□ 李育梅 LI Yu-mei 鄭文嫻 ZHENG Wen-xian 徐苗桑 XU Miao-sang 陳愛華 CHEN Ai-hua 張春梅 ZHANG Chun-mei

隨著我國人口老齡化的加劇，老年群體人數(shù)不斷增加，老年人(≥60歲)皮膚傷口問題愈發(fā)突出，如靜脈性潰瘍、動脈性潰瘍、創(chuàng)傷性潰瘍、糖尿病性潰瘍、壓力性潰瘍等，導致慢性傷口患者亦在增加[1-2]。由于老年患者學習能力下降，缺乏相關(guān)醫(yī)學知識，往往就診前已出現(xiàn)合并癥，使得治療難度增加，療效慢，治愈難，已成為臨床工作較為嚴重的問題。因此，做好慢性傷口的預(yù)防和護理管理工作十分重要。有學者研究發(fā)現(xiàn)，建立醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合模式對慢性傷口患者進行護理干預(yù)有較好的預(yù)后效果，提示了慢性傷口護理的新方向[3]。本研究采用基于互聯(lián)網(wǎng)+網(wǎng)約護士一體化服務(wù)模式對慢性傷口患者進行護理，取得較為滿意效果。

資料與方法

1.一般資料。選取2019年2月—8月于我院就診的慢性傷口患者52例為研究對象，采用隨機數(shù)表法將52例患者分為觀察組與對照組，各26例。納入標準：(1)年齡60～91歲；(2)符合中華醫(yī)學會關(guān)于慢性傷口的組織學標準[4]；(3)創(chuàng)面存在時間兩個月及以上；(4)知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)神經(jīng)血管外露創(chuàng)面；(2)惡性腫瘤傷口；(3)干性創(chuàng)面；(4)患有精神疾病或不配合護理；(5)患有其他嚴重合并癥。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核并獲得批準。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 患者一般情況

2.護理方法

2.1 對照組患者采用定期來醫(yī)院門診換藥的護理方式，并在首次門診后，由專業(yè)護理人員向患者及家屬進行相關(guān)醫(yī)學知識及注意事項的宣教與指導，患者每次來醫(yī)院掛號后，排隊進行換藥，所有操作均在醫(yī)院內(nèi)執(zhí)行。

2.2 觀察組實施互聯(lián)網(wǎng)+網(wǎng)約護士一體化服務(wù)模式進行護理。在患者首次就診后，根據(jù)患者具體情況，介紹互聯(lián)網(wǎng)+網(wǎng)約護理服務(wù)模式，在患者充分知情同意的前提下，自愿選擇網(wǎng)約護士上門服務(wù)模式，并指導其使用醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)護理平臺進行預(yù)約和咨詢，網(wǎng)約護士定期上門服務(wù)?；ヂ?lián)網(wǎng)護理平臺由醫(yī)院聯(lián)合某軟件開發(fā)公司人員共同研發(fā)，分為醫(yī)護和患者兩個進入端口。

2.2.1 患者端：患者通過手機號進行注冊，手機、電腦可同步登錄。平臺為患者提供檔案資源、健康問診、服務(wù)申請和知識互動4個板塊。(1)檔案資源：方便患者查看自己的病歷，根據(jù)板塊生成的網(wǎng)絡(luò)日記模板填寫當天病情的各項情況，如有無疼痛感計0～10分，系統(tǒng)會根據(jù)患者當日各項累加的總分對患者當日的健康狀況進行評估。同時，每周會根據(jù)一周數(shù)據(jù)對慢性傷口的恢復情況做曲線模擬，方便患者了解自身狀況。(2)健康問診：對患者進行傷口護理注意事項和細節(jié)的提醒，患者亦可依據(jù)檔案資源板塊中健康狀況的評估情況向醫(yī)師進行線上咨詢。(3)服務(wù)申請：患者可根據(jù)自身情況在此板塊預(yù)約網(wǎng)約護士上門服務(wù)，由護士進行換藥。上門服務(wù)的護士小組由兩名資深?？谱o士組成，護理經(jīng)驗豐富。(4)知識互動：該板塊為慢性傷口護理的知識庫，方便患者進行自主學習。

2.2.2 醫(yī)護端：護理小組可從醫(yī)護端登錄，查看患者的病歷及患者上傳的相關(guān)病情資料，以及患者向平臺提出的上門服務(wù)請求。醫(yī)療聯(lián)合模式：醫(yī)院聯(lián)合相關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、養(yǎng)老院、護理院，整合相關(guān)地區(qū)資源，實現(xiàn)平臺內(nèi)各單位統(tǒng)一的慢性傷口防治護理標準。對診療經(jīng)驗不足的護理人員給予指導，對診療條件不足的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、養(yǎng)老院、護理院，加強對病情甄別能力，讓其引導患者來本院就診，形成患者分級診治的良好局面。加強上下級醫(yī)療機構(gòu)間的聯(lián)系與互動，延伸患者出院后的服務(wù)。

