王志華，趙亞娟，王欣，王玉水

急性闌尾炎為兒童最常見的急腹癥之一，常有闌尾穿孔、闌尾周圍膿腫等并發(fā)癥，闌尾切除術(shù)已成為治療急性闌尾炎的首選方法［1］。然而在臨床實(shí)踐過程中，常有急性闌尾炎患者及家屬因排斥手術(shù)而要求保守治療。雖然越來越多的證據(jù)表明非手術(shù)治療也是急性闌尾炎的重要治療方法［2-5］，但并不是所有急性闌尾炎都能保守治療成功，部分患兒抗感染治療失敗而最終仍需接受手術(shù)治療。目前國(guó)外已有兒童急性非復(fù)雜性闌尾炎非手術(shù)治療的研究報(bào)道［6］，然而國(guó)內(nèi)尚鮮見報(bào)道。本文回顧性分析我科兒童急性闌尾炎非手術(shù)治療失敗的危險(xiǎn)因素，為指導(dǎo)臨床治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2013年1月—2018年12月天津市南開醫(yī)院兒科收治的急性闌尾炎非手術(shù)治療的患者190例，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際入組158例，其中男87例，女71例；年齡1～15歲，平均（10.3±3.2）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組 兒童急性闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］：依據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查及影像學(xué)檢查（腹部超聲或腹部CT）。所有入組患兒均予第三代頭孢抗生素（頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉或頭孢曲松）靜脈治療。根據(jù)患兒的癥狀體征的改善情況分為成功組（n=110）和失敗組（n=48）。成功組：患兒非手術(shù)治療24 h后體溫下降（＜38.0 ℃），腹痛減輕，能活動(dòng)，口服流食耐受，復(fù)查腹部超聲無闌尾穿孔及周圍膿腫，繼續(xù)抗生素治療。失敗組：患兒非手術(shù)治療24 h 后上述癥狀體征未改善，轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院患兒。（2）年齡＜16 歲。（3）闌尾周圍無膿腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性闌尾炎。（2）病例資料不完整者。（3）隨訪不配合或失去聯(lián)系者。

1.4 臨床資料收集 詳細(xì)收集所有患兒的病史，包括一般情況（性別、年齡），發(fā)病時(shí)間，發(fā)病季節(jié)（春：3月—5月；夏：6月—8月；秋：9月—11月；冬：12月—2月），腹痛時(shí)間，臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、腹脹）及表現(xiàn)類型（典型表現(xiàn)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛），實(shí)驗(yàn)室檢查［白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（N）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（L）、C反應(yīng)蛋白（CRP）］及腹部超聲檢查（闌尾直徑、闌尾壁厚度、腹腔淋巴結(jié)腫大、闌尾糞石、闌尾周圍滲液）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布且方差齊，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布、方差不齊則以中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)于組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素篩選后納入Logistic 回歸分析，評(píng)價(jià)兒童急性闌尾炎治療失敗的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 成功組和失敗組的年齡、性別、腹痛時(shí)間、臨床表現(xiàn)、表現(xiàn)類型、發(fā)病季節(jié)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)室檢查方面，2 組患兒WBC、N、L、CRP比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 2 組患兒腹部影像學(xué)特點(diǎn)比較 見表2。腹部超聲檢查結(jié)果顯示，失敗組闌尾糞石和闌尾周圍滲液發(fā)生率高于成功組（P＜0.01）；2 組患者闌尾最大直徑、闌尾壁厚度、腹腔淋巴結(jié)腫大比例方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

Tab.1 Comparison of demographic and clinical data between the two groups of patients表1 2組患兒的臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

Tab.2 Comparison of abdominal ultrasound findings between the two groups of patients表2 2組兒童急性闌尾炎腹部超聲比較

