鄭 雯

(遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 遼寧 遼陽(yáng), 111000)

心力衰竭簡(jiǎn)稱“心衰”，是心血管疾病發(fā)展的終末階段，心臟收縮功能和/或舒張功能發(fā)生障礙，無(wú)法將靜脈回心血量充分排出心臟，造成靜脈系統(tǒng)血液淤積和動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足，進(jìn)而引起肺循環(huán)及腔靜脈淤血等心臟循環(huán)障礙疾病。大多數(shù)早期心衰患者經(jīng)過(guò)常規(guī)抗心力衰竭藥物治療能迅速緩解癥狀，但仍有部分患者治療后心衰癥狀和體征長(zhǎng)期持續(xù)，無(wú)明顯改善甚至呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)，即常見(jiàn)的頑固性心力衰竭，也稱難治性心力衰竭?？剐乃ニ幬锆煼ㄊ悄壳爸委燁B固性心力衰竭的主要手段，但此類患者病因誘因復(fù)雜，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，且常并發(fā)心律失常、肺部感染等并發(fā)癥，多合并基礎(chǔ)疾病，臨床治療相對(duì)困難，預(yù)后狀況也不理想[1-2]。左西孟旦是新一代鈣增敏劑類強(qiáng)心藥物，具有增強(qiáng)心肌收縮力和擴(kuò)張血管的作用，適用于各種急性心力衰竭，且安全性好。本研究采用左西孟旦聯(lián)合常規(guī)抗心衰藥物治療頑固性心力衰竭，探討對(duì)患者心功能、心肌損傷標(biāo)志物和炎癥反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院心血管內(nèi)科收治的84例頑固性心力衰竭住院患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合病史、癥狀體征和X線、超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》中頑固性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn); 美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%; 年齡40～80歲；配合研究，并對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心包炎、原發(fā)性心臟瓣膜疾病、急性腦血管意外者、嚴(yán)重低血壓、心源性休克、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、血液或免疫系統(tǒng)疾病、精神神經(jīng)性疾病者；對(duì)本研究藥物禁忌者；哺乳妊娠期女性。將84例頑固性心力衰竭患者隨機(jī)分為對(duì)照組(n=42)和研究組(n=42), 對(duì)照組男27例，女15例; 年齡42～78歲，平均年齡(64.70±5.73)歲; 心功能NYHA分級(jí)為 Ⅲ級(jí)22例, Ⅳ級(jí)20例；心臟基礎(chǔ)疾病為冠心病22例，擴(kuò)張型心肌病15例，高血壓心臟病5例。研究組男25例，女17例；年齡41～80歲，平均年齡(64.58±5.90)歲；心功能NYHA分級(jí)為Ⅲ級(jí)21例, Ⅳ級(jí)21例；心臟基礎(chǔ)疾病為冠心病24例，擴(kuò)張型心肌病14例，高血壓心臟病4例。2組頑固性心力衰竭患者的上述基線資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組給予利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、洋地黃類、血管擴(kuò)張藥等常規(guī)抗心衰藥物，并根據(jù)個(gè)體病情酌情調(diào)整劑量，糾正電解質(zhì)紊亂。研究組在對(duì)照組常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上應(yīng)用左西孟旦注射液(齊魯制藥有限公司; 國(guó)藥準(zhǔn)字H20100043)治療，初始泵入速度為0.1 μg/(kg·min), 維持0.5 h, 給藥期間持續(xù)性心電監(jiān)測(cè)，觀察患者耐受情況，明確無(wú)血壓降低或心率失常等異常發(fā)生后，泵入速度調(diào)整至0.2 μg/(kg·min), 持續(xù)泵入24 h, 給藥期間根據(jù)患者個(gè)體病情監(jiān)測(cè)情況調(diào)整劑量。2組均持續(xù)觀察治療7 d, 住院期間病情監(jiān)測(cè)、飲食指導(dǎo)、作息指導(dǎo)等護(hù)理均相同。

1.3 觀察指標(biāo)

心臟超聲檢查: 分別于治療前后采用日本東芝660A彩色多普勒超聲診斷儀行心臟超聲檢查，記錄LVEF、每搏輸出量(SV)、心臟指數(shù)(CI)等心功能指標(biāo)。生化指標(biāo)檢測(cè): 于治療前后檢測(cè)血清氨基末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)、心肌肌鈣蛋白T(cTnT)和超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。NT-proBNP采用免疫熒光法檢測(cè), cTnT采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè), hs-CRP采用免疫散射比濁法檢測(cè)，均由同組檢驗(yàn)科人員嚴(yán)格按照說(shuō)明書完成檢測(cè)。評(píng)估近期療效: ① 顯效: 呼吸困難、氣急等臨床癥狀基本緩解，心功能NYHA分級(jí)下降≥2級(jí); ② 有效: 臨床癥狀有明顯改善，心功能NYHA分級(jí)下降1級(jí); ③ 無(wú)效: 臨床癥狀改善不明顯或無(wú)變化甚至加重，心功能NYHA分級(jí)無(wú)變化甚至加重。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組心臟超聲檢查指標(biāo)比較