3.觀察指標

3.1 患者傷口愈合情況。傷口愈合指標包括：愈合時間、創(chuàng)面溫度、細菌陽性率。(1)愈合時間：記錄患者入院治療至創(chuàng)面愈合的時間，治愈標準既創(chuàng)面閉合且雙氧水反應(yīng)陰性；(2)創(chuàng)面溫度：于護理前及護理后2周使用紅外線測溫儀測量創(chuàng)面中心溫度；(3)細菌陽性率：于護理前及護理后2周，用無菌棉簽從傷口處采集樣本進行實驗室細菌培養(yǎng)鑒定。

3.2 患者壓瘡愈合評分情況。根據(jù)壓瘡愈合評估表[5](Pressure ulcer scale for healing，PUSH)評分：(1)測量創(chuàng)面的橫縱最大徑，計算創(chuàng)面的面積；(2)測量負壓容器24小時內(nèi)滲透液體積；(3)根據(jù)創(chuàng)面外觀確定組織類型。三項評分的合計為總評分，評分越低說明傷口愈合越好。PUSH評分表在護理前和護理后2周、4周患者返院復查時填寫，評分細則見表2。

3.3 患者健康狀況調(diào)查問卷(Short form 36 Health survey questionnair，SF-36)評分。(SF-36)[6]評分，包括8個維度：生理機能(10個條目，10～30分)、生理職能(4個條目，4～8分)、軀體疼痛(2個條目，2～12分)、一般健康狀況(5個條目，5～25分)、精力(4個條目，4～24分)、社會功能(2個條目，2～10分)、情感職能(3個條目，3～6分)、精神健康(5個條目，5～30分)，共計35個條目，得分范圍為35～145分，分值越高說明患者健康狀況越好。在護理前和護理4周后患者返院復查時評估。

3.4 患者對護理工作滿意度。參照熊秦[7]等研究制定的《患者滿意度調(diào)查問卷》進行評估。在護理4周后患者返院復查時評估。問卷包括：患者期望(7個條目)、服務(wù)評價(21個條目)、院外指導(9個條目)共3個維度，37個條目，得分范圍0～100分，≥90分為滿意，60～89分為一般，＜60分為不滿意。滿意度=滿意例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。

表2 壓瘡愈合評分

4.統(tǒng)計學方法。采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料均以(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較使用配對t檢驗；計數(shù)資料以率和百分比表示，組間比較行χ2檢驗。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.護理前后，兩組患者傷口愈合情況比較。護理前，兩組患者傷口愈合時間、創(chuàng)面溫度、細菌陽性率比較無顯著差異(p＞0.05)；護理后，觀察組患者傷口愈合時間短于對照組，護理后2周，觀察組患者創(chuàng)面溫度高于對照組，細菌陽性率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。見表3。

2.護理前后，兩組患者壓瘡愈合評分比較。兩組患者護理前PUSH評分比較無顯著差異(p＞0.05)；護理后2周、4周觀察組患者PUSH評分顯著低于護理前及對照組護理后，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。結(jié)果表明護理后，觀察組患者傷口愈合較對照組好轉(zhuǎn)。見表4。

表3 患者傷口愈合情況

表4 患者壓瘡愈合評分(分，±s)

表4 患者壓瘡愈合評分(分，±s)

注：同組內(nèi)護理后2、4周與護理前比較，*p＜0.05。

類別 觀察組(n=26)對照組(n=26) t p護理前 15.46±0.93 15.84±0.82 1.226 0.230護理后2周 8.21±1.34* 9.33±0.98* 2.699 0.011護理后4周 5.21±1.23* 6.06±0.87* 7.883 0.032

3.護理前后，兩組患者健康調(diào)查表評分(SF-36)比較。護理后4周，觀察組患者生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康評分顯著高于護理前及護理后4周對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。見表5。

4.護理后4周，兩組患者對護理工作滿意度比較。護理后4周，觀察組患者對護理工作滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。見表6。

表6 患者對護理工作滿意度

討論

慢性傷口在臨床上指經(jīng)一個月治療未能愈合也無愈合傾向的創(chuàng)面。其發(fā)病原因復雜，影響創(chuàng)面愈合的因素較多[8]。由于基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗和技術(shù)相對不足，許多患者在出院后難以就近得到專業(yè)的護理和治療，易出現(xiàn)肺部感染、敗血癥等并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量，嚴重者甚至威脅患者的生命[9-10]。為解決基層醫(yī)療機構(gòu)護理難的問題，本研究將互聯(lián)網(wǎng)+網(wǎng)約護士一體化服務(wù)模式用于慢性傷口患者的護理工作中，以期為提高此類患者慢性傷口的治愈率，改善患者身心健康狀況提供幫助。

表5 患者健康狀況調(diào)查表(SF-36)評分(分，±s)

表5 患者健康狀況調(diào)查表(SF-36)評分(分，±s)

