葛瑩瑩

摘 ?要：目的 ?分析患者出院首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的相關(guān)影響因素，并探討其對策，提升醫(yī)院病歷首頁信息質(zhì)量。方法 ?對呼倫貝爾市人民醫(yī)院2019年9月～12月期間的出院患者的病案信息作為研究對象，分組依據(jù)為病案首頁信息質(zhì)量管理實施前后。其中2019年9月～2019年10月期間出院的6211例病案信息納入對照組，2019年11月～2019年12月期間出院的6102例病案信息納入干預(yù)組，對比兩組病案信息不合理現(xiàn)象。結(jié)果 ?通過比較兩組病案首頁信息的完整性、規(guī)范性發(fā)現(xiàn)，對照組病案首頁信息質(zhì)量在內(nèi)容不完整、內(nèi)容不規(guī)范、邏輯錯誤方面出現(xiàn)的例數(shù)較多，在首頁信息質(zhì)量上與干預(yù)組進行對比，干預(yù)組組內(nèi)數(shù)據(jù)更低，數(shù)據(jù)差異存在意義（P<0.05）。結(jié)論 ?通過實施病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理措施，能夠有效的促進醫(yī)院出院患者病案首頁信息得以完善，更好的提升病案信息的規(guī)范性。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;住院;患者病案;首頁;數(shù)據(jù)質(zhì)量;質(zhì)量管理

中圖分類號：R197.323 ? ?文獻標識碼：A ? ?文章編號：1009-8011（2020）-11-0031-02

住院病案首頁信息是患者診療期間信息數(shù)據(jù)的概要，也是醫(yī)療措施、院內(nèi)管理、醫(yī)療決策的數(shù)據(jù)支持基礎(chǔ)，同時也是患者進行醫(yī)療費用報銷的重要憑證。隨著衛(wèi)健委下達《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理控制指標（2016版）》的文件以后，對醫(yī)療機構(gòu)病案首頁信息的規(guī)范性有著較高的要求[1]。本次研究中，依據(jù)本院在2019年11月強化實施患者出院病案首頁信息質(zhì)量管理措施前后患者的病歷資料進行分析，析醫(yī)院患者出院首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的相關(guān)影響因素，并探討其對策，提升醫(yī)院病歷首頁信息質(zhì)量，詳見下文。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

對呼倫貝爾市人民醫(yī)院2019年9月～12月期間出院患者的病案信息作為研究對象，分組依據(jù)為病案首頁信息質(zhì)量管理實施前后。其中2019年9月～2019年10月期間出院的6211例病案信息納入對照組，其中4511例來源于外科，1700例來源于內(nèi)科。2019年11月～2019年12月期間出院的6102例病案信息納入干預(yù)組，其中4651例來源于外科，1451例來源于內(nèi)科，對兩組病案首頁數(shù)據(jù)進行不合理項目統(tǒng)計與分析。

1.2 ?方法

依據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理控制指標（2016版）》兩項文件綱要，對2019年11月前后收集的患者出院病案進行數(shù)據(jù)分析，收集其中存在的填寫項目不規(guī)范現(xiàn)象，完成統(tǒng)計以后進行歸類整理。

1.2.1 ?病案首頁信息缺失原因分析

在本次研究中，發(fā)現(xiàn)其中主要涉及的內(nèi)容不完整與患者就診時主訴的病癥表現(xiàn)與確診病癥表現(xiàn)存在差異，因不同診斷的填寫，導致在患者出院病案首頁信息上的主要病癥填寫錯誤。如患者入院時的診斷疾病為腎上腺腫塊，在進行手術(shù)治療的過程中，發(fā)現(xiàn)患者還存在腎臟惡性腫瘤侵襲腎上腺，在術(shù)中轉(zhuǎn)變術(shù)式，行腎臟切除術(shù)切除惡性腫瘤病灶，患者術(shù)后痊愈出院時的病案首頁信息中就不應(yīng)該再填寫腎上腺腫塊，而是根據(jù)實際情況填寫：腎惡性腫瘤。以保證患者診斷與治療疾病名稱的真實性[2]。在患者發(fā)病期間的疾病部位尚未明確的情況下，導致病案信息首頁記錄存在內(nèi)容不規(guī)范的不良現(xiàn)象。如常見的腰間盤突出癥狀，雖然為疾病病程，但是患者具體那塊椎間盤骨骼突出，未能將其充分的表明;下肢骨折，骨折的骨骼部位處于腓骨、脛骨骨折位置在骨骼近端、遠端等，相關(guān)信息的不明確導致了患者病案首頁信息的不完整。臨床診斷與ICD編碼之間的規(guī)則差異，使得臨床醫(yī)師在進行疾病名稱填寫時，需要從多個編碼庫中搜尋，導致疾病名稱、手術(shù)編碼出現(xiàn)錯誤的現(xiàn)象，或者部分新入職的醫(yī)生對ICD編碼知識尚熟練掌握，在加上涉及到患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等情況的發(fā)生，使得在疾病病程的記錄與編寫方面有著較大的工作失誤概率[3]。

