朱璀釔 蔣興 唐艷

【摘 要】目的了解臨床藥師介入扁桃體切除手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的干預(yù)作用。方法臨床藥師對(duì)干預(yù)前2019年1～3月60例和2019年5-12月60例的抗菌藥物預(yù)防使用進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)。結(jié)果臨床藥師介入扁桃體切除手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物后，扁桃體切除手術(shù)的病例在用藥時(shí)機(jī)、藥物品種選擇、預(yù)防用藥療程較前更加合理。結(jié)論臨床藥師介入，可使圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用更加合理。

【關(guān)鍵詞】圍手術(shù)期 扁桃體手術(shù) 抗菌藥物 干預(yù)效果

【中圖分類號(hào)】R978.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）08-24--01

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

所有資料來(lái)自于臨床藥師搜集我院耳鼻喉科扁桃體切除手術(shù)2019年1～3月60例和2019年5-12月60例，入選的手術(shù)病例要求術(shù)前術(shù)后無(wú)感染。

1.2 合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、2013ASHP/IDSA/SIS/SHEA外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指南、藥品使用說(shuō)明書為依據(jù)，對(duì)收集的病案是否給予抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用、抗菌藥物的選擇、用法用量、給藥時(shí)機(jī)、用藥時(shí)間等進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)。

1.3 臨床藥師干預(yù)

臨床藥師主動(dòng)到耳鼻喉科，開展“抗菌藥物圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用的基本原則”培訓(xùn)，讓醫(yī)師知曉：①抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無(wú)菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防性措施;②單藥預(yù)防有效，絕不聯(lián)合使用;③針抗菌藥物預(yù)防療程原則上不可超過(guò)24h，過(guò)度延長(zhǎng)用藥并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥超過(guò)48h，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。此外，針對(duì)扁桃體切除手術(shù)的預(yù)防用藥及療程開展循證醫(yī)學(xué)證據(jù)培訓(xùn)與交流，讓醫(yī)師明白最新進(jìn)展，減少不必要的抗菌藥物預(yù)防使用。

每月點(diǎn)評(píng)耳鼻喉科扁桃體切除手術(shù)圍手術(shù)預(yù)防用藥是否合理，對(duì)抗菌藥物預(yù)防使用不合理的病歷與科主任及主管醫(yī)師溝通交流。確認(rèn)屬不合理病歷后，每月在醫(yī)院藥訊上通報(bào)。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

對(duì)臨床藥師干預(yù)前后的扁桃體切除術(shù)手術(shù)病例一般資料比較采用t檢驗(yàn)，其在性別、平均年齡、平均住院天數(shù)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>0.05），具有可比性（表1）。

2.2 臨床藥師干預(yù)前后抗菌藥物使用不合理情況

將2019年1～3月60例和2019年5-12月60例預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的病例進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)，介入前抗菌藥物不合理應(yīng)用主要表現(xiàn)在品種選擇、給藥時(shí)機(jī)、給藥療程3方面，經(jīng)過(guò)臨床藥師干預(yù)，品種選擇不合理率由13.3%下降到0，給藥時(shí)機(jī)由3.33%下降到0，給藥療程由83.33%下降到1.66%，給藥療程下降比較顯著（p<0.05）見表2。

3 討論

一項(xiàng)納入95名兒童的前瞻性研究[1]，對(duì)比預(yù)防使用抗生素組和未預(yù)防組扁桃體切除術(shù)后恢復(fù)情況。54人術(shù)后接受預(yù)防性口服5天阿莫西林，另外41人則沒有。研究顯示，抗生素組并不能降低術(shù)后病人的痛苦程度（P<0.01）、惡心和嘔吐（發(fā)生率抗生素組31.5%、對(duì)照組39%，無(wú)顯著差異）、耳痛（第6天，P<0.01;第7天，P<0.05）、口臭（兩組間無(wú)區(qū)別）、咽部出血（抗生素組16.67%，對(duì)照組12.20%）、止痛要求（P<0.05）、恢復(fù)正常飲食（每組大約五分之一的病人在回家的第一天就恢復(fù)了正常飲食，恢復(fù)正常飲食的病人比例兩組間無(wú)明顯差異）和全科醫(yī)生咨詢次數(shù)。另一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究[2]，共納入95名成人患者，對(duì)比預(yù)防使用抗生素組（阿莫西林250mgpotid7天）和安慰劑組扁桃體切除術(shù)后出血、疼痛、咨詢?nèi)漆t(yī)生、額外增加止痛藥和抗生素的情況。結(jié)果顯示抗生素組并沒有明顯減少二次出血率（抗生素組23.9%，對(duì)照組24.5%）、疼痛（抗生素組32.59，對(duì)照組31.89）和咨詢?nèi)漆t(yī)生次數(shù)（抗生素組更頻繁）。另兩項(xiàng)RCT的meta分析也得出同樣的結(jié)論。疼痛和出血是扁桃體切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，但上述研究都提示預(yù)防性使用抗生素并不能改善術(shù)后疼痛、出血等情況，因此美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)兒童扁桃體切除術(shù)指南和2013ASHP/IDSA/SIS/SHEA外科手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用指南均不推薦扁桃體切除手術(shù)圍手術(shù)期常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物。2015抗菌藥物指導(dǎo)原則[3]未對(duì)頭頸部手術(shù)做明確的劃分，只是推薦經(jīng)口咽部的頭頸部手術(shù)按Ⅱ類切口處理，預(yù)防用藥建議選擇頭孢唑啉/頭孢呋辛±甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素，療程<24h。

根據(jù)國(guó)內(nèi)外指南以及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，參考指導(dǎo)原則（2015版）我院臨床藥師對(duì)扁桃體切除手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用做如下建議：可嘗試不預(yù)防使用抗菌藥物，如要使用，時(shí)機(jī)為術(shù)前30min-1h，療程不超過(guò)24h（從術(shù)前第一劑起算）;品種選擇：可選用頭孢呋辛/頭孢唑啉±甲硝唑;如對(duì)β-內(nèi)酰胺類過(guò)敏，可選用克林霉素±慶大霉素。

臨床藥師通過(guò)點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，開展抗菌藥物圍手術(shù)期預(yù)防使用基本原則培訓(xùn)，根據(jù)新的指南、循證數(shù)據(jù)結(jié)合本院的實(shí)際情況跟臨床醫(yī)師溝通，給出建議，達(dá)成共識(shí)，每月點(diǎn)評(píng)和通報(bào)不合理病例，最終促進(jìn)了抗菌藥物的合理使用。在這個(gè)過(guò)程中，臨床藥師必須真正到臨床科室開展臨床藥學(xué)工作，有效協(xié)助醫(yī)生解決實(shí)際臨床問(wèn)題，獲得醫(yī)生的信賴和認(rèn)可，才能逐漸成為醫(yī)藥護(hù)團(tuán)隊(duì)中的成員，體現(xiàn)臨床藥師的專業(yè)價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

何一琴，劉輝，徐方銘，etal.臨床藥師干預(yù)剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物的作用分析[J].中國(guó)處方藥，2019（11）：3-5.

李峰，李航.臨床藥師干預(yù)呼吸內(nèi)科抗菌藥物應(yīng)用的分析及研究[J].臨床合理用藥雜志，2019（20）：1-2.

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[M].人民衛(wèi)生出版社，2015.