□ 鄭芝芬 ZHENG Zhi-fen 陳娟紅 CHEN Juan-hong 劉華龍 LIU Hua-long 羅怡 LUO Yi

臨床工作中，心電監(jiān)護儀已成為監(jiān)測患者生命體征不可或缺的醫(yī)療設(shè)備，一旦患者生命體征參數(shù)超出報警設(shè)置范圍能及時報警，提示醫(yī)護人員及時檢查和干預(yù)。但報警頻率過高、錯誤報警干擾等問題在臨床工作中較為普遍，嚴重影響醫(yī)護人員工作效率，甚至產(chǎn)生報警疲勞[1]，對報警敏感性降低[2-3]，設(shè)置適當(dāng)?shù)男碾姳O(jiān)護報警參數(shù)范圍對患者安全意義重大。本研究在查閱相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，進行兩輪專家咨詢后，制定了心電監(jiān)護報警參數(shù)設(shè)置規(guī)范，并就規(guī)范起草及實施前后各科室心電監(jiān)護儀報警參數(shù)設(shè)置及正確率進行評價。

對象與方法

1.對象。遴選急診、ICU、心內(nèi)科、心胸外科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科的臨床醫(yī)生和護士作為專家組成員。納入標準：(1)在相關(guān)領(lǐng)域工作10年以上；(2)本科及以上學(xué)歷；(3)副高及以上技術(shù)職稱；(4)能夠完成2輪咨詢。最終納入專家15名，其中年齡40～49歲10名，50～60歲5名；碩士9名，博士6名；正高職稱8名，副高職稱7名。

2.方法。專家咨詢。在CNKI、CBM、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、PubMed數(shù)據(jù)庫中以“心電監(jiān)護”“報警”為主題詞查找2013—2018年度的文獻[4-5]，確定心率、血壓、血氧飽和度三個維度，共10個條目作為問卷咨詢項目。

運用德爾菲法，設(shè)計專家基本情況調(diào)查表及專家對咨詢內(nèi)容的熟悉程度、判斷依據(jù)調(diào)查表，采取當(dāng)面咨詢或電子郵件的方式收發(fā)咨詢問卷。第1輪咨詢后，對專家評分及意見進行匯總形成第2輪咨詢問卷。兩輪咨詢結(jié)束后，保留重要性得分4分以上、變異系數(shù)＜0.30的條目[6]。

3.統(tǒng)計學(xué)方法。使用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，由雙人錄入數(shù)據(jù)。專家積極系數(shù)通過咨詢問卷的有效回收率和提出建議的專家占比表示；權(quán)威程度系數(shù)(Cr)通過判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)與熟悉程度系數(shù)(Cs)來計算；協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)表示。計數(shù)資料以率和百分比表示，比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

3.1 專家積極系數(shù)。兩輪咨詢問卷有效回收率分別為93.3%和86.7%。兩輪咨詢過程中提出意見的專家人數(shù)分別是9名(60.0%)和4名(26.7%)。說明專家對本研究的關(guān)注度較高，反饋較為積極。

3.2 專家權(quán)威系數(shù)。本研究專家的判斷依據(jù)系數(shù)為0.794，熟悉程度系數(shù)為0.839，權(quán)威系數(shù)為0.805。一般認為專家權(quán)威系數(shù)須大于0.7，本研究專家權(quán)威程度較高，咨詢結(jié)果可靠性較高。

3.3 專家協(xié)調(diào)程度。本研究兩輪專家咨詢變異系數(shù)分別為0.11～0.43、0.06～0.28，變異系數(shù)逐步下降，表明通過兩輪咨詢后，專家意見趨于一致。

結(jié)果

1.指標篩選結(jié)果。根據(jù)文獻篩選和專家意見對指標進行修改、增加和刪減。通過兩輪德爾菲法形成心電監(jiān)護報警參數(shù)設(shè)置規(guī)范：

1.1 對心率、血壓在異常范圍的患者，報警參數(shù)設(shè)置：在遵循醫(yī)囑的前提下，心率和/或血壓(收縮壓或舒張壓)高于正常上限標準的患者，心率和/或血壓(收縮壓或舒張壓)的報警上限設(shè)置為+5%～+10%，報警下限為-20%～-30%；心率和/或血壓(收縮壓或舒張壓)低于正常下限標準的患者，心率和/或血壓(收縮壓或舒張壓)的報警上限設(shè)置為+20%～+30%，報警下限為-5%～-10%。

1.2 對心率、血壓(收縮壓或舒張壓)在正常范圍的患者，心率和血壓(收縮壓或舒張壓)的報警按正常值的上下閾值來設(shè)置報警限值。

1.3 對特殊患者(如主動脈夾層、高血壓急癥、病竇綜合征、腦梗死等)由于病情和治療的需要，對心率、血壓的控制范圍有特殊的要求，因此報警參數(shù)應(yīng)嚴格按照主管醫(yī)生的建議設(shè)置。

1.4 血氧飽和度報警設(shè)定在95%～100%，不低于90%。

1.5 報警參數(shù)設(shè)置應(yīng)根據(jù)患者病情及時調(diào)整，一般患者至少每班檢查一次；生命體征異常和不穩(wěn)定的患者，需要隨時調(diào)整。