2.3 兒童急性闌尾炎非手術(shù)治療失敗的Logistic 回歸分析 選擇經(jīng)單因素分析后，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的闌尾糞石和闌尾周圍滲液進(jìn)行共線性檢驗(yàn)，容忍度均＞0.5，不存在多重共線性。將闌尾糞石和闌尾周圍滲液（無=0，有=1）作為自變量，非手術(shù)治療結(jié)果（成功=0，失敗=1）作為因變量，采用向后逐步法進(jìn)行成組Logistic 回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)闌尾糞石、闌尾周圍滲液是兒童急性闌尾炎非手術(shù)治療失敗的危險(xiǎn)因素，見表3。

Tab.3 Multivariate Logistic analysis of risk factors for non-operative treatment failure表3 非手術(shù)治療失敗的多因素Logistic回歸分析

3 討論

兒童急性闌尾炎是常見的小兒外科急腹癥，且大部分有上呼吸道感染、腹瀉等誘因，常就診于兒內(nèi)科。由于兒童特別是嬰幼兒對(duì)病情的表達(dá)能力欠佳，查體不合作，對(duì)急性闌尾炎的診斷和治療方式的選擇仍然是困擾兒科醫(yī)師的一個(gè)難題。筆者回顧性分析我科6 年中非手術(shù)治療兒童急性闌尾炎的病例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，非手術(shù)治療成功者占69.6%，低于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道非手術(shù)治療非復(fù)雜性闌尾炎成功率71%～94%［8］。分析原因可能與本研究入組的病例包括一部分闌尾糞石患者有關(guān)，這可能導(dǎo)致保守治療成功率降低。

目前抗生素治療兒童急性非復(fù)雜性闌尾炎是可行和有效的［9］，而且急性單純性闌尾炎非手術(shù)治療和手術(shù)治療的效果相似［10］。非手術(shù)治療相對(duì)于手術(shù)治療而言，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，患者及家屬更易于接受。如急性單純性闌尾炎的患兒，家長(zhǎng)大多不愿意行闌尾切除術(shù)，抗生素治療也是一種選擇，但在選擇抗生素治療前，應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估。本研究發(fā)現(xiàn)，成功組和失敗組年齡、性別、腹痛時(shí)間、發(fā)病季節(jié)、臨床表現(xiàn)、血常規(guī)和CRP 無明顯差異。因此，不能單從臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查方面來區(qū)分兒童闌尾炎是否能保守治療成功。筆者建議應(yīng)評(píng)估患兒的癥狀體征改善情況，并結(jié)合腹部超聲檢查來綜合判斷，必要時(shí)可行闌尾CT檢查。

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道闌尾糞石是兒童急性闌尾炎非保守治療失敗的高危因素［11-12］，也有報(bào)道闌尾周圍滲液是兒童急性闌尾炎保守治療失敗的危險(xiǎn)因素［6］。本研究中所有患兒均行腹部超聲檢查，在單因素及Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，闌尾糞石（OR=11.081）、闌尾周圍滲液（OR=5.196）是兒童急性闌尾炎非手術(shù)治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與上述報(bào)道相一致。闌尾糞石在闌尾腔內(nèi)極易發(fā)生嵌頓，引起闌尾管腔不同程度梗阻，繼發(fā)黏液潴留和細(xì)菌過度增殖，導(dǎo)致感染加重。闌尾化膿、壞疽或穿孔時(shí)往往伴有局部液體滲出，而闌尾周圍滲液提示患兒復(fù)雜性闌尾炎的可能性大，保守治療效果相對(duì)差。因此，對(duì)于兒童急性闌尾炎，如腹部超聲提示闌尾糞石、闌尾周圍滲液，抗生素保守治療時(shí)一定要慎重，以免延誤治療。

綜上所述，闌尾糞石、闌尾周圍滲液對(duì)臨床診斷兒童急性闌尾炎的患兒是否選擇手術(shù)治療具有一定的指導(dǎo)意義，此類患者應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視，盡早采取手術(shù)治療。