李桂賢，甘 喆，劉志蘭

（北京大學(xué)深圳醫(yī)院肝膽胰外科，廣東 深圳 518036）

惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice）是指由惡性腫瘤直接或間接導(dǎo)致膽道梗阻所引起的黃疸。胰頭癌、十二指腸乳頭癌、膽管癌及膽囊癌患者是惡性梗阻性黃疸的高發(fā)群體。此病患者可出現(xiàn)皮膚發(fā)黃、眼球發(fā)黃、皮膚瘙癢、厭食、乏力等臨床表現(xiàn)。近年來，臨床上用經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）對惡性梗阻性黃疸患者進(jìn)行檢查和治療，取得了良好的效果[1]。臨床路徑護(hù)理是一種新興起的護(hù)理模式，具有護(hù)理過程規(guī)范、護(hù)理措施全面等特點(diǎn)。本文主要是研究對使用ERCP 進(jìn)行檢查和治療的惡性梗阻性黃疸患者實(shí)施臨床路徑護(hù)理的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月至2019 年6 月北京大學(xué)深圳醫(yī)院收治的300 例惡性梗阻性黃疸患者作為研究對象。其病情均符合惡性梗阻性黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均具有進(jìn)行ERCP 的指征，且其均自愿參與本研究。其中，排除有ERCP 史或精神疾病史、患有血液系統(tǒng)疾病、預(yù)計(jì)的生存期不足6 個(gè)月或病歷資料不全的患者。將這些患者隨機(jī)分為CPN 組（n=150）與UC 組（n=150）。在CPN 組患者中，有女性患者68例，男性患者82 例；其年齡為32 ～74 歲，平均年齡為（52.43±19.16）歲；其中，發(fā)生膽道高位梗阻的患者有69 例，發(fā)生膽道低位梗阻的患者有81 例。在UC 組患者中，有女性患者72 例，男性患者78 例；其年齡為34 ～75 歲，平均年齡為（52.96±18.97）歲；其中，發(fā)生膽道高位梗阻的患者有66 例，發(fā)生膽道低位梗阻的患者有84 例。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＞0.05。

1.2 方法

對兩組患者均進(jìn)行ERCP，方法是：指導(dǎo)患者取俯臥位，讓其將頭偏向醫(yī)生站立的一側(cè)。將十二指腸鏡經(jīng)口、食管、胃置入其十二指腸降段，找到十二指腸乳頭。經(jīng)十二指腸鏡的活檢孔插入導(dǎo)管，使導(dǎo)管達(dá)到其十二指腸乳頭的位置。經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑，對患者進(jìn)行乳頭膽管造影，明確其膽管狹窄的位置、程度及長度[2]。根據(jù)患者病變的具體情況，采用括約肌切開取石術(shù)、引流術(shù)或支架放置術(shù)等對其進(jìn)行治療。在此期間，對UC 組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，方法是：術(shù)前，對患者進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)，向其介紹進(jìn)行ERCP 的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)其進(jìn)食清淡、易消化的食物。對患者的身體狀況進(jìn)行評估，協(xié)助其做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作。術(shù)后，對患者進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持，密切觀察其生命體征的變化情況及有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等情況出現(xiàn)，并告知其術(shù)后的注意事項(xiàng)。在圍手術(shù)期，對CPN 組患者進(jìn)行臨床路徑護(hù)理。在患者入院后，為其制作臨床護(hù)理路徑表，并嚴(yán)格按照表中的內(nèi)容對其進(jìn)行護(hù)理，具體的護(hù)理方法是：1）在患者入院的當(dāng)天，協(xié)助其辦理入院手續(xù)，向其介紹醫(yī)院及住院部的環(huán)境。配合醫(yī)生對患者進(jìn)行檢查（如凝血功能檢查、心肺功能檢查、血尿常規(guī)檢查、腹部彩超檢查、消化內(nèi)鏡檢查等）。2）在患者入院的第二天，根據(jù)檢查結(jié)果對患者的身體狀況進(jìn)行評估，了解其有無手術(shù)禁忌證。配合醫(yī)生對合并有基礎(chǔ)疾病的患者進(jìn)行治療，使其各項(xiàng)生理指標(biāo)均符合手術(shù)的要求。向患者介紹惡性梗阻性黃疸及ERCP 的相關(guān)知識(shí)，使其了解手術(shù)的基本流程及圍手術(shù)期的注意事項(xiàng)。根據(jù)患者的年齡、性格特點(diǎn)、心理狀態(tài)等對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，給予其安撫和鼓勵(lì)，并向其介紹手術(shù)成功的病例，以緩解其術(shù)前的緊張、恐懼等不良情緒。對患者進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)，了解其是否對造影劑過敏。告知患者進(jìn)食清淡、易消化的食物。囑其于術(shù)前6 h 開始禁食禁飲。3）在手術(shù)當(dāng)天的清晨，為患者建立靜脈通路，告知其取下義齒和身上的金屬飾品。準(zhǔn)備好十二指腸鏡、高頻電刀、導(dǎo)絲、鼻膽管、取石網(wǎng)籃等手術(shù)器械。術(shù)前30 min，遵醫(yī)囑為患者靜脈注射鹽酸消旋山莨菪堿注射液、安定和杜冷丁，調(diào)節(jié)好手術(shù)室的溫度、濕度及光線。在手術(shù)的過程中，密切觀察患者的生命體征，配合醫(yī)生完成手術(shù)。4）在手術(shù)結(jié)束后，護(hù)送患者回到病房，讓其臥床休息。密切觀察其體溫、脈搏、血壓、呼吸、尿量的變化情況及有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等情況出現(xiàn)，并對其進(jìn)行低流量吸氧。告知患者術(shù)后需常規(guī)禁食、禁水12 h 左右。對于合并有胰腺炎或術(shù)中出血量較多的患者，需適當(dāng)延長其禁食、禁水的時(shí)間。5）術(shù)后第1 天～第2 天，密切觀察患者是否出現(xiàn)遲發(fā)性出血、急性胰腺炎、膽道感染等并發(fā)癥。若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)異常情況，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行處理。在患者接受鼻膽管引流期間，妥善固定鼻膽管，囑其在翻身、下床活動(dòng)時(shí)注意對鼻膽管進(jìn)行保護(hù)，避免出現(xiàn)鼻膽管彎折、壓迫、牽拉等情況。每天為患者更換引流袋，詳細(xì)記錄其引流量。定期用甲硝唑溶液對鼻膽管進(jìn)行沖洗，以防患者發(fā)生膽道感染。6）術(shù)后第3 天至出院前，定期配合醫(yī)生對患者進(jìn)行檢查，了解其恢復(fù)情況及手術(shù)的效果。告知患者進(jìn)食半流質(zhì)食物，忌食油膩、辛辣的食物，并嚴(yán)格戒煙戒酒，保持規(guī)律的作息習(xí)慣。對患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，告知出院后需要注意的事項(xiàng)，囑其若出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱、惡心嘔吐等癥狀需及時(shí)回醫(yī)院就診。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治護(hù)的效果。用優(yōu)、良、可、差評估其治護(hù)的效果。優(yōu)：經(jīng)治護(hù)，患者的臨床癥狀消失，其血清膽紅素的水平恢復(fù)正常。良：經(jīng)治護(hù)，患者的臨床癥狀基本消失，其血清膽紅素的水平基本恢復(fù)正常。可：經(jīng)治護(hù)，患者的臨床癥狀明顯減輕，其血清膽紅素的水平明顯改善。差：經(jīng)治護(hù)，患者的臨床癥狀未減輕，其血清膽紅素的水平改善不明顯。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。護(hù)理后，比較兩組患者住院的時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。采用自擬的問卷（總分為100 分）調(diào)查兩組患者對護(hù)理工作的滿意情況。根據(jù)該問卷的評分將患者對護(hù)理工作的滿意情況分為非常滿意（其該問卷的評分≥85 分）、滿意（其該問卷的評分為60 ～84 分）和不滿意（其該問卷的評分＜60 分）?？倽M意率=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者治護(hù)的效果

