何雪晴，劉紹藝，顏琪，張慧英

子宮內(nèi)膜增生（endometrial hyperplasia，EH）是一種非生理性的內(nèi)膜增生，具有進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重危害女性健康。目前該病發(fā)病年輕化趨勢(shì)明顯升高，有研究顯示子宮內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜不典型增生患者中絕經(jīng)前女性高達(dá)20%～25%，其中3%～5%的患者年齡＜40 歲，70%尚未生育［1］。本研究選定發(fā)病年齡≤40歲的子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜癌患者作為研究對(duì)象。此類患者多合并有異常子宮出血、不孕病史，有強(qiáng)烈的保留生育功能的愿望，但是目前對(duì)于本病治療方式一般首選子宮切除術(shù)，這不僅加重了患者的身心負(fù)擔(dān)，同時(shí)使患者失去生育能力，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本研究旨在探討年輕女性子宮內(nèi)膜增生或癌變的危險(xiǎn)因素、出血模式、超聲影像特征，為臨床早期識(shí)別高?；颊?、早期診斷及治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象與分組 回顧性分析2017 年1 月—2019 年1月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院婦產(chǎn)科的243例患者的臨床資料，將其中因異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）或B超提示子宮內(nèi)膜回聲異常、行宮腔鏡檢查或診刮治療，病理結(jié)果為子宮內(nèi)膜增生或癌變者105例為病例組，年齡23～40歲，平均（33.41±4.65）歲；其中單純性增生66 例，復(fù)雜性增生24例，不典型增生或癌變15例；其余138例同時(shí)期月經(jīng)規(guī)律，因助孕檢查、宮腔粘連、子宮縱隔等行宮腔鏡檢查或診刮治療，病理診斷為增殖期子宮內(nèi)膜或分泌期子宮內(nèi)膜的患者作為對(duì)照組，年齡21～40歲，平均（32.36±4.36）歲，2組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.801，P＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他內(nèi)分泌疾病，近3個(gè)月內(nèi)使用激素類藥物及患有其他腫瘤性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) AUB：以2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)發(fā)表的《異常子宮出血診斷與治療指南》為標(biāo)準(zhǔn)。月經(jīng)頻發(fā)（月經(jīng)周期＜21 d）、月經(jīng)稀發(fā)（月經(jīng)周期＞35 d）、閉經(jīng)（≥6個(gè)月無(wú)月經(jīng)）、經(jīng)期延長(zhǎng)（經(jīng)期＞7 d）、經(jīng)期過(guò)短（經(jīng)期＜3 d）、月經(jīng)過(guò)多（經(jīng)期出血量＞80 mL）、月經(jīng)過(guò)少（經(jīng)期出血量＜5 mL）、經(jīng)間期出血（有規(guī)律、在可預(yù)期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血，包括隨機(jī)出現(xiàn)和每個(gè)周期固定時(shí)間出現(xiàn)的出血）、不規(guī)則子宮出血（月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量均異常）等。肥胖：以2014年《中國(guó)成人超重或肥胖病預(yù)防與控制指南》為標(biāo)準(zhǔn)，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥28 kg/m2。多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）參考2003年鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）稀發(fā)排卵或無(wú)排卵。（2）高雄激素的臨床表現(xiàn)和（或）生化指標(biāo)異常。（3）卵巢多囊樣變（PCOM）。一側(cè)或雙側(cè)卵巢中直徑2～9 mm的卵泡≥12個(gè)，和（或）卵巢體積＞10 cm3。符合以上3項(xiàng)中的2項(xiàng)，同時(shí)排除甲狀腺疾病、庫(kù)欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤等相關(guān)疾病。糖尿?。簠⒖肌吨袊?guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》。高血壓：參考《中國(guó)高血壓防治指南（2018 年修訂版）》。

