張金蓮，張穎△，劉玉潔，孫玉珍

心血管疾病及慢性腎功能不全均是目前嚴(yán)重危害人類健康的慢性疾病，兩者之間密不可分。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎功能不全是冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即使在腎功能輕度降低的人群中心血管事件發(fā)生率也明顯增高［1-2］。急性心肌梗死，分為非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。NSTEMI 合并腎功能不全的老年患者作為急性心肌梗死的特殊人群臨床并不少見(jiàn)，目前已成為心血管疾病研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（3D-STI）是一種能夠定量、準(zhǔn)確、高效地檢測(cè)左室壁運(yùn)動(dòng)及左室功能的新技術(shù)［3］。該技術(shù)是以實(shí)時(shí)三維灰階技術(shù)和三維全容積成像為基礎(chǔ)，通過(guò)實(shí)時(shí)追蹤心肌回聲斑點(diǎn)在各方向上的運(yùn)動(dòng)來(lái)測(cè)定心肌應(yīng)變的新技術(shù)，可更精確、全面地評(píng)估左室心肌的整體和局部功能。目前應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)針對(duì)老年急性NSTEMI 合并腎功能不全患者術(shù)前評(píng)估方面的研究較少。本研究通過(guò)3D-STI評(píng)估老年急性NSTEMI合并腎功能不全患者的左室壁運(yùn)動(dòng)及左室功能，預(yù)估患者冠脈病變嚴(yán)重程度及心功能情況，以幫助醫(yī)生早期判斷并采取恰當(dāng)?shù)闹委熓侄危畲蟪潭葴p少不良心臟事件的發(fā)生，降低患者病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇天津市胸科醫(yī)院心臟內(nèi)科2016 年2月—2019 年3 月首次住院的老年急性NSTEMI 患者128 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞60歲。（2）按照《非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南》入選NSTEMI組病例，所有患者均有胸痛等臨床癥狀，經(jīng)心電圖及心肌酶學(xué)檢查診斷為NSTEMI。（3）均行冠狀動(dòng)脈造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他心臟病如心肌病、先天性心臟病、心臟瓣膜病、急性病毒性心肌炎等。（2）嚴(yán)重肝腎功能損害，包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）≥80 U/L、血肌酐（Scr）≥132.6 μmol/L或肌酐清除率＜50 mL/min）。腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）＜30 mL/（min·1.73m2）。（3）合并急慢性感染、惡性腫瘤、血液病、風(fēng)濕結(jié)締組織病等免疫系統(tǒng)疾病。所有入選患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 所有患者常規(guī)采集病史，完成人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)，行常規(guī)肝腎功能、血脂、血糖等生化指標(biāo)檢查，檢測(cè)肌鈣蛋白T（cTnT）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、B 型鈉尿肽前體（NT-proBNP）等指標(biāo)。介入檢查術(shù)前測(cè)定Scr，通過(guò)簡(jiǎn)化MDRD公式計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR），eGFR［mL/（min·1.73m2）］=186×（Scr/88.41）-1.154×年齡-0.203（女性，該公式×0.742）［4］，其中Scr單位μmol/L。

1.3 分組標(biāo)準(zhǔn) 按eGFR 情況分為2 組：eGFR 為30～59 mL/（min·1.73 m2）的患者為腎功能不全組（不全組，n=54），eGFR≥60 mL/（min·1.73m2）的患者作為腎功能正常組（對(duì)照組，n=74）。2組患者均給予常規(guī)抗血小板聚集治療，在治療過(guò)程中根據(jù)實(shí)際情況選用他汀類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑等藥物。根據(jù)中國(guó)成人血脂異常防治指南，膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇及三酰甘油升高和（或）高密度脂蛋白膽固醇降低為血脂異常。