CPN 組患者治護(hù)的優(yōu)良率為95.33%，其中治護(hù)效果為優(yōu)、良、可、差的患者分別有86 例、57 例、7 例、0 例；UC 組患者治護(hù)的優(yōu)良率為79.33%，其中治護(hù)效果為優(yōu)、良、可、差的患者分別有48 例、71 例、31 例、0 例。CPN組患者治護(hù)的優(yōu)良率高于UC 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.05。詳見表1。

2.2 對比護(hù)理后兩組患者術(shù)后住院的時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

護(hù)理后，CPN 組患者術(shù)后住院的時(shí)間短于UC 組患者，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于UC 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.05。詳見表2。

表1 對比兩組患者治護(hù)的效果

表2 對比護(hù)理后兩組患者術(shù)后住院的時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

2.3 對比兩組患者對護(hù)理工作的滿意情況

CPN 組患者對護(hù)理工作的總滿意率為97.33%（146/150），其中對護(hù)理工作非常滿意、滿意和不滿意的患者分別有97 例、49 例和4 例；UC 組患者對護(hù)理工作的總滿意率為90.67%（136/150），其中對護(hù)理工作非常滿意、滿意和不滿意的患者分別有51 例、85 例和14 例。CPN 組患者對護(hù)理工作的總滿意率高于UC 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=5.910，P=0.015。

3 討論

惡性梗阻性黃疸是上腹部原發(fā)腫瘤（如胰頭癌、十二指腸乳頭癌、肝癌、膽管癌、膽囊癌等）或上腹部轉(zhuǎn)移性腫瘤患者常見的并發(fā)癥之一[3]。目前，臨床上常采用ERCP對惡性梗阻性黃疸患者進(jìn)行檢查和治療[4]。用ERCP 對此病患者進(jìn)行檢查和治療具有創(chuàng)傷小、手術(shù)的時(shí)間短、患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低及住院的時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[5]。在用ERCP對惡性梗阻性黃疸患者進(jìn)行檢查和治療期間，對其實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)十分重要[6]。臨床路徑護(hù)理是指以住院的時(shí)間為橫軸，以各項(xiàng)護(hù)理措施為縱軸，制作一個(gè)臨床護(hù)理路徑表，并嚴(yán)格按照該表對患者進(jìn)行護(hù)理的一種護(hù)理模式[7-12]。近年來，該護(hù)理模式逐漸應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中，并得到了廣泛的認(rèn)可和好評。本研究的結(jié)果證實(shí)，對使用ERCP 進(jìn)行檢查和治療的惡性梗阻性黃疸患者實(shí)施臨床路徑護(hù)理能顯著降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短其術(shù)后住院的時(shí)間，提高其療效及對護(hù)理工作的滿意率。