王志華，趙亞娟，王欣，王玉水

急性闌尾炎為兒童最常見的急腹癥之一，常有闌尾穿孔、闌尾周圍膿腫等并發(fā)癥，闌尾切除術已成為治療急性闌尾炎的首選方法［1］。然而在臨床實踐過程中，常有急性闌尾炎患者及家屬因排斥手術而要求保守治療。雖然越來越多的證據表明非手術治療也是急性闌尾炎的重要治療方法［2-5］，但并不是所有急性闌尾炎都能保守治療成功，部分患兒抗感染治療失敗而最終仍需接受手術治療。目前國外已有兒童急性非復雜性闌尾炎非手術治療的研究報道［6］，然而國內尚鮮見報道。本文回顧性分析我科兒童急性闌尾炎非手術治療失敗的危險因素，為指導臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2013年1月—2018年12月天津市南開醫(yī)院兒科收治的急性闌尾炎非手術治療的患者190例，根據納入及排除標準實際入組158例，其中男87例，女71例；年齡1～15歲，平均（10.3±3.2）歲。

1.2 診斷標準及分組 兒童急性闌尾炎的診斷標準［7］：依據臨床表現、體格檢查及影像學檢查（腹部超聲或腹部CT）。所有入組患兒均予第三代頭孢抗生素（頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉或頭孢曲松）靜脈治療。根據患兒的癥狀體征的改善情況分為成功組（n=110）和失敗組（n=48）。成功組：患兒非手術治療24 h后體溫下降（＜38.0 ℃），腹痛減輕，能活動，口服流食耐受，復查腹部超聲無闌尾穿孔及周圍膿腫，繼續(xù)抗生素治療。失敗組：患兒非手術治療24 h 后上述癥狀體征未改善，轉手術治療。

1.3 納入和排除標準 納入標準：（1）住院患兒。（2）年齡＜16 歲。（3）闌尾周圍無膿腫。排除標準：（1）慢性闌尾炎。（2）病例資料不完整者。（3）隨訪不配合或失去聯系者。

1.4 臨床資料收集 詳細收集所有患兒的病史，包括一般情況（性別、年齡），發(fā)病時間，發(fā)病季節(jié)（春：3月—5月；夏：6月—8月；秋：9月—11月；冬：12月—2月），腹痛時間，臨床表現（發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、腹脹）及表現類型（典型表現：轉移性右下腹痛），實驗室檢查［白細胞計數（WBC）、中性粒細胞計數（N）、淋巴細胞計數（L）、C反應蛋白（CRP）］及腹部超聲檢查（闌尾直徑、闌尾壁厚度、腹腔淋巴結腫大、闌尾糞石、闌尾周圍滲液）。

1.5 統(tǒng)計學方法 數據采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件處理，計量資料先進行正態(tài)性及方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布且方差齊，以均數±標準差（）表示，2組比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布、方差不齊則以中位數和四分位數［M（P25，P75）］表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。對于組間比較差異有統(tǒng)計學意義的因素篩選后納入Logistic 回歸分析，評價兒童急性闌尾炎治療失敗的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患兒臨床特點及實驗室檢查結果比較 成功組和失敗組的年齡、性別、腹痛時間、臨床表現、表現類型、發(fā)病季節(jié)差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。實驗室檢查方面，2 組患兒WBC、N、L、CRP比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 2 組患兒腹部影像學特點比較 見表2。腹部超聲檢查結果顯示，失敗組闌尾糞石和闌尾周圍滲液發(fā)生率高于成功組（P＜0.01）；2 組患者闌尾最大直徑、闌尾壁厚度、腹腔淋巴結腫大比例方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

Tab.1 Comparison of demographic and clinical data between the two groups of patients表1 2組患兒的臨床特征及實驗室檢查結果比較

Tab.2 Comparison of abdominal ultrasound findings between the two groups of patients表2 2組兒童急性闌尾炎腹部超聲比較

2.3 兒童急性闌尾炎非手術治療失敗的Logistic 回歸分析 選擇經單因素分析后，有統(tǒng)計學意義的闌尾糞石和闌尾周圍滲液進行共線性檢驗，容忍度均＞0.5，不存在多重共線性。將闌尾糞石和闌尾周圍滲液（無=0，有=1）作為自變量，非手術治療結果（成功=0，失敗=1）作為因變量，采用向后逐步法進行成組Logistic 回歸分析，結果發(fā)現闌尾糞石、闌尾周圍滲液是兒童急性闌尾炎非手術治療失敗的危險因素，見表3。

Tab.3 Multivariate Logistic analysis of risk factors for non-operative treatment failure表3 非手術治療失敗的多因素Logistic回歸分析

3 討論

兒童急性闌尾炎是常見的小兒外科急腹癥，且大部分有上呼吸道感染、腹瀉等誘因，常就診于兒內科。由于兒童特別是嬰幼兒對病情的表達能力欠佳，查體不合作，對急性闌尾炎的診斷和治療方式的選擇仍然是困擾兒科醫(yī)師的一個難題。筆者回顧性分析我科6 年中非手術治療兒童急性闌尾炎的病例，結果發(fā)現，非手術治療成功者占69.6%，低于國外文獻報道非手術治療非復雜性闌尾炎成功率71%～94%［8］。分析原因可能與本研究入組的病例包括一部分闌尾糞石患者有關，這可能導致保守治療成功率降低。

目前抗生素治療兒童急性非復雜性闌尾炎是可行和有效的［9］，而且急性單純性闌尾炎非手術治療和手術治療的效果相似［10］。非手術治療相對于手術治療而言，節(jié)省醫(yī)療費用，患者及家屬更易于接受。如急性單純性闌尾炎的患兒，家長大多不愿意行闌尾切除術，抗生素治療也是一種選擇，但在選擇抗生素治療前，應謹慎評估。本研究發(fā)現，成功組和失敗組年齡、性別、腹痛時間、發(fā)病季節(jié)、臨床表現、血常規(guī)和CRP 無明顯差異。因此，不能單從臨床及實驗室檢查方面來區(qū)分兒童闌尾炎是否能保守治療成功。筆者建議應評估患兒的癥狀體征改善情況，并結合腹部超聲檢查來綜合判斷，必要時可行闌尾CT檢查。

國外文獻報道闌尾糞石是兒童急性闌尾炎非保守治療失敗的高危因素［11-12］，也有報道闌尾周圍滲液是兒童急性闌尾炎保守治療失敗的危險因素［6］。本研究中所有患兒均行腹部超聲檢查，在單因素及Logistic回歸分析發(fā)現，闌尾糞石（OR=11.081）、闌尾周圍滲液（OR=5.196）是兒童急性闌尾炎非手術治療失敗的獨立危險因素，這與上述報道相一致。闌尾糞石在闌尾腔內極易發(fā)生嵌頓，引起闌尾管腔不同程度梗阻，繼發(fā)黏液潴留和細菌過度增殖，導致感染加重。闌尾化膿、壞疽或穿孔時往往伴有局部液體滲出，而闌尾周圍滲液提示患兒復雜性闌尾炎的可能性大，保守治療效果相對差。因此，對于兒童急性闌尾炎，如腹部超聲提示闌尾糞石、闌尾周圍滲液，抗生素保守治療時一定要慎重，以免延誤治療。

綜上所述，闌尾糞石、闌尾周圍滲液對臨床診斷兒童急性闌尾炎的患兒是否選擇手術治療具有一定的指導意義，此類患者應引起臨床醫(yī)師重視，盡早采取手術治療。