注：同組護理后與護理前比較，*p＜0.05。

類別 觀察組(n=26) 對照組(n=26) t p生理機能生理職能軀體疼痛一般健康狀況精力社會功能情感職能精神健康護理前 15.13±2.43 15.14±2.45 0.015 0.988護理后4周 22.43±5.74* 18.24±4.11* 3.026 0.004護理前 5.13±0.24 5.12±0.22 0.157 0.876護理后4周 6.57±0.40* 6.15±0.42* 3.692 0.001護理前 5.31±1.55 5.30±1.52 0.023 0.981護理后4周 9.46±1.88* 7.43±2.46* 3.433 0.002護理前 14.21±2.43 14.23±2.45 0.030 0.977護理后4周 20.43±4.12* 17.56±3.47* 2.717 0.009護理前 15.43±1.24 15.45±1.25 0.058 0.954護理后4周 19.43±3.05* 17.24±2.06* 3.034 0.004護理前 5.13±1.21 5.14±1.23 0.030 0.977護理后4周 8.43±1.55* 6.24±1.49* 5.194 0護理前 4.15±0.35 4.13±0.34 0.209 0.835護理后4周 5.37±0.49* 4.91±0.44* 3.562 0.001護理前 15.74±2.11 15.76±2.13 0.034 0.973護理后4周 19.80±4.15* 17.53±3.49* 2.172 0.035

本研究結(jié)果表明：護理后2周，觀察組患者創(chuàng)面愈合時間縮短、創(chuàng)面溫度上升、細菌陽性率降低，提示實施互聯(lián)網(wǎng)+網(wǎng)約護士一體化服務(wù)模式對慢性傷口患者進行護理可促進傷口愈合。分析其原因，可能與對照組患者定期來院進行門診換藥，客觀上存在一定的局限性，如行動不便、臥床不能下地、聽力、視力障礙的老年患者，每次就診換藥均需花費大量的人力物力，對傷口愈合也會產(chǎn)生不良影響。而觀察組患者在網(wǎng)上預(yù)約，網(wǎng)約護士提供上門換藥服務(wù)。通?；颊呔蛹疫^程中，家屬或患者對衛(wèi)生條件關(guān)注較少[11-12]，網(wǎng)約護士上門服務(wù)的同時，給予患者及家庭重視個人及家庭衛(wèi)生，以及預(yù)防感染知識的指導，故患者細菌陽性率明顯降低。同時，患者還可通過平臺數(shù)據(jù)分析，實時了解自己的健康狀況，有利于創(chuàng)面的愈合。在既往研究中有學者提出30～33℃或為傷口愈合較優(yōu)的微環(huán)境[13-14]。本次研究中，觀察組患者護理后2周，創(chuàng)面溫度明顯上升，可能與網(wǎng)約護士的線下指導與患者居家過程中及時采取控溫措施有關(guān)。

同時，觀察組患者護理后第2周、4周PUSH評分顯著低于護理前及對照組護理后，說明實施互聯(lián)網(wǎng)+網(wǎng)約護士一體化服務(wù)模式，有利于患者創(chuàng)面的愈合，能夠與上述研究結(jié)果相互印證。筆者認為，這與網(wǎng)約護士與患者及家屬充分溝通，針對患者康復情況、病情的動態(tài)變化及時調(diào)整治療方案密不可分。在護理前后患者SF-36評分的觀察中，護理后4周，觀察組患者生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康評分顯著高于護理前及對照組護理后，提示對慢性傷口患者開展互聯(lián)網(wǎng)+網(wǎng)約護士一體化服務(wù)模式進行護理可提高患者健康狀況。分析原因為：慢性傷口患者在臥床康復期間需要與人溝通與交流[15-16]，由于各種原因，患者家屬的照顧很難長時間滿足患者的需要，而網(wǎng)約護士上門服務(wù)不僅對患者的傷口進行護理，同時給予心理上的支持與疏導，幫助患者樹立信心，從而提高了SF-36評分。

護理后4周，觀察組患者對護理工作滿意度明顯高于對照組，提示患者對基于互聯(lián)網(wǎng)+網(wǎng)約護士一體化服務(wù)模式的護理工作更為滿意?；颊咴诮邮苤委熎陂g，因缺乏充分的醫(yī)療關(guān)懷與聯(lián)系，導致患者對醫(yī)囑的依從性差，而線上線下一體化的服務(wù)模式則體現(xiàn)了全程化的院外醫(yī)療關(guān)懷，讓患者在心理上感受到被關(guān)注，實現(xiàn)了病情的跟蹤和監(jiān)護。對于行動不便、臥床不能下地的患者，實施互聯(lián)網(wǎng)+網(wǎng)約護士一體化服務(wù)模式可為患者提供更多就診便利。關(guān)于如何加強網(wǎng)約護士上門服務(wù)的安全管理和醫(yī)療糾紛的防范等問題，還需后期進行深入研究。

綜上所述，實施互聯(lián)網(wǎng)+網(wǎng)約護士一體化服務(wù)模式對慢性傷口患者進行護理，患者傷口愈合時間明顯加快、傷口細菌陽性率降低、身心健康狀況得到改善、對護理工作滿意度提高，值得予以推廣。