鳳爾穩(wěn)

膿毒癥是急診科常見的臨床綜合征，全球每年患病人數(shù)超過1 900 萬例［1］。盡管臨床醫(yī)師對膿毒癥病理生理學(xué)認識不斷加深，但其病死率仍高達26.10%～42.86%［2-4］。膿毒癥的定義也由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（Sepsis 1.0）發(fā)展到由感染引起的致命性器官功能障礙（Sepsis 3.0）［5］。除早發(fā)現(xiàn)、早診斷、集束化治療外，對膿毒癥患者進行危險分層及預(yù)后判斷也是急診科醫(yī)師日常工作的重要內(nèi)容。研究顯示序貫器官功能衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）評分對膿毒癥患者預(yù)后有較強的分辨能力，但需要等待肝、腎功能等實驗室檢查結(jié)果才能進行評分，及時性較差［6-7］。快速序貫器官功能衰竭（qSOFA）評分包括意識、呼吸頻率和收縮壓3個指標，簡單易行，但對急診膿毒癥患者死亡風(fēng)險的預(yù)測效能較SOFA評分差［8］。因此，臨床上急需一種快速簡便且具有良好預(yù)測效能的膿毒癥預(yù)后評價方法。Smyth 等［9］于 2019 年提出膿毒癥高風(fēng)險評分（high risk of sepsis score，HRSS），有關(guān)其評估效能目前少見研究報道。本研究將HRSS 與SOFA 和qSOFA 評分進行比較，探討其對膿毒癥患者死亡風(fēng)險的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016 年2 月—2018 年6 月于我院急診重癥監(jiān)護室（emergency intensive care unit，EICU）和重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的膿毒癥患者。納入標準：（1）符合膿毒癥Sepsis 3.0 診斷標準［5］。（2）年齡≥18 歲。（3）重癥監(jiān)護室（ICU）住院時間≥24 h。排除標準：（1）術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 進行麻醉復(fù)蘇者。（2）放棄治療自動出院者。（3）臨床資料不完整無法計算HRSS、SOFA和qSOFA評分者。按上述標準最終納入研究對象125 例，其中男82 例（65.60%），女43 例（34.40%）；平均年齡（72.97±13.52）歲。感染部位：肺部68例（54.40%），腹部36例（28.80%），血液12例（9.60%），尿路8例（6.40%），其他1例（0.80%）。HRSS 評分 1～9 分，中位 HRSS 評分 4（3，5）分；SOFA 評分 3～18 分，中位 SOFA 評分 9（7，11）分；qSOFA 評分0～3分，中位qSOFA評分1（1，2）分。根據(jù)患者生存情況將其分為存活組（86例）和死亡組（39例）。

1.2 研究方法

1.2.1 指標收集 記錄患者一般資料，性別、感染部位、住ICU 時間、有創(chuàng)機械通氣時間和ICU 轉(zhuǎn)歸（好轉(zhuǎn)或死亡）。記錄患者體溫、脈搏（心率）、脈氧飽和度、收縮壓、血肌酐、血小板、氧合指數(shù)、血膽紅素、心血管評分、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）、呼吸頻率、皮膚異常情況。

1.2.2 HRSS、SOFA 和 qSOFA 評分方法 取患者入 ICU 第 1個24 h內(nèi)的各項參數(shù)的最差值，按照Smyth等［9］提出的HRSS評分標準進行評分。HRSS評分包括年齡、呼吸頻率、血氧飽和度、脈搏、收縮壓、GCS 評分、體溫和皮膚異常等8個指標，總分0～11分，分數(shù)越高表示死亡風(fēng)險越高。SOFA評分［10］包括氧合指數(shù)、血小板、膽紅素、肌酐、心血管評分和GCS評分6項指標，總分0～24 分，分數(shù)越高表示死亡風(fēng)險越高。qSOFA評分［5］包括意識、呼吸頻率和收縮壓3 項指標，總分0～3 分，分數(shù)越高表示死亡風(fēng)險越高。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，使用Kolmogorov-Smirnov 檢驗對資料進行正態(tài)性檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，2 組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計算曲線下面積（AUC）、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和約登指數(shù)，評價HRSS、SOFA、qSOFA評分對膿毒癥患者死亡風(fēng)險的預(yù)測效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 死亡組患者年齡高于存活組，住ICU時間短于存活組（P＜0.05）；2組性別構(gòu)成、感染部位和機械通氣時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 2 組患者 HRSS、SOFA 和 qSOFA 評分基礎(chǔ)指標比較 死亡組收縮壓、氧合指數(shù)均低于存活組，皮膚異常、血清膽紅素、血肌酐、心血管評分和意識障礙均高于存活組（均P＜0.05），其余指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.3 2 組患者 HRSS、SOFA 和 qSOFA 評分比較 死亡組患者HRSS、SOFA 和qSOFA 評分均高于存活組（P＜0.05），見表3。

