平均(65.15±3.64)歲。兩組受檢者的年齡、性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法 所有受試者均抽取清晨空腹靜脈血6 mL，注入兩份EDTA-K2抗凝試管，分別用于TEG檢測(cè)和凝血功能指標(biāo)檢測(cè)。(1)TEG檢測(cè)方法：向試管注入高嶺土混勻，加入0.2 mL氯化鈣，采用Thrombelastograph Analyzer TEG-5000血栓彈力儀檢測(cè)，TEG參數(shù)包括凝血反應(yīng)時(shí)間(R)、血細(xì)胞凝集塊形成時(shí)間(K)、血細(xì)胞凝集塊形成速率(α角)、血凝塊最大強(qiáng)度或硬度(MA)、凝血綜合指數(shù)(Cl)。(2)凝血指標(biāo)檢測(cè)：采用美國(guó)ChronoLog 700系列血小板聚集儀測(cè)定血小板聚集率，全自動(dòng)血凝儀CA-7000檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、D-二聚體(DD)、血漿纖維蛋白原(FIB)。

1.3 ACI病情評(píng)估 根據(jù)梗死面積大小將患者分為大梗死(直徑＞31 mm并累及2個(gè)腦解剖部位)15例，小梗死(直徑11.5～31 mm)25例，腔隙性梗死(直徑＜11.5 mm)36例。根據(jù)美國(guó)國(guó)立研究院腦卒中評(píng)定量表(NIHSS)評(píng)分結(jié)果將患者分為輕度組(NIHSS評(píng)分＜6分)28例；中度組(6分≤NIHSS＜14分)29例；重度組(NIHSS評(píng)分≥14分)19例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。TEG、凝血功能指標(biāo)之間相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受檢者的TEG和凝血功能指標(biāo)比較 觀察組患者的R、K明顯低于對(duì)照組，α角、MA、Cl、血小板聚集率、DD、FIB明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而PT、APTT與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 不同梗死面積ACI患者的TEG和凝血功能指標(biāo)比較 R、K隨著梗死面積的增大而降低，α角、MA、Cl、血小板聚集率、DD、FIB隨著梗死面積的增大而升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但不同梗死面積組間的PT、APTT比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 不同神經(jīng)損傷程度ACI患者的TEG和凝血功能指標(biāo)比較 R、K隨著神經(jīng)缺損程度的增大而降低，α角、MA、Cl、血小板聚集率、DD、FIB隨著神經(jīng)缺損程度的增大而升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但不同神經(jīng)缺損程度組間的PT、APTT比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表1 兩組受檢者的TEG和凝血功能指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組受檢者的TEG和凝血功能指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)76 100 R(min)5.32±0.42 6.43±0.95 9.500＜0.05 K(min)2.21±0.79 2.89±0.96 5.017＜0.05 α角(deg)61.35±8.54 56.32±4.28 12.654＜0.05 MA(mm)58.12±6.39 52.14±4.17 16.352＜0.05 Cl-0.23±0.06-1.57±0.44 26.346＜0.05血小板聚集率(%)65.32±12.51 53.21±9.75 10.254＜0.05 PT(s)11.64±1.25 11.53±1.39 0.265 0.826 APTT(s)27.51±3.26 28.15±3.62 0.326 0.759 DD(mg/L)0.39±0.12 0.25±0.06 10.125＜0.05 FIB(g/L)4.65±0.69 2.71±0.46 12.341＜0.05

表2 不同梗死面積ACI患者的TEG和凝血功能指標(biāo)比較(±s)

表2 不同梗死面積ACI患者的TEG和凝血功能指標(biāo)比較(±s)

注：與腔隙性梗死組比較，aP＜0.05；與小梗死組比較，bP＜0.05。

組別腔隙性梗死小梗死大梗死F值P值例數(shù)36 25 15 R(min)5.71±0.62 4.91±0.57a 4.21±.0.32ab 13.265＜0.05 K(min)2.81±0.92 2.53±0.74a 2.15±0.63ab 10.546＜0.05 α角(deg)58.25±5.24 60.24±6.29a 63.24±7.98ab 15.642＜0.05 MA(mm)53.26±5.64 56.34±7.95a 59.24±8.42ab 15.943＜0.05 Cl-0.26±0.08 0.35±0.11a 1.32±0.35ab 208.286＜0.05血小板聚集率(%)63.25±10.25 65.39±12.62a 69.32±13.46ab 8.592＜0.05 PT(s)11.24±1.32 11.64±1.52 11.64±1.35 1.235 0.658 APTT(s)27.61±3.39 27.75±3.25 27.62±3.42 0.265 0.959 DD(mg/L)0.29±0.07 0.35±0.05a 0.46±0.09a 32.561＜0.05 FIB(g/L)2.64±0.55 4.05±0.63a 5.01±0.72ab 9.652＜0.05

表3 不同神經(jīng)損傷程度ACI患者的TEG和凝血功能指標(biāo)比較(±s)

表3 不同神經(jīng)損傷程度ACI患者的TEG和凝血功能指標(biāo)比較(±s)

注：與輕度組比較，aP＜0.05；與中度組比較，bP＜0.05。

組別輕度中度重度F值P值例數(shù)28 29 19 R(min)5.69±0.63 4.99±0.59a 4.11±.0.33ab 15.779＜0.05 K(min)2.82±0.95 2.55±0.72a 2.10±0.61ab 12.591＜0.05 α角(deg)58.61±5.33 60.39±6.52a 63.42±7.76ab 16.359＜0.05 MA(mm)53.32±5.35 56.65±7.25a 59.74±8.69ab 12.549＜0.05 Cl-0.28±0.08 0.36±0.11a 1.35±0.44ab 138.719＜0.05血小板聚集率(%)63.64±10.45 66.02±12.92a 69.53±13.56ab 13.264＜0.05 PT(s)11.26±1.41 11.52±1.49 11.71±1.42 0.165 0.956 APTT(s)27.79±3.42 27.82±3.63 27.93±3.52 0.192 0.825 DD(mg/L)0.21±0.06 0.37±0.11a 0.47±0.16ab 33.342＜0.05 FIB(g/L)2.52±0.59 4.15±0.61a 5.15±0.77ab 10.495＜0.05

