□ 胡玉容 HU Yu-rong

With the development of technologies such as block chain, big data, and artificial intelligence information, establishing a regional shared sterile supply center can integrate medical resources, optimize medical insurance system, promote the integration of medical service management system, which is of positive significance for the improvement and development of regional healthcare level. The Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University carried out centralized sterilization management for reusable instruments of 13 community hospitals and private hospitals under community intelligence management, realizing centralized management and resource sharing of the regional shared sterile supply center, which ensured the sterilization quality within the area and achieved the goal of integrating resources and saving costs. With the development of intelligent hospitals, medical sterilization sharing can play a bigger role in the tertiary system of central hospital-community hospital-home care with the approaches of big data and artificial intelligence.

近年來(lái)，隨著大數(shù)據(jù)、人工智能、區(qū)塊鏈等信息技術(shù)的發(fā)展，打造便捷、舒適、智能、綠色、可持續(xù)發(fā)展的智慧社區(qū)已成為城市發(fā)展、創(chuàng)新治理的未來(lái)趨勢(shì)，一些城市已開(kāi)始探索智慧社區(qū)的模式[1]?！吧鐓^(qū)公共服務(wù)智慧化供給”是一個(gè)涉及多領(lǐng)域、涵蓋多元意義的復(fù)合概念，主要體現(xiàn)在智慧社區(qū)的公共服務(wù)建設(shè)及“互聯(lián)網(wǎng)+”公共服務(wù)的社區(qū)實(shí)現(xiàn)層面[2]。而在智慧社區(qū)服務(wù)供給中，醫(yī)療服務(wù)作為社會(huì)公共服務(wù)的重要內(nèi)容，在“互聯(lián)網(wǎng)+”智慧創(chuàng)新中具有巨大的拓展空間和強(qiáng)烈的剛性需求。如何在大醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)院-家庭醫(yī)生中形成一體化智能管理體系，是關(guān)系城市未來(lái)公共醫(yī)療資源發(fā)展的重大課題。一體化醫(yī)療智能管理體系內(nèi)容非常豐富，包括治療、護(hù)理及保健等方面功能。本文僅以消毒供應(yīng)為例，描述其未來(lái)發(fā)展前景。

消毒供應(yīng)中心是臨床醫(yī)療服務(wù)的重要保障科室，也是從源頭上控制和預(yù)防院內(nèi)感染、保障醫(yī)療質(zhì)量和安全的基礎(chǔ)。近年來(lái)，不少地區(qū)創(chuàng)建了區(qū)域一體化的消毒供應(yīng)中心，將社區(qū)醫(yī)院的消毒處理納入一體化共享體系中。與傳統(tǒng)的社區(qū)醫(yī)院自行消毒的分散模式比較，這種模式無(wú)疑是一大進(jìn)步，可為未來(lái)智慧醫(yī)療的發(fā)展提供保障。目前，我國(guó)智慧醫(yī)療仍處于初始階段，諸如消毒供應(yīng)共享模式，仍有不少提升空間。以杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院消毒供應(yīng)中心為例，自2010年創(chuàng)建區(qū)域消毒供應(yīng)中心以來(lái)，為杭州市北部區(qū)域的醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療診所、民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)療器械消毒提供了服務(wù)，但因自身?xiàng)l件限制，消毒供應(yīng)中心的運(yùn)營(yíng)模式與未來(lái)智慧醫(yī)療發(fā)展的前景相比，仍有不少差距。如何依托大數(shù)據(jù)、人工智能及區(qū)塊鏈信息技術(shù)，在相對(duì)有限的物質(zhì)條件下，以中心醫(yī)院為基點(diǎn)，向四周社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輻射，將本區(qū)域內(nèi)的家庭均納入消毒供應(yīng)共享體系中，實(shí)現(xiàn)智慧化管理，值得研究。

