王璇 范振崴 李鵬

摘 ?要：目的 ?觀察抗HP四聯(lián)療法聯(lián)合丙種球蛋白治療難治性ITP血小板和Th1/Th2細(xì)胞因子水平的影響。方法 ?選取2014年1月～2018年6月北華大學(xué)附屬醫(yī)院收治的60例難治性ITP患者，隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組30例。對照組應(yīng)用激素結(jié)合兵種球蛋白方案治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用抗HP四聯(lián)療法。動態(tài)監(jiān)測血小板水平變化情況并據(jù)此評估臨床療效，對比分析治療前后Th1細(xì)胞因子、Th2細(xì)胞因子。結(jié)果 ?兩組患者治療后1～4周血小板水平呈持續(xù)性增長趨勢，觀察組各項指標(biāo)與對照組比較有明顯差異（P<0.05）;兩組患者治療后Th1細(xì)胞因子、Th2細(xì)胞因子水平較治療前明顯降低（P<0.05）。結(jié)論 ?根治HP聯(lián)合丙種球蛋白可快速增加難治性ITP患者血小板水平且維持時間更長，療效顯著。

關(guān)鍵詞：丙種球蛋白;根除HP;難治性ITP;血小板

中圖分類號：R554.6 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ?文章編號：1009-8011（2020）-11-0178-03

免疫性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）臨床上首選藥物為糖皮質(zhì)激素，但難治性ITP患者缺乏激素敏感性，故常加用免疫抑制劑、丙種球蛋白（別名人免疫球蛋白）等藥物，其中丙種球蛋白緩解率相對較高。幽門螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）與ITP發(fā)生發(fā)展有一定聯(lián)系，若根除HP后血小板可不同程度回升，但具體機(jī)制尚有待進(jìn)一步深入研究。故本次研究觀察根除Hp治療對難治性ITP療效、Th1/Th2水平、血小板水平的影響，旨在進(jìn)一步探析Hp在難治性ITP發(fā)生發(fā)展的作用，為今后臨床治療提供新的靶點(diǎn)。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會成員審核批準(zhǔn)，遵循前瞻性、隨機(jī)、開放、對照臨床研究設(shè)計方案，選取2014年1月～2018年6月北華大學(xué)附屬醫(yī)院收治的難治性血小板減少性紫癜患者為研究對象。最終入選60例患者，按隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對照組，每組30例。對照組年齡25～48歲，病程1.5～7年。觀察組年齡24～45歲，病程1.4～7.2年。兩組患者在病程、出血部位等基本資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 ?納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ITP診斷標(biāo)準(zhǔn);②入院時有不同程度出血癥狀;③血小板計數(shù)<30×109/L，脾臟無增大或者輕度增大;④骨髓檢查示巨核細(xì)胞數(shù)正常或者增多，有成熟障礙;⑤規(guī)范性糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、脾切除術(shù)療效不佳甚至無效;⑥病程>6個月;⑦HP陽性;⑧均簽署知情同意書，自愿參與本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①血栓性血小板減少性紫癜;②合并顱內(nèi)出血;③合并心肺肝腎等重要臟器功能障礙;④伴其他引起血小板減少或者微血管病性溶血性貧血的疾病;⑤藥物過敏或其他禁忌證者;⑥入院前接受過化療、抗凝血等干擾性治療;⑦孕期或哺乳期婦女。

1.3 ?方法

兩組患者入院后遵照《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治的中國專家共識解讀》予以常規(guī)綜合支持治療。對照組予以口服醋酸潑尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021207，規(guī)格：5mg/片），1mg/（kg·d）;靜注人免疫球蛋白（pH4）[山西康寶生物制品有限公司，國藥準(zhǔn)字S19994004，規(guī)格：5% 50mL（2.5g）/瓶]，200mg/（kg·d）×5d，根據(jù)患者實(shí)際病情調(diào)整人免疫球蛋白即（丙種球蛋白）的劑量，最大劑量400mg/（kg·d）×5d，必要時可輸注血小板。

觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上予以根除HP治療，具體方案：埃索美拉唑鎂腸溶片（阿斯利康有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130075，規(guī)格：20mg/片）20mg、枸櫞酸鉍鉀膠囊[麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國藥準(zhǔn)字H10920098，規(guī)格：110mg（鉍）/粒]220mg、克拉霉素片（上海雅培制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20033044，規(guī)格：0.25g/片）500mg、阿莫西林膠囊（珠海聯(lián)邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20003263，規(guī)格：0.5g/粒）1000mg/次，2次/d。14d為1療程。兩組總治療時間均為4周。

1.4 ?觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者出血停止時間、血小板開始回升時間、血小板達(dá)正常范圍時間、血小板升高達(dá)最高峰時間、停藥后血小板恢復(fù)至治療前水平時間。同時治療前、用藥后間隔一周動態(tài)監(jiān)測血小板數(shù)目變化情況，使用美國Beckman-Coulter公司生產(chǎn)的EPICS-XL型流式細(xì)胞儀檢測外周血Th1細(xì)胞因子和Th2細(xì)胞因子，檢測試劑使用美國B.D公司生產(chǎn)的微球陣列試劑盒（CBA試劑盒，批號：560484），嚴(yán)格遵照試劑盒說明書操作流程操作。

1.5 ?療效評價標(biāo)準(zhǔn)

療程結(jié)束并停藥4周后復(fù)查C13呼吸試驗(yàn)，若C13呼吸試驗(yàn)結(jié)果（ODB）>4.4為陽性，ODB<3.6為陰性，OBD<3.6則定義為根除治療成功。參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]中臨床療效標(biāo)準(zhǔn)將其分為顯效、有效、無效，顯效：PLT恢復(fù)正常，出血等臨床癥狀完全消失;有效：PLT顯著上升至50×109/L，出血等臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)或者基本無出血正常;無效：PLT和出血等臨床癥狀無改善甚至惡化。總有效率=顯效率+有效率。

1.6 ?統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);計量資料以（x±s）表示，采用配對t檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 ?結(jié)果

2.1 ?血小板動態(tài)變化情況

兩組患者治療前PLT水平相當(dāng)，治療后1～4周呈持續(xù)性增長趨勢，治療后1周、2周、3周、4周觀察組PLT水平均明顯高于對照組各時段PLT水平（P<0.05）。見表2。

2.2 ?出血停止和血小板水平回升、達(dá)正常值、達(dá)峰值、恢復(fù)治療前時間對比

觀察組出血停止時間、血小板開始回升時間、血小板達(dá)正常水平時間、血小板升高達(dá)峰值時間均明顯短于對照組（P<0.05）;觀察組停藥后恢復(fù)至治療前水平時間明顯短于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3 ?臨床療效

觀察組患者療程結(jié)束后復(fù)查C13呼氣試驗(yàn)，OBD均<3.6，HP根除率達(dá)100.00%。觀察組顯效率、總有效率明顯高于對照組（P<0.05）。見表4。

2.4 ?Th1/Th2細(xì)胞因子水平

兩組患者治療后Th1細(xì)胞因子水平較治療前明顯降低，Th2細(xì)胞因子較治療前明顯增高（P<0.05）。見表5。

3 ?討論

國內(nèi)外專家學(xué)者普遍認(rèn)為免疫應(yīng)答異常對ITP發(fā)生發(fā)展發(fā)揮極其重要作用，尤其是T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞含量異常[2]。白細(xì)胞介素中IL-2、IL-4與Th1、Th2指標(biāo)失衡有關(guān)，和機(jī)體自身免疫失調(diào)密切相關(guān)[3-4]，而Th1、Th2細(xì)胞因子與ITP患者密切相關(guān)[5-6]。

目前對于難治性ITP仍以藥物治療為主，如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等。本研究根據(jù)丙種球蛋白可調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞，抑制抗血小板抗體的產(chǎn)生，阻斷抗體和血小板結(jié)合，減少單核巨噬細(xì)胞對血小板的吞噬的原理治療難治性ITP，丙種球蛋白從小劑量開始應(yīng)用，根據(jù)患者病情個性化調(diào)整，結(jié)果顯示治療后血小板1～4周呈持續(xù)性增長，再次佐證蘇美云等[7]的觀點(diǎn)。