1.4 超聲心動(dòng)圖檢測(cè) 采用GE Vivid E9彩色多普勒超聲設(shè)備，應(yīng)用M4S 探頭（頻率1.7～3.4 MHz），配備三維應(yīng)變圖像分析軟件，連接同步導(dǎo)聯(lián)心電圖，囑受檢者左側(cè)臥，平靜呼吸。由同一名有經(jīng)驗(yàn)的檢查者對(duì)所有入選患者進(jìn)行圖像采集，使用M4S 探頭置于心尖部，將整個(gè)左室包括在圖像范圍內(nèi)，得到心尖四腔或兩腔理想圖像后，采集1個(gè)心動(dòng)周期的錐形圖后獲得左室的三維全容積圖像，幀頻＞40幀/s。圖像分析：采用GE Vivid E9 超聲成像儀進(jìn)行在線分析。調(diào)出存儲(chǔ)的全容積動(dòng)態(tài)影像，啟動(dòng)3D分析軟件，在四腔及兩腔切面上自動(dòng)確定1 個(gè)二尖瓣環(huán)點(diǎn)及1 個(gè)心尖點(diǎn)，軟件自動(dòng)勾畫(huà)出左心室心內(nèi)膜及心外膜輪廓，必要時(shí)適當(dāng)調(diào)整勾畫(huà)線，使其與心內(nèi)膜及心外膜邊界重合，軟件自動(dòng)計(jì)算出左心室整體及17節(jié)段長(zhǎng)軸、短軸、圓周及面積應(yīng)變值，見(jiàn)圖1。采用Simspon法計(jì)算出左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。于術(shù)前測(cè)量出整體縱向應(yīng)變（GLS）、整體徑向應(yīng)變（GRS）、整體圓周應(yīng)變（GCS）、整體面積應(yīng)變（GAS）及LVEF。

1.5 冠狀動(dòng)脈造影檢查 對(duì)入選患者采用Judkin 法行選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。采用GE LCE+全數(shù)字化心血管造影機(jī)進(jìn)行多體位、多角度冠狀動(dòng)脈造影，并由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的介入專業(yè)的主治醫(yī)師閱片。冠狀動(dòng)脈主要分支血管內(nèi)徑狹窄≥50%確定為冠脈狹窄。

1.6 SYNTAX 評(píng)分法 根據(jù)SYNTAX 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)冠狀動(dòng)脈病變患者嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分。SYNTAX 評(píng)分系統(tǒng)采用冠狀動(dòng)脈樹(shù)16分段法，結(jié)合冠狀動(dòng)脈的優(yōu)勢(shì)分布、病變部位、狹窄程度與病變特征，對(duì)直徑≥1.5 mm，狹窄程度≥50%的病變進(jìn)行評(píng)分，內(nèi)容包括優(yōu)勢(shì)類型、病變數(shù)、累及節(jié)段和病變特征（完全閉塞、三分叉、分叉、主動(dòng)脈開(kāi)口病變、嚴(yán)重迂曲、病變長(zhǎng)度＞20 mm、嚴(yán)重鈣化、血栓及彌散、小血管病變），是所有病變血管的綜合評(píng)分［5］。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用MedCalc15.2 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。3D-STE 整體應(yīng)變指標(biāo)與SYNTAX 評(píng)分及LVEF 的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般臨床資料比較 腎功能不全組合并糖尿病比例較對(duì)照組增高，Scr、NT-proBNP、hs-CRP較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2 組超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較 與對(duì)照組比較，腎功能不全組患者中GLS、GCS、GRS、GAS 的絕對(duì)值和LVEF均明顯降低（P＜0.01），見(jiàn)表2、圖1。

2.3 2 組冠脈造影結(jié)果比較 與對(duì)照組比較，腎功能不全組SYNTAX 綜合評(píng)分顯著增高，以三支病變?yōu)橹鳎≒＜0.01），見(jiàn)表3。

Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups of patients表1 2組患者臨床資料比較

Tab.2 Comparison of echocardiographic parameters between the two groups of patients表2 2組患者超聲心動(dòng)圖各參數(shù)比較

Fig.1 Echocardiographic systolic strain curves of myocardium圖1 超聲心動(dòng)圖心肌收縮期應(yīng)變曲線圖

Tab.3 Comparison of coronary angiography results between the two groups of patients表3 2組患者冠脈造影結(jié)果比較

2.4 冠狀動(dòng)脈SYNTAX 評(píng)分與三維斑點(diǎn)超聲心動(dòng)圖各指標(biāo)的相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson分析，冠狀動(dòng)脈SYNTAX 評(píng)分與 GLS、GCS、GRS、GAS 絕對(duì)值及LVEF 呈負(fù)相關(guān)（r分別為-0.472、-0.477、-0.528、-0.580、-0.306，均P＜0.01）；LVEF 與 GLS、GCS、GRS、GAS 絕對(duì)值呈正相關(guān)（r分別為0.423、0.316、0.413、0.403，均P＜0.01）。