1.2.2 資料收集 所有患者均進(jìn)行一般臨床病史采集，包括年齡、月經(jīng)史、是否合并AUB、出血模式、出血時(shí)間是否≥6個(gè)月、BMI、PCOS、內(nèi)科合并癥（高血壓、糖尿病）、腫瘤家族史、子宮內(nèi)膜病理結(jié)果。選取上述在本院行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（TVCDS）檢查的患者進(jìn)行影像學(xué)資料收集和分析，超聲影像學(xué)資料收集包括子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜回聲強(qiáng)度及有無(wú)三線征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。分類變量采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用二分類Logistic 回歸分析相關(guān)危險(xiǎn)因素并進(jìn)行危險(xiǎn)度估計(jì)，計(jì)算比值比（OR）及其95%可信區(qū)間（CI）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜增生或癌變危險(xiǎn)因素分析 單因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，病例組中合并肥胖、糖尿病、PCOS、AUB及AUB時(shí)間≥6個(gè)月者比例明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；2組間合并高血壓、有腫瘤家族史者比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

以子宮是否發(fā)生增生或癌變?yōu)橐蜃兞浚ㄊ牵?，否＝0），以表1 中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，其中包括肥胖、是否合并糖尿病、是否合并PCOS、是否合并AUB、是否AUB 時(shí)間≥6 個(gè)月（是＝1，否＝0），變量篩選采用向前法進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，合并肥胖、糖尿病、AUB、AUB時(shí)間≥6 個(gè)月均是影響子宮內(nèi)膜增生或癌變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

Tab.1 Univariate analysis results of endometrial hyperplasia or carcinoma表1 子宮內(nèi)膜增生或癌變影響因素的單因素分析結(jié)果 例（%）

Tab.2 Multivariate analysis results of endometrial hyperplasia or carcinoma表2 子宮內(nèi)膜增生或癌變的多因素分析結(jié)果

2.2 AUB 與子宮內(nèi)膜增生或癌變的關(guān)系 病例組中伴有月經(jīng)稀發(fā)和（或）不規(guī)則子宮出血［85（80.95%）vs.33（23.91%），χ2=77.666，P＜0.01］和AUB 時(shí)間≥6 個(gè)月患者［87（82.9%）vs.44（31.88%），χ2=62.354，P＜0.01］比例高于對(duì)照組。

2.3 超聲影像表現(xiàn)與子宮內(nèi)膜增生或癌變的關(guān)系 選取上述患者同期在本院行超聲檢查的209例超聲資料（病例組89例，對(duì)照組120例），分析結(jié)果顯示，病例組內(nèi)膜厚度明顯高于對(duì)照組［（14.27±3.59）mmvs.（9.11±3.31）mm，t=10.716，P＜0.01］；病例組呈高回聲無(wú)三線征比例高于對(duì)照組［81（91.01%）vs.66（55.00%），χ2=31.760，P＜0.01］。

3 討論

3.1 年輕女性子宮內(nèi)膜增生或癌變的危險(xiǎn)因素 子宮內(nèi)膜增生或癌變是子宮內(nèi)膜的病理性增殖，被認(rèn)為是由多種因素綜合作用引起的。本研究采用回顧性分析顯示，肥胖、糖尿病、AUB、AUB時(shí)間≥6個(gè)月均是年輕女性患子宮內(nèi)膜增生或癌變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

肥胖可參與多種癌癥（如乳腺癌、結(jié)腸癌、前列腺癌、肝癌等）的發(fā)生與發(fā)展并增加患病風(fēng)險(xiǎn)［2］。Wise 等［3］的系統(tǒng)回顧研究顯示，肥胖是絕經(jīng)前女性患子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生或癌變的主要危險(xiǎn)因素；隨BMI 增加，患子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；BMI≥30 kg/m2女性患子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生和子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)分別為正常BMI 女性的4.6 倍（95%CI：2.1～10.3，P＜0.01）和5.25 倍（95%CI：4.00～6.90，P＜0.01）；BMI≥40 kg/m2女性患子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生和子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)分別為正常BMI女性的23倍（95%CI：6.6～79.8，P＜0.01）和19.79倍（95%CI：11.18～35.03，P＜0.01）。本研究多因素分析顯示肥胖女性患病風(fēng)險(xiǎn)為BMI 正常女性的4 倍以上，與上述研究結(jié)果相似。