與治療前比較, 2組治療后LVEF、SV和CI均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 且研究組治療后上述指標(biāo)水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組心臟超聲LVEF、SV和CI指標(biāo)比較

2.2 2組患者血清NT-proBNP、cTnT和hs-CRP水平比較

2組治療后血清NT-proBNP、cTnT和hs-CRP水平均較治療前顯著下降(P<0.05), 且研究組治療后上述檢測(cè)指標(biāo)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組血清NT-proBNP、cTnT和hs-CRP水平比較

2.3 2組近期療效比較

對(duì)照組顯效13例，有效19例，無(wú)效10例，總有效率為76.19%; 研究組顯效18例，有效21例，無(wú)效3例，總有效率為92.86%。2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

頑固性心力衰竭是嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的終末階段，多見(jiàn)于無(wú)法進(jìn)行手術(shù)的冠心病患者、大面積心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病、嚴(yán)重或惡性高血壓性心臟病患者，其發(fā)病機(jī)制包括進(jìn)行性活力工作心肌喪失、心室運(yùn)動(dòng)紊亂。此外感染(如肺部感染、亞急性感染性心內(nèi)膜炎)、貧血、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、風(fēng)濕活動(dòng)和鈉攝入不合理等因素也是加劇心衰程度的重要危險(xiǎn)因素[3-4]。該病病因、病機(jī)和誘因復(fù)雜，導(dǎo)致頑固性心力衰竭的治療相對(duì)困難，復(fù)發(fā)率和病死率均較高。隨著心血管疾病相關(guān)指南的更新和臨床指導(dǎo)應(yīng)用，頑固性心力衰竭的治療取得一定進(jìn)步，合理調(diào)整治療方案和悉心治療后，部分患者可順利康復(fù)出院，由難治變?yōu)榭芍?，心功能逐漸改善，但對(duì)于病情較重尤其高齡患者的療效較差，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療負(fù)擔(dān)增加，甚至發(fā)生院內(nèi)死亡[5-6]。

左西孟旦是一種全新機(jī)制的正性肌力藥，主要通過(guò)增加心肌收縮蛋白對(duì)鈣離子(Ca2+)的敏感性和開(kāi)放細(xì)胞膜上三磷酸腺苷(ATP)酶敏感的鉀(K+)通道，從而在增加心肌收縮力的同時(shí)擴(kuò)張外周血管和冠狀動(dòng)脈，改善心肌血液循環(huán)和缺血性損傷，減輕心臟負(fù)荷。此外，左西孟旦還有抗炎、抗氧化、抗凋亡、抗心肌頓抑等藥理學(xué)作用，可有效增強(qiáng)心肌收縮力，但不明顯增加心肌耗氧量，對(duì)心肌舒張功能和心率也未見(jiàn)明顯影響，能有效緩解患者癥狀、體征和改善預(yù)后，降低病死率[7-8]。NT-proBNP是臨床診斷早期心功能損害和評(píng)估心衰程度的常用指標(biāo), cTnT是反映心肌損傷的常用指標(biāo)，與傳統(tǒng)心肌損傷標(biāo)志物肌酸激酶-同工酶(CK-MB)比較, cTnT對(duì)心肌損傷診斷的特異性和敏感性均較高，已成為急性心肌梗死等疾病的重要診斷依據(jù)[9-10]。hs-CRP是一種全身性炎癥反應(yīng)急性期的非特異性標(biāo)志物，檢測(cè)血清hs-CRP水平有助于評(píng)估心衰患者的炎癥激活程度。

本研究運(yùn)用左西孟旦聯(lián)合常規(guī)抗心力衰竭藥物治療頑固性心力衰竭，心臟超聲檢查結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，研究組治療后LVEF、SV和CI均顯著升高，血清NT-proBNP、cTnT和hs-CRP水平顯著下降，總有效率也顯著較高，與既往報(bào)道[11-12]結(jié)論相一致，說(shuō)明左西孟旦對(duì)頑固性心力衰竭患者具有顯著的治療作用。左西孟旦并不直接增加心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，而是與心肌細(xì)肌絲上肌鈣蛋白C(Tnc)的氨基酸氨基末端結(jié)合，呈Ca2+濃度依賴性，即當(dāng)心肌細(xì)胞內(nèi)的Ca2+濃度高時(shí)(心肌細(xì)胞收縮時(shí))，其與Tnc的親和力高，為當(dāng)心肌細(xì)胞內(nèi)的Ca2+濃度低時(shí)(心肌細(xì)胞舒張時(shí))，與Tnc的親和力低。因此，在改善心肌收縮功能的同時(shí)可避免損害舒張功能[13-14]。研究[15]發(fā)現(xiàn)，左西孟旦能有效減輕頑固性心力衰竭患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)，可使血清丙二醛(MDA)、過(guò)氧化脂質(zhì)(LPO)水平顯著下降，減輕微血管損傷。

本研究表明，左西孟旦聯(lián)合常規(guī)抗心力衰竭藥物對(duì)改善頑固性心力衰竭、減輕心肌損傷和炎癥反應(yīng)的效果顯著。但本研究也存在研究分組樣本量偏少、未能觀察血流動(dòng)力學(xué)和心律變異性變化、缺乏有效預(yù)后隨訪等不足之處。