鳳爾穩(wěn)

膿毒癥是急診科常見(jiàn)的臨床綜合征，全球每年患病人數(shù)超過(guò)1 900 萬(wàn)例［1］。盡管臨床醫(yī)師對(duì)膿毒癥病理生理學(xué)認(rèn)識(shí)不斷加深，但其病死率仍高達(dá)26.10%～42.86%［2-4］。膿毒癥的定義也由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（Sepsis 1.0）發(fā)展到由感染引起的致命性器官功能障礙（Sepsis 3.0）［5］。除早發(fā)現(xiàn)、早診斷、集束化治療外，對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層及預(yù)后判斷也是急診科醫(yī)師日常工作的重要內(nèi)容。研究顯示序貫器官功能衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）評(píng)分對(duì)膿毒癥患者預(yù)后有較強(qiáng)的分辨能力，但需要等待肝、腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果才能進(jìn)行評(píng)分，及時(shí)性較差［6-7］?？焖傩蜇炂鞴俟δ芩ソ撸╭SOFA）評(píng)分包括意識(shí)、呼吸頻率和收縮壓3個(gè)指標(biāo)，簡(jiǎn)單易行，但對(duì)急診膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效能較SOFA評(píng)分差［8］。因此，臨床上急需一種快速簡(jiǎn)便且具有良好預(yù)測(cè)效能的膿毒癥預(yù)后評(píng)價(jià)方法。Smyth 等［9］于 2019 年提出膿毒癥高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（high risk of sepsis score，HRSS），有關(guān)其評(píng)估效能目前少見(jiàn)研究報(bào)道。本研究將HRSS 與SOFA 和qSOFA 評(píng)分進(jìn)行比較，探討其對(duì)膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016 年2 月—2018 年6 月于我院急診重癥監(jiān)護(hù)室（emergency intensive care unit，EICU）和重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的膿毒癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合膿毒癥Sepsis 3.0 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。（2）年齡≥18 歲。（3）重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）住院時(shí)間≥24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 進(jìn)行麻醉復(fù)蘇者。（2）放棄治療自動(dòng)出院者。（3）臨床資料不完整無(wú)法計(jì)算HRSS、SOFA和qSOFA評(píng)分者。按上述標(biāo)準(zhǔn)最終納入研究對(duì)象125 例，其中男82 例（65.60%），女43 例（34.40%）；平均年齡（72.97±13.52）歲。感染部位：肺部68例（54.40%），腹部36例（28.80%），血液12例（9.60%），尿路8例（6.40%），其他1例（0.80%）。HRSS 評(píng)分 1～9 分，中位 HRSS 評(píng)分 4（3，5）分；SOFA 評(píng)分 3～18 分，中位 SOFA 評(píng)分 9（7，11）分；qSOFA 評(píng)分0～3分，中位qSOFA評(píng)分1（1，2）分。根據(jù)患者生存情況將其分為存活組（86例）和死亡組（39例）。

1.2 研究方法

1.2.1 指標(biāo)收集 記錄患者一般資料，性別、感染部位、住ICU 時(shí)間、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 轉(zhuǎn)歸（好轉(zhuǎn)或死亡）。記錄患者體溫、脈搏（心率）、脈氧飽和度、收縮壓、血肌酐、血小板、氧合指數(shù)、血膽紅素、心血管評(píng)分、格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）、呼吸頻率、皮膚異常情況。

1.2.2 HRSS、SOFA 和 qSOFA 評(píng)分方法 取患者入 ICU 第 1個(gè)24 h內(nèi)的各項(xiàng)參數(shù)的最差值，按照Smyth等［9］提出的HRSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。HRSS評(píng)分包括年齡、呼吸頻率、血氧飽和度、脈搏、收縮壓、GCS 評(píng)分、體溫和皮膚異常等8個(gè)指標(biāo)，總分0～11分，分?jǐn)?shù)越高表示死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。SOFA評(píng)分［10］包括氧合指數(shù)、血小板、膽紅素、肌酐、心血管評(píng)分和GCS評(píng)分6項(xiàng)指標(biāo)，總分0～24 分，分?jǐn)?shù)越高表示死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。qSOFA評(píng)分［5］包括意識(shí)、呼吸頻率和收縮壓3 項(xiàng)指標(biāo)，總分0～3 分，分?jǐn)?shù)越高表示死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，使用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)對(duì)資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2 組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（AUC）、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和約登指數(shù)，評(píng)價(jià)HRSS、SOFA、qSOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 死亡組患者年齡高于存活組，住ICU時(shí)間短于存活組（P＜0.05）；2組性別構(gòu)成、感染部位和機(jī)械通氣時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2 2 組患者 HRSS、SOFA 和 qSOFA 評(píng)分基礎(chǔ)指標(biāo)比較 死亡組收縮壓、氧合指數(shù)均低于存活組，皮膚異常、血清膽紅素、血肌酐、心血管評(píng)分和意識(shí)障礙均高于存活組（均P＜0.05），其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.3 2 組患者 HRSS、SOFA 和 qSOFA 評(píng)分比較 死亡組患者HRSS、SOFA 和qSOFA 評(píng)分均高于存活組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 HRSS、SOFA和qSOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值比較 HRSS、SOFA 和qSOFA 評(píng)分的 AUC 分 別 為 0.795（95%CI：0.714～0.876，P＜0.01）、0.828（95%CI：0.756～0.900，P＜0.01）和 0.624（95%CI：0.511～0.736，P＜0.05），其臨界值分別為4.5、9.5 和 2.5 分時(shí)，約登指數(shù)最大；HRSS 評(píng)分對(duì)膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值與SOFA 評(píng)分相當(dāng)，且均優(yōu)于qSOFA評(píng)分，見(jiàn)表4、圖1。