區(qū)域共享消毒供應(yīng)中心的實(shí)踐

1.背景。杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院是一所集教學(xué)、醫(yī)療、科研及預(yù)防保健為一體的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院。目前開(kāi)放床位1408張，設(shè)有45個(gè)臨床醫(yī)技科室，是杭州市北部主要的醫(yī)療中心，輻射人口近200萬(wàn)。從調(diào)研情況看，覆蓋范圍內(nèi)的民營(yíng)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院普遍存在著衛(wèi)生消毒設(shè)備落后、從業(yè)人員消毒質(zhì)量意識(shí)較薄弱、滅菌消毒質(zhì)量參差不齊、消毒滅菌效果缺乏監(jiān)測(cè)等情況。

2.運(yùn)營(yíng)模式。2010年，醫(yī)院與衛(wèi)生主管部門(mén)以及服務(wù)范圍內(nèi)的民營(yíng)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院溝通協(xié)調(diào)，決定建立以杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院為中心的區(qū)域消毒供應(yīng)中心，對(duì)轄區(qū)內(nèi)13家社區(qū)醫(yī)院及民營(yíng)醫(yī)院重復(fù)使用的器械包實(shí)行集中回收、清洗、消毒滅菌及統(tǒng)一配送工作。目前，消毒供應(yīng)中心已建成面積2000平方米，包括去污區(qū)、檢查包裝區(qū)、無(wú)菌區(qū)及生活區(qū)的工作場(chǎng)所，配置預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器3臺(tái)、全自動(dòng)清洗機(jī)5臺(tái)、低溫環(huán)氧乙烷滅菌器1臺(tái)、等離子滅菌器1臺(tái)、超聲清洗機(jī)1臺(tái)、硬式內(nèi)鏡清洗工作站1套及配套設(shè)施等，工作人員28名，其中護(hù)理人員17人、消毒員4人及工人7人。

3.供應(yīng)流程管理。根據(jù)消毒供應(yīng)管理制度與工作流程規(guī)范，民營(yíng)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院重復(fù)使用器械包后，必須及時(shí)做好器械預(yù)處理，由消毒供應(yīng)中心分區(qū)分時(shí)將民營(yíng)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院派專(zhuān)用的運(yùn)輸箱式車(chē)送至消毒供應(yīng)中心，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)取回?zé)o菌器械包。消毒供應(yīng)中心在民營(yíng)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院將器械送到后，由雙方當(dāng)面點(diǎn)清，核對(duì)器械品種，輸入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。各社區(qū)醫(yī)院器械用明顯的標(biāo)識(shí)牌區(qū)分開(kāi)，避免混淆。污染器械經(jīng)中心集中清洗、消毒、包裝、滅菌后，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)分批裝入密閉式整理箱內(nèi)統(tǒng)一發(fā)放。對(duì)特殊器械的處理，由民營(yíng)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院提前通過(guò)專(zhuān)用電話(huà)聯(lián)系，消毒供應(yīng)中心按特殊器械處理。對(duì)應(yīng)急物品的需求，消毒供應(yīng)中心首先根據(jù)實(shí)際使用情況，保證基層醫(yī)院有足夠的備用周轉(zhuǎn)量。對(duì)突發(fā)事件所用的器械包，由基層醫(yī)院通過(guò)專(zhuān)用電話(huà)及時(shí)聯(lián)系消毒供應(yīng)中心，消毒供應(yīng)中心做好最近調(diào)配，必要時(shí)用專(zhuān)車(chē)送達(dá)。