2.心電監(jiān)護報警參數(shù)設(shè)置規(guī)范實施前后心電報警參數(shù)設(shè)置正確率比較。心電監(jiān)護報警參數(shù)設(shè)置規(guī)范實施后，于2019年6月由醫(yī)院護理部質(zhì)控小組成員對全院各科室使用中的325臺心電監(jiān)護儀報警參數(shù)設(shè)置進行橫斷面調(diào)查，檢查患者心電監(jiān)護報警參數(shù)按照新規(guī)范設(shè)置與報警情況，收集每臺心電監(jiān)護儀報警參數(shù)設(shè)置的正確率，與報警參數(shù)設(shè)置規(guī)范實施前的2018年6月全院各科室使用的320臺心電監(jiān)護儀報警參數(shù)設(shè)置與報警情況的橫斷面調(diào)查結(jié)果進行比較。心電監(jiān)護報警參數(shù)設(shè)置規(guī)范實施前后，報警參數(shù)設(shè)置正確率比較見表1。過度報警發(fā)生率比較見表2。

討論

1.規(guī)范化心電監(jiān)護報警參數(shù)設(shè)置的重要性。心電監(jiān)護儀作為臨床應(yīng)用最為普遍的醫(yī)療設(shè)備，在協(xié)助醫(yī)護人員監(jiān)護患者生命體征時發(fā)揮著重要作用，結(jié)合患者具體病情設(shè)置合適的報警參數(shù)一直是臨床工作者探索的課題。報警參數(shù)設(shè)置不當(dāng)易造成儀器過度報警、錯誤報警，頻繁的錯誤報警會打斷護士臨床操作，降低工作效率，造成人力資源的浪費[7]。此外，機械報警還會產(chǎn)生噪音污染。有研究表明[8]，不可控的噪聲會引發(fā)人體壓力反應(yīng)，激活交感神經(jīng)釋放腎上腺素、去甲腎上腺素，導(dǎo)致血管收縮，血壓增高、心率加快，并且會抑制胰島素的分泌，促使血糖升高。尤其是ICU患者本身病情復(fù)雜危重，長時間的儀器錯誤報警嚴重干擾其正常生物鐘、影響睡眠質(zhì)量，增加其譫妄、焦慮風(fēng)險。由于目前仍未有權(quán)威相關(guān)指南發(fā)布具體的報警參數(shù)范圍設(shè)置可供參考，因此不同學(xué)者也在積極探索合適的報警參數(shù)范圍。有鑒于此，本研究旨在通過專家咨詢后得到統(tǒng)一的報警參數(shù)設(shè)置規(guī)范在全院推廣，在保障患者住院安全的同時，減輕護理人員的報警疲勞。

表1 心電監(jiān)護報警參數(shù)設(shè)置正確率[n(%)]

表2 過度報警發(fā)生率[n(%)]

2.心電監(jiān)護報警參數(shù)設(shè)置規(guī)范的科學(xué)性。本研究采用德爾菲法對心電監(jiān)護報警參數(shù)設(shè)置的條目初稿進行專家咨詢，專家?guī)斐蓡T有高年資臨床醫(yī)生、護理人員，可充分保證心電監(jiān)護報警參數(shù)設(shè)置規(guī)范對患者的安全性。德爾菲法作為一種定性預(yù)測的情報分析方法，通過匿名方式獲得反饋信息，最終集中專家的知識、經(jīng)驗和智慧，對實現(xiàn)科學(xué)化決策具有重要價值[9]。專家積極系數(shù)一般通過問卷回收率體現(xiàn)，常規(guī)要求問卷回收率達到70%以上，本研究中問卷回收率分別為93.3%和86.7%，顯示專家積極性較高，對本研究較為關(guān)注。專家權(quán)威系數(shù)Cr達到0.805，通常認為Cr大于0.8表明專家對該內(nèi)容把握度較高[10]。專家協(xié)調(diào)程度一般通過變異系數(shù)來體現(xiàn)，變異系數(shù)越低，證明專家們的意見越來越趨于一致。

3.規(guī)范化心電監(jiān)護報警參數(shù)設(shè)置可提高報警參數(shù)設(shè)置正確率。心電監(jiān)護報警參數(shù)設(shè)置規(guī)范實施前，各科室參照標準不統(tǒng)一，醫(yī)護人員通常按照生命體征正常值上下閾值或?qū)崟r生命體征的±20%～30%來設(shè)置報警限值，未充分考慮患者之間的個體差異，報警范圍設(shè)置不合理，造成錯誤報警過多，報警的噪聲影響患者休息，患者經(jīng)常要求護士關(guān)閉報警聲音或降低報警的音量，這在一定程度上干擾了報警參數(shù)設(shè)置的合理性。新的心電監(jiān)護報警參數(shù)設(shè)置規(guī)范，操作性強、科學(xué)合理，護士能依據(jù)患者實時生命體征的變化及時調(diào)整報警參數(shù)設(shè)置范圍。本研究結(jié)果顯示，報警參數(shù)設(shè)置正確率由88.14%提高至95.39%，心率過度報警發(fā)生率從8.13%降至1.88%，無創(chuàng)血壓過度報警發(fā)生率從7.90%降至0.78%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。心電監(jiān)護報警參數(shù)設(shè)置規(guī)范的實施，對護士尤其是低年資護士具有積極的指導(dǎo)意義，可幫助其迅速掌握患者生命體征的關(guān)注要點，既減少了錯誤報警發(fā)生，又能及時發(fā)現(xiàn)異常情況并及時進行處理。