2.4 TEG與凝血指標(biāo)的相關(guān)性 觀察組患者中，R、K與血小板聚集率、DD、FIB呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，α角、MA、Cl與血小板聚集率、DD、FIB呈正相關(guān)(P＜0.05)，R、K、α角、MA、Cl與PT、APTT均無(wú)相關(guān)性(P＜0.05)，見表4。

表4 R、K、α角、MA、Cl與血小板聚集率、PT、APTT、DD、FIB相關(guān)性(r值)

3 討論

ACI是指腦部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致局部腦組織缺血缺氧損傷或壞死，并引起一系列局灶性神經(jīng)缺損癥狀，多數(shù)遺留言語(yǔ)不清、偏癱等后遺癥，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。凝血、纖溶功能異常與ACI發(fā)病密切相關(guān)，ACI患者血液處于高凝狀態(tài)，血液凝滯度增加，導(dǎo)致血流速度減慢、血栓形成，進(jìn)而引起腦動(dòng)脈管腔狹窄或阻塞，最終出現(xiàn)腦局部組織缺血缺氧而誘發(fā)的神經(jīng)缺損癥狀。檢測(cè)ACI患者凝血功能有助于評(píng)價(jià)患者病灶及其周圍組織微血栓、出血等微循環(huán)障礙，預(yù)防病情進(jìn)一步進(jìn)展和腦組織繼發(fā)性損害，進(jìn)而改善患者預(yù)后。傳統(tǒng)凝血指標(biāo)對(duì)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估特異性、靈敏度尚不理想，TEG基于全血檢測(cè)凝血過(guò)程，相比傳統(tǒng)凝血指標(biāo)，可連續(xù)、全方位檢測(cè)凝血情況[6-7]。

R值在血液高凝狀態(tài)下縮短，K值為血凝塊形成時(shí)間，反映凝血?jiǎng)恿Γ两谴硌ㄐ纬伤俣?，反映FIB和血小板的功能。MA值反映FIB及血小板質(zhì)量和數(shù)量，CI值反映整個(gè)凝血過(guò)程。本研究觀察組患者R、K低于對(duì)照組，α角、MA、Cl高于對(duì)照組，說(shuō)明ACI患者FIB和血小板處于過(guò)度激活狀態(tài)，血液黏滯度偏高。進(jìn)一步觀察不同梗死面積、神經(jīng)缺損程度組患者TEG指標(biāo)差異，發(fā)現(xiàn)R、K隨著梗死面積的增大和神經(jīng)缺損程度的增加而降低，α角、MA、Cl則升高，提示TEG指標(biāo)不僅與AVI發(fā)病有關(guān)，而且在ACI進(jìn)展過(guò)程中也發(fā)揮重要作用，TEG指標(biāo)可作為ACI患者病情進(jìn)展、嚴(yán)重程度的評(píng)估指標(biāo)，可為臨床治療和預(yù)后評(píng)估提供可靠信息。

凝血功能指標(biāo)是臨床常用的評(píng)價(jià)血液黏滯狀態(tài)指標(biāo)，本研究觀察DD、FIB、血小板聚集率在ACI患者明顯增高，且隨著ACI患者梗死面積和神經(jīng)缺損程度的加重而增高，與ACI患者血液高黏滯狀態(tài)病理改變相吻合。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)R、K與血小板聚集率、DD、FIB呈負(fù)相關(guān)，α角、MA、Cl與血小板聚集率、DD、FIB呈負(fù)相關(guān)呈正相關(guān)，提示TEG指標(biāo)與ACI患者凝血功能指標(biāo)存在相關(guān)性，驗(yàn)證TEG指標(biāo)可作為ACI病情評(píng)估、血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要指標(biāo)。DD為血漿纖維蛋白原交聯(lián)產(chǎn)物，是機(jī)體內(nèi)纖維蛋白溶解的特異性標(biāo)記物，可有效反映纖維蛋白溶解程度[8-9]，與ACI患者腦梗死類型、梗死面積、神經(jīng)功能均有密切關(guān)系[10-11]。正常人生理狀態(tài)下機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)保持動(dòng)態(tài)平衡，ACI發(fā)生時(shí)腦組織細(xì)胞受損嚴(yán)重，凝血因子大量釋放，迅速激活體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致出凝血機(jī)制障礙和纖溶系統(tǒng)紊亂，纖溶酶和D-二聚體水平迅速升高，高水平D-二聚體促使動(dòng)脈血栓和繼發(fā)性纖溶發(fā)生，加速ACI進(jìn)程[12-13]。FIB是急性相反映蛋白，隨著血液黏滯的增高而增高，在低凝血期和繼發(fā)纖溶期降低。血小板聚集是血小板的基礎(chǔ)功能，是血管內(nèi)皮損傷、血小板激活的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。當(dāng)血小板黏附或激活后，活化血小板膜糖蛋白表達(dá)FIB受體，導(dǎo)致血小板聚集最終形成血栓。血小板聚集率可敏感反映血小板活化程度和血液黏滯狀態(tài)[14-15]。

綜上所述，ACI患者存在明顯凝血功能異常，TEG參數(shù)均與血小板聚集率、DD、FIB存在明顯相關(guān)性，可用作評(píng)價(jià)ACI發(fā)生、病情嚴(yán)重程度的輔助指標(biāo)。