效果評(píng)價(jià)及結(jié)果

1.實(shí)施前后無(wú)菌器械包質(zhì)量檢查情況比較。消毒供應(yīng)中心通過(guò)每個(gè)月隨機(jī)抽查25個(gè)無(wú)菌器械包，連續(xù)8個(gè)月檢查器械的清洗流程、清洗后的質(zhì)量、器械功能是否完好、包裝的體積、重量是否符合要求及滅菌物品的監(jiān)測(cè)等，保證消毒供應(yīng)質(zhì)量。8個(gè)月共抽查無(wú)菌器械包200個(gè)，包括：醫(yī)院病區(qū)38個(gè)、民營(yíng)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院50個(gè)、手術(shù)室54個(gè)、門(mén)診眼科及口腔科58個(gè)。實(shí)施前后無(wú)菌器械包質(zhì)量檢查情況比較，實(shí)施后質(zhì)量有明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 無(wú)菌器械包質(zhì)量檢查情況

2.建立區(qū)域共享消毒供應(yīng)中心的初步成效。從上述情況來(lái)看，與各單位自行消毒處理比較，區(qū)域化共享消毒供應(yīng)中心具有以下的初步成效。

2.1 器械消毒質(zhì)量明顯提高。區(qū)域化消毒供應(yīng)中心按國(guó)家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)社區(qū)醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院的診療器械、器具及物品進(jìn)行規(guī)范的回收，對(duì)清洗消毒、檢查包裝、滅菌監(jiān)測(cè)、儲(chǔ)存發(fā)放及運(yùn)輸交接等每一個(gè)環(huán)節(jié)都進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量管理。“區(qū)域化消毒供應(yīng)中心集中優(yōu)質(zhì)設(shè)備和專(zhuān)業(yè)人才，進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化的操作，有效提高了物品消毒供應(yīng)質(zhì)量，為規(guī)范管理醫(yī)療安全提供保障”[3]。

2.2 消毒供應(yīng)運(yùn)營(yíng)成本降低?，F(xiàn)代化消毒供應(yīng)室的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理是醫(yī)院管理的需要，經(jīng)專(zhuān)業(yè)人員測(cè)算，一級(jí)醫(yī)院平均一家醫(yī)院設(shè)備等投入至少100萬(wàn)元，顯性的年運(yùn)營(yíng)成本(人力成本、設(shè)備及房屋折舊、材料費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)和分?jǐn)偟墓珓?wù)費(fèi)等)每年為49萬(wàn)元[4]。而民營(yíng)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院因消毒物品處理量不大，設(shè)備使用率不高，不但首次要投入一筆資金，而且每年的運(yùn)營(yíng)成本較高。建立區(qū)域化消毒供應(yīng)中心，可以整合資源，避免重復(fù)建設(shè)和浪費(fèi)，既提高了本區(qū)域內(nèi)消毒設(shè)備的使用率，又降低規(guī)模較小的民營(yíng)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的消毒運(yùn)營(yíng)成本。自消毒供應(yīng)中心建立與實(shí)踐以來(lái)，杭州城北的社區(qū)醫(yī)院及民營(yíng)醫(yī)院消毒滅菌的運(yùn)營(yíng)成本大幅度下降。區(qū)域化消毒供應(yīng)中心規(guī)范化管理，有效提高了區(qū)域內(nèi)器械消毒的質(zhì)量，保障了區(qū)域內(nèi)消毒單位的診療質(zhì)量和患者利益，同時(shí)還增加經(jīng)濟(jì)效益，使資源整合得到最大優(yōu)化[5]。

2.3 消毒質(zhì)量追溯系統(tǒng)得到初步應(yīng)用。消毒供應(yīng)中心通過(guò)操作流程管理、電腦登記等手段對(duì)消毒器械進(jìn)行質(zhì)量追溯，能夠監(jiān)控追蹤到所有可重復(fù)使用的物品。與分散消毒模式比較，集中消毒管理使消毒工作更加規(guī)范有效，提高了區(qū)域化器械消毒的質(zhì)量和工作效率，有助于區(qū)域化醫(yī)院消毒滅菌物品的管理安全規(guī)范與高效。