3 討論

急性心肌梗死是慢性腎功能不全患者常見(jiàn)的合并癥及死亡原因。隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，NSTEMI 老年患者合并腎功能不全的發(fā)病率增高。研究表明，42%的NSTEMI 患者存在腎功能不全，腎功能狀態(tài)與臨床表現(xiàn)復(fù)雜程度有相關(guān)性［6］。多因素分析顯示，腎功能狀態(tài)及年齡是影響接受介入治療的NSTEMI老年患者出血事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)進(jìn)一步行再血管化治療存在一定影響，大部分患者未能接受指南推薦的規(guī)范治療［7］，這必將對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生影響。有研究顯示，NSTEMI患者較STEMI患者更易再發(fā)心肌梗死，因此建議對(duì)高危NSTEMI患者盡早行冠狀動(dòng)脈造影檢查，并根據(jù)病變情況進(jìn)一步血運(yùn)重建治療，以減少心血管死亡事件的發(fā)生［8］。

對(duì)于老年合并腎功能不全的NSTEMI 患者選擇再血管化治療的術(shù)前評(píng)估尤為重要。3D-STI作為應(yīng)用于臨床的新型超聲檢查技術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性強(qiáng)、無(wú)輻射損傷且顯示血流頻譜優(yōu)等特點(diǎn)，可在三維成像基礎(chǔ)上對(duì)心肌運(yùn)動(dòng)進(jìn)行精細(xì)觀察和測(cè)量，追蹤不同心動(dòng)周期心肌細(xì)胞特征，更全面和準(zhǔn)確地反映心肌梗死患者心臟收縮和舒張功能的改變。有研究表明，3D-STI分析節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)結(jié)果和磁共振成像檢查之間有良好的相關(guān)性［9］。近幾年的研究已證實(shí)整體縱向應(yīng)變及面積應(yīng)變指標(biāo)與左室功能相關(guān)性較好，整體縱向應(yīng)變及整體圓周應(yīng)變可反映冠脈病變的嚴(yán)重程度［10］。本研究采用 3D-STI 對(duì)老年急性NSTEMI合并腎功能不全的患者心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，與對(duì)照組比較，腎功能不全組LVEF 明顯降低，同時(shí)發(fā)現(xiàn)GLS 及GAS 的絕對(duì)值均顯著下降，說(shuō)明老年急性NSTEMI 合并腎功能不全的患者較腎功能正常的老年急性NSTEMI患者左室功能明顯減退，患者一般資料中的NT-proBNP 指標(biāo)比較的結(jié)果與之相符，均體現(xiàn)了心功能的受損情況，提示預(yù)后較差。

以往研究中多采用Gensini積分，但該評(píng)分系統(tǒng)未包括分支病變、扭曲病變及鈣化病變等特征。筆者選用SYNTAX 評(píng)分作為評(píng)價(jià)冠脈病變程度的指標(biāo)，腎功能不全組SYNTAX積分較對(duì)照組明顯升高，病變支數(shù)顯著增多，且冠狀動(dòng)脈狹窄程度、病變長(zhǎng)度及鈣化程度更為嚴(yán)重，這可能解釋了冠心病合并腎功能不全的患者預(yù)后較差的原因，與以往腎功能不全相關(guān)研究結(jié)果一致［11-12］。本研究發(fā)現(xiàn)SYNTAX評(píng)分與GLS、GCS絕對(duì)值呈負(fù)相關(guān)，這與以往研究結(jié)果相一致［13-14］，GLS、GCS 絕對(duì)值越低提示老年急性NSTEMI合并腎功能不全的患者冠脈病變更加嚴(yán)重。這也與SYNTAX 評(píng)分的結(jié)果一致，說(shuō)明通過(guò)3D-STI技術(shù)獲得的左心室整體應(yīng)變值的大小可以推斷出患者心肌缺血的面積、范圍及嚴(yán)重程度，為進(jìn)一步行冠脈造影及必要時(shí)行再血管化治療提供了參考依據(jù)。由此可見(jiàn)，老年急性NSTEMI 且合并腎功能不全的患者冠脈病變多數(shù)較為嚴(yán)重，可在進(jìn)一步再血管化治療的選擇上積極選擇冠脈介入治療，以早期改善缺血部位的心肌供血，改善預(yù)后，減少心血管不良事件的發(fā)生。

綜上所述，3D-STI為臨床診治提供了一個(gè)快速準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)局限性心肌缺血的新方法。對(duì)于老年急性NSTEMI 合并腎功能不全者，早期利用3D-STI 行心臟超聲檢查有助于對(duì)其左室功能、冠脈病變程度的早期判斷，結(jié)合患者腎功能情況及其他臨床特點(diǎn)制定最恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。本研究尚存在樣本量小，未進(jìn)行進(jìn)一步長(zhǎng)時(shí)間隨訪的研究等不足，希望今后能進(jìn)一步對(duì)介入再血管化治療的患者進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后比較的研究。