2.4 HRSS、SOFA和qSOFA評分對膿毒癥患者死亡風(fēng)險的預(yù)測價值比較 HRSS、SOFA 和qSOFA 評分的 AUC 分 別 為 0.795（95%CI：0.714～0.876，P＜0.01）、0.828（95%CI：0.756～0.900，P＜0.01）和 0.624（95%CI：0.511～0.736，P＜0.05），其臨界值分別為4.5、9.5 和 2.5 分時，約登指數(shù)最大；HRSS 評分對膿毒癥患者死亡風(fēng)險的預(yù)測價值與SOFA 評分相當(dāng)，且均優(yōu)于qSOFA評分，見表4、圖1。

Tab.1 Comparison of general data between the two groups of patients表1 2組患者一般資料比較

Tab.2 Comparison of basic data of HRSS,SOFA and qSOFA between the two groups of patients表2 2組患者HRSS、SOFA和qSOFA評分基礎(chǔ)指標比較

Tab.3 Comparison of HRSS,SOFA and qSOFA scores between the two groups of patients表3 2組患者HRSS、SOFA和qSOFA評分比較［分，M（P25，P75）］

Tab.4 Comparison of the predictive values of HRSS,SOFA and qSOFA on mortality risks of septic patients表4 HRSS、SOFA 和qSOFA 評分對膿毒癥患者死亡風(fēng)險的預(yù)測價值

Fig.1 Comparison of the areas under the receiver operating characteristic curves of HRSS,SOFA and qSOFA scores圖1 HRSS、SOFA和qSOFA評分的ROC曲線下面積比較

3 討論

急診科病種復(fù)雜多樣，患者流量大。對急診患者的病情危重程度進行準確評估，對預(yù)后做出合理判斷及選擇合適的分流途徑是急診科醫(yī)師必備的臨床技能。SOFA 評分、早期預(yù)警評分（early waring score，EWS）、急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評分和急診膿毒癥病死率評分等被廣泛應(yīng)用于臨床［7，11-13］。其中 SOFA 評分包括 6 項指標、30 項評分標準，在臨床評估時需等待實驗室檢測結(jié)果，及時性較差。Smyth等［9］報道通過建立HRSS評分模型并采用單因素Logistic 回歸分析篩選出年齡、呼吸頻率、血氧飽和度、心率、收縮壓、GCS評分、體溫和皮膚異常等8 個變量，以多因素Logistic 回歸分析建立變量的評分標準。最后經(jīng)驗證得出HRSS 評分對膿毒癥重癥和高死亡風(fēng)險患者有較好的診斷效能，且此8項指標均無需依靠實驗室結(jié)果，臨床使用簡便。

本研究對膿毒癥死亡患者與存活者HRSS、SOFA 和qSOFA 評分中的基礎(chǔ)指標進行比較，結(jié)果顯示，死亡組收縮壓、氧合指數(shù)均低于存活組，皮膚異常、血清膽紅素、血肌酐、心血管評分和意識障礙均高于存活組。由此提示對于急診科可疑感染患者一旦出現(xiàn)低血壓甚至休克則需高度懷疑膿毒癥，本研究結(jié)果與De Backer等［14］的結(jié)果一致；同時也說明膿毒癥是全身的炎癥反應(yīng)，易造成多個組織和器官的損害，且有臟器損害的膿毒癥患者的死亡風(fēng)險明顯增加［15］。

本研究顯示，死亡組患者HRSS、SOFA和qSOFA評分均明顯高于存活組；ROC 曲線分析得出HRSS評分對膿毒癥患者死亡風(fēng)險的預(yù)測效能與SOFA 評分相當(dāng)，且均優(yōu)于qSOFA 評分。HRSS 評分為4.5 分時，約登指數(shù)最大，為0.455；SOFA 評分為9.5 分時，約登指數(shù)最大,為0.588。當(dāng)HRSS、SOFA 評分高于臨界值時，應(yīng)引起急診科醫(yī)生的關(guān)注。本研究中HRSS 評分預(yù)測膿毒癥患者死亡風(fēng)險的AUC 低于Smyth等［9］研究中的0.86，可能與研究對象來源及樣本量差異有關(guān)。本研究對象為急診重癥監(jiān)護室和重癥醫(yī)學(xué)科住院患者，而Smyth等［9］研究對象為急診科患者。qSOFA 評分僅包括 3 個指標，0～3 分 4 個分值，過于簡單。本研究中qSOFA 評分的AUC 最低，提示其對膿毒癥患者死亡風(fēng)險的預(yù)測價值較差，與以往多項研究結(jié)果［16-18］一致。

綜上所述，HRSS評分對膿毒癥患者死亡風(fēng)險具有較好的預(yù)測價值，且相對簡單，值得臨床推廣應(yīng)用。