糖尿病是一種以高血糖為特征的代謝性疾病，本研究提示其是子宮內(nèi)膜增生或癌變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Mitsuhashi 等［4］的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，子宮內(nèi)膜不典型增生或癌變患者中普遍存在糖尿病、糖耐量受損、胰島素抵抗等糖代謝紊亂。Ryu等［5］研究進(jìn)一步證實(shí)因胰島素抵抗引起的高血糖可進(jìn)一步促進(jìn)代謝活躍、組織增殖，最終導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生甚至癌變。本研究顯示合并糖尿病患子宮內(nèi)膜增生或癌變風(fēng)險(xiǎn)是未合并糖尿病者的3.797倍。

3.2 年輕女性子宮內(nèi)膜增生或癌變的出血模式特征 AUB 是婦科常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，不同的疾病表現(xiàn)為不同的出血模式。陳璐等［6］研究顯示子宮內(nèi)膜增生或癌變的出血模式多表現(xiàn)為子宮不規(guī)則出血、經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)稀發(fā)。岑立微等［7］研究發(fā)現(xiàn)，早期子宮內(nèi)膜癌多表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多伴經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)稀發(fā)等出血模式。Deeba 等［8］觀察到子宮內(nèi)膜癌發(fā)生率隨AUB持續(xù)時(shí)間的增加而增高，AUB持續(xù)時(shí)間為1～3 年、4～7 年、8～10 年的子宮內(nèi)膜癌變率分別為5.6%、14.6%、18.2%，隨著AUB 持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)，伴或不伴非典型性的復(fù)雜性增生患者的癌變發(fā)生率均增高。Sweet等［9］提出針對(duì)月經(jīng)周期不規(guī)則持續(xù)3個(gè)月或月經(jīng)不規(guī)則病史超過(guò)3年的患者應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估。本研究顯示，病例組中有月經(jīng)稀發(fā)和（或）不規(guī)則子宮出血患者及出血時(shí)間≥6 個(gè)月者均明顯高于對(duì)照組，提示在臨床診斷中應(yīng)對(duì)該類患者進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，注意子宮內(nèi)膜增生或癌變的可能。

3.3 年輕女性子宮內(nèi)膜增生或癌變的超聲影像學(xué)特征 陰道彩色多普勒超聲廣泛用于各種AUB 及子宮內(nèi)膜疾病的篩查。Zhou 等［10］研究顯示子宮內(nèi)膜癌患者超聲表現(xiàn)多為中高強(qiáng)度回聲，并伴有不規(guī)則血流。三線征作為子宮內(nèi)膜在正常月經(jīng)周期形成的一種特征性征象，既往多用于評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性等相關(guān)研究，較少見(jiàn)于子宮內(nèi)膜增生或癌變研究［11］。謝陽(yáng)桂等［12］研究顯示三線征消失可視為子宮內(nèi)膜癌的高危表現(xiàn)。本研究顯示病例組子宮內(nèi)膜厚度及呈高回聲無(wú)三線征者比例明顯高于對(duì)照組，提示子宮內(nèi)膜增厚、不具有三線征、呈不均勻高回聲是育齡期女性子宮內(nèi)膜增生或癌變的超聲表現(xiàn)特征。

綜上所述，肥胖、糖尿病、AUB、AUB 時(shí)間≥6 個(gè)月是子宮內(nèi)膜增生或癌變的高危因素，臨床工作中應(yīng)予以重視。對(duì)于超聲提示子宮內(nèi)膜增厚或子宮內(nèi)膜呈高回聲無(wú)三線征的患者盡早進(jìn)一步檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以利于改善預(yù)后。