Tab.1 Comparison of general data between the two groups of patients表1 2組患者一般資料比較

Tab.2 Comparison of basic data of HRSS,SOFA and qSOFA between the two groups of patients表2 2組患者HRSS、SOFA和qSOFA評(píng)分基礎(chǔ)指標(biāo)比較

Tab.3 Comparison of HRSS,SOFA and qSOFA scores between the two groups of patients表3 2組患者HRSS、SOFA和qSOFA評(píng)分比較［分，M（P25，P75）］

Tab.4 Comparison of the predictive values of HRSS,SOFA and qSOFA on mortality risks of septic patients表4 HRSS、SOFA 和qSOFA 評(píng)分對(duì)膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

Fig.1 Comparison of the areas under the receiver operating characteristic curves of HRSS,SOFA and qSOFA scores圖1 HRSS、SOFA和qSOFA評(píng)分的ROC曲線下面積比較

3 討論

急診科病種復(fù)雜多樣，患者流量大。對(duì)急診患者的病情危重程度進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，對(duì)預(yù)后做出合理判斷及選擇合適的分流途徑是急診科醫(yī)師必備的臨床技能。SOFA 評(píng)分、早期預(yù)警評(píng)分（early waring score，EWS）、急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評(píng)分和急診膿毒癥病死率評(píng)分等被廣泛應(yīng)用于臨床［7，11-13］。其中 SOFA 評(píng)分包括 6 項(xiàng)指標(biāo)、30 項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，在臨床評(píng)估時(shí)需等待實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，及時(shí)性較差。Smyth等［9］報(bào)道通過(guò)建立HRSS評(píng)分模型并采用單因素Logistic 回歸分析篩選出年齡、呼吸頻率、血氧飽和度、心率、收縮壓、GCS評(píng)分、體溫和皮膚異常等8 個(gè)變量，以多因素Logistic 回歸分析建立變量的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。最后經(jīng)驗(yàn)證得出HRSS 評(píng)分對(duì)膿毒癥重癥和高死亡風(fēng)險(xiǎn)患者有較好的診斷效能，且此8項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)需依靠實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，臨床使用簡(jiǎn)便。

本研究對(duì)膿毒癥死亡患者與存活者HRSS、SOFA 和qSOFA 評(píng)分中的基礎(chǔ)指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，死亡組收縮壓、氧合指數(shù)均低于存活組，皮膚異常、血清膽紅素、血肌酐、心血管評(píng)分和意識(shí)障礙均高于存活組。由此提示對(duì)于急診科可疑感染患者一旦出現(xiàn)低血壓甚至休克則需高度懷疑膿毒癥，本研究結(jié)果與De Backer等［14］的結(jié)果一致；同時(shí)也說(shuō)明膿毒癥是全身的炎癥反應(yīng)，易造成多個(gè)組織和器官的損害，且有臟器損害的膿毒癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［15］。

本研究顯示，死亡組患者HRSS、SOFA和qSOFA評(píng)分均明顯高于存活組；ROC 曲線分析得出HRSS評(píng)分對(duì)膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效能與SOFA 評(píng)分相當(dāng)，且均優(yōu)于qSOFA 評(píng)分。HRSS 評(píng)分為4.5 分時(shí)，約登指數(shù)最大，為0.455；SOFA 評(píng)分為9.5 分時(shí)，約登指數(shù)最大,為0.588。當(dāng)HRSS、SOFA 評(píng)分高于臨界值時(shí)，應(yīng)引起急診科醫(yī)生的關(guān)注。本研究中HRSS 評(píng)分預(yù)測(cè)膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的AUC 低于Smyth等［9］研究中的0.86，可能與研究對(duì)象來(lái)源及樣本量差異有關(guān)。本研究對(duì)象為急診重癥監(jiān)護(hù)室和重癥醫(yī)學(xué)科住院患者，而Smyth等［9］研究對(duì)象為急診科患者。qSOFA 評(píng)分僅包括 3 個(gè)指標(biāo)，0～3 分 4 個(gè)分值，過(guò)于簡(jiǎn)單。本研究中qSOFA 評(píng)分的AUC 最低，提示其對(duì)膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值較差，與以往多項(xiàng)研究結(jié)果［16-18］一致。

綜上所述，HRSS評(píng)分對(duì)膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，且相對(duì)簡(jiǎn)單，值得臨床推廣應(yīng)用。