1.3 ?評判標準

分別對兩組收集的病歷資料首頁信息進行檢查，尋找其中內(nèi)容不完整、內(nèi)容不規(guī)范、邏輯錯誤方等不合理現(xiàn)象，進行組間數(shù)據(jù)對比。

1.4 ?統(tǒng)計學意義

研究數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS19.0軟件完成處理，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，行卡方值檢驗，組間數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計學意義表示（P<0.05）。

2 ?結(jié)果

通過比較兩組病案首頁信息的完整性、規(guī)范性發(fā)現(xiàn)，對照組病案首頁信息質(zhì)量在內(nèi)容不完整、內(nèi)容不規(guī)范、邏輯錯誤方面出現(xiàn)的例數(shù)較多，在首頁信息質(zhì)量上與干預(yù)組進行對比，干預(yù)組組內(nèi)數(shù)據(jù)更低，數(shù)據(jù)差異存在以意義（P<0.05）。見表1。

3 ?討論

從本次研究結(jié)果中可以看出，導致患者出院病案資料首頁信息缺陷的因素與患者、院方、醫(yī)師等方面均有聯(lián)系，其中大部分出現(xiàn)差錯的原因與患者疾病診斷與疾病名稱使用不規(guī)范有關(guān)，故在質(zhì)量改進方面，可以將質(zhì)量改進重心放在這一方面，從而保證病案首頁信息質(zhì)量的完整性與規(guī)范性。基于部分醫(yī)師在診斷過程中對部分疾病的名稱使用不準確或者對部分疾病的診斷原則不清晰，進行具有針對性的培訓，由醫(yī)務(wù)科、病案科臨床醫(yī)師、疾病專家為主，通過選擇合適的病歷（涉及轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、疾病模糊、多次住院），集中學習與討論，分析類似難處理病案首頁信息的病癥記錄[4]。明確各個部門之間的分工，做好本部門的病案信息填寫工作，對病案首頁信息中同部門填寫項目進行明確分類，保證病案信息資料的填寫能夠完善且規(guī)范，其中著重要求存在多次住院、病情模糊、轉(zhuǎn)科經(jīng)歷的患者在病歷信息填寫方面，清晰記錄患者癥狀，降低醫(yī)師在患者首頁信息填寫中的隨意性，從容從整體上降低患者病案信息的信息不全或者信息模糊的發(fā)生率。規(guī)范化疾病、手術(shù)編碼，對現(xiàn)有的編碼庫進行統(tǒng)一，強化臨床醫(yī)師對疾病、手術(shù)編碼的搜尋查找能力，采用首字母查詢的方式，完成疾病、手術(shù)編碼的查詢與錄入，針對于新入職、臨床醫(yī)師，可以通過開展相關(guān)的培訓，以診斷學原則，培養(yǎng)醫(yī)師在疾病診斷的病因、病理分析、疾病分期、病癥分型等疾病診斷信息統(tǒng)一，從而保證醫(yī)師在疾病診斷時能夠清晰將患者的病情資料完成記錄。對以醫(yī)療人員實施專項評估，重點放在臨床診斷信息的收錄、臨床診斷的規(guī)范性以及患者住院期間的信息收集，保證患者病案首頁信息能夠有效且完善的完成收集，并針對于醫(yī)療人員的專業(yè)能力進行優(yōu)化培訓，提升其在患者疾病名稱、證型、病期以及多種疾病的病案首頁信息填寫中能夠的完整程度與規(guī)范程度。并安排質(zhì)控醫(yī)師對患者病案首頁信息校對與核驗，保證病案信息的完整性與規(guī)范性[5]。研究結(jié)果表明：干預(yù)組病案信息不合理現(xiàn)象明顯少于對照組，數(shù)據(jù)差異存在以意義（P<0.05）。

綜上所述，通過實施病案首頁信息質(zhì)量改進措施，能夠促進醫(yī)院病案首頁信息填寫的規(guī)范性，加強臨床醫(yī)師在患者病案信息填寫方面的規(guī)范程度，更好提升病案首頁數(shù)據(jù)信息的質(zhì)量。

參考文獻

[1]楊偉東，高春興.出院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的分析方法與應(yīng)用[J].中國病案，2017，18（2）：19-22.

[2]吳騁，秦嬰逸，肖翔，等.病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的量化評估方法研究及應(yīng)用[J].中國病案，2016，17（03）：12-15.

[3]于龍廣，朱兆芳，林明霞.住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量缺陷分析及對策[J].中國病案，2017，18（8）：13-15.

[4]金燕玲，高學惠，趙媛.病案首頁數(shù)據(jù)的質(zhì)量監(jiān)控與對策[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計，2017，24（1）：70-71.

[5]曹麗華.淺析住院病案首頁改版存在的問題及對策[J].卷宗，2018，8（036）：6-6.