ITP患者血小板表面存在和HP外膜蛋白相似的抗原表位，HP細(xì)胞毒素相關(guān)基因A可產(chǎn)生一種外膜蛋白（HP主要致病因子）和血小板抗原結(jié)合發(fā)生免疫反應(yīng)引發(fā)ITP，HP感染后可刺激機(jī)體B淋巴細(xì)胞從而產(chǎn)生血小板自身抗體破壞血小板[8]，可以說HP感染和ITP發(fā)病有一定關(guān)系[9-10]。故本研究觀察組予以根除HP療法，結(jié)果顯示HP根除率為100.00%，動態(tài)監(jiān)測血小板水平發(fā)現(xiàn)治療后1～4周呈持續(xù)性增長趨勢，此結(jié)果和Helena等[11]報道的結(jié)論基本一致。此外檢測治療前后Th1、Th2細(xì)胞因子水平變化情況發(fā)現(xiàn)根除HP可通過下調(diào)IL-2/IL-4比值抑制Th1細(xì)胞主導(dǎo)優(yōu)勢，提高血小板水平，促進(jìn)臨床療效的提高，與羅洪強(qiáng)等[12]報道基本一致。但本次研究未明確根除HP對治療后復(fù)發(fā)的的影響，缺乏和未根除患者相關(guān)指標(biāo)的比較，亦尚待完善。

綜上所述，根治HP聯(lián)合丙種球蛋白可快速增加難治性血小板減少性紫癜患者血小板水平且維持時間更長，改善機(jī)體免疫功能，療效顯著，具有較高的臨床價值，應(yīng)用前景廣闊。

參考文獻(xiàn)

[1]張之南，沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：科學(xué)出版社，2007，47-47.

[2]黃文燁，孫秋惠，陳治平.CD4+CD25+CD127low調(diào)節(jié)T細(xì)胞、TGF-β及Natch1基因在特發(fā)性血小板減少性紫癜發(fā)病機(jī)制中的作用研究[J].中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2015，23（6）：1652-1656.

[3]黃煒祺，周詠明.原發(fā)免疫性血小板減少癥的免疫機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2019，27（04）：1321-1324.

[4]唐玉蓉，孫婷婷，王際亮，等.兒童特發(fā)性血小板減少性紫癜Th亞群細(xì)胞因子測定與骨髓巨核細(xì)胞分類的意義[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2016，20（10）：1746-1748.

[5]李姜惠子，劉洋，王秀娟，等.sPD-1/sPD-L1與Th1/Th2及Th17/Treg相關(guān)細(xì)胞因子在原發(fā)免疫性血小板減少癥中的研究[J].中國免疫學(xué)雜志，2019，35（04）：467-470.

[6]于慧輝，詹延霞，季麗莉，等.原發(fā)性免疫性血小板減少癥（ITP）患者CD5～+B細(xì)胞對CD4～+T細(xì)胞Th1/Th2型細(xì)胞因子分泌的影響[J].復(fù)旦學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2020，47（01）：53-58.

[7]蘇美云，候正軍，葉舒婷.不同劑量丙種球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療特發(fā)性血小板減少性紫癜的研究[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2017，29（2）：222-224.

[8]李娟，李和蘭，謝靜，等.特發(fā)性血小板減少性紫癜合并幽門螺桿菌感染臨床分析[J].交通醫(yī)學(xué)，2016，30（3）：255-256.

[9]汪宇嬰，馮春顏.幽門螺桿菌感染對特發(fā)性血小板減少性紫癜患者外周血CD4+CD25T調(diào)節(jié)細(xì)胞的影響[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，37（12）：1678-1680.

[10]曾春雪，王健，趙越華，等.幽門螺旋菌根治與特發(fā)性血小板較少性紫癜的臨床研究[J].四川醫(yī)學(xué)，2015，36（2）：221-223.

[11]Helena S， Hanai B， Josefina A， et al. Helicobacter pyloi infection & immune thrombocytopenic purpura in children and adolescents：a randomized controlled trial[J].J Platelets，2015，26（4）：336-341.

[12]羅洪強(qiáng)，封蔚瑩，鐘永根，等.抗幽門螺桿菌治療對難治性血小板減少性紫癜患者Th1/Th2細(xì)胞因子及血小板水平的影響[J].中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2017，27（1）：46-48.