消毒共享智慧供給的未來(lái)發(fā)展

從上述的情況反映來(lái)看，消毒供應(yīng)中心改變了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳統(tǒng)的分散消毒模式，提高了醫(yī)療器械的消毒質(zhì)量，為社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療提供基礎(chǔ)性的保障。但是，相對(duì)于智慧城市、智慧社區(qū)的供給，目前的消毒供應(yīng)中心仍處于發(fā)展中，存在以下問(wèn)題：其一，家庭醫(yī)療無(wú)法納入消毒共享體系。目前，家庭醫(yī)療仍處于醫(yī)療體系的末端，但其未來(lái)需求仍可期待。在未來(lái)的愿景下，家庭醫(yī)療必定產(chǎn)生醫(yī)療器械的消毒需求。其二，器械來(lái)源、質(zhì)量等溯源問(wèn)題仍待進(jìn)一步提高。當(dāng)前的區(qū)域化消毒共享模式，盡管與分散消毒模式比較，消毒質(zhì)量有了很大提升。但部分消毒器械的收集、清洗、檢查及發(fā)放主要依靠人工操作。一些復(fù)雜的儀器需要人工清洗，個(gè)別情況下仍存在質(zhì)量未過(guò)關(guān)的情況。另外，在集中處置中，尚無(wú)法完全避免不同來(lái)源器械混淆的情況。其三，如何充分利用地區(qū)全部消毒資源值得進(jìn)一步研究。在一體化的智慧需求下，中心化與去中心化是個(gè)需要均衡考慮的問(wèn)題。有效利用社區(qū)醫(yī)院已有消毒條件滿(mǎn)足某些消毒需求，是符合物盡其用的效用原則。針對(duì)以上的問(wèn)題，筆者設(shè)想：

其一，打造智慧化的消毒共享網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。中心醫(yī)院可在服務(wù)范圍內(nèi)，建立社區(qū)醫(yī)院、家庭醫(yī)療一體化的網(wǎng)絡(luò)共享平臺(tái)。服務(wù)區(qū)內(nèi)的民營(yíng)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院及家庭用戶(hù)可在平臺(tái)上隨時(shí)申報(bào)需要進(jìn)行消毒的器械。中心醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行統(tǒng)一收集。同時(shí)，中心醫(yī)院對(duì)消毒的要求、標(biāo)準(zhǔn)及條件等進(jìn)行細(xì)化。在不增加重復(fù)投入的前提下，民營(yíng)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院可以根據(jù)各自的消毒條件、消毒能力處理消毒要求相對(duì)較低的醫(yī)療器械，而消毒要求高的醫(yī)療器械統(tǒng)一由中心醫(yī)院處理，形成區(qū)域化的一體化互動(dòng)。

其二，在主要的醫(yī)療器械上標(biāo)注二維碼，進(jìn)行掃碼登記?？梢宰龅絹?lái)源及質(zhì)量可追溯。消毒操作人員、檢查人員、收集和運(yùn)送人員均可掃碼登錄平臺(tái)系統(tǒng)，了解相關(guān)信息，掌握器械在各個(gè)階段的情況，明確各個(gè)階段的負(fù)責(zé)人員。當(dāng)出現(xiàn)消毒質(zhì)量問(wèn)題時(shí)，可以通過(guò)二維碼進(jìn)行識(shí)別，借助平臺(tái)系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)量倒查。完備的溯源體系可以形成質(zhì)量倒逼機(jī)制，進(jìn)一步規(guī)范和提高消毒質(zhì)量。

其三，智慧醫(yī)療系統(tǒng)不僅可以最大限度地滿(mǎn)足消毒共享和提高消毒質(zhì)量，還可以通過(guò)大數(shù)據(jù)分析及時(shí)掌握消毒需求和醫(yī)療器械的質(zhì)量情況。例如，可以從某一階段消毒器械的用量變化反應(yīng)特定階段的疾病發(fā)生情況，也可以從消毒情況，掌握各種器械的用量，有針對(duì)性地進(jìn)行器械配置和貯備，合理進(jìn)行資源分配。