[摘 要]公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)的重要力量，承擔(dān)著為人民健康保駕護(hù)航的使命，在我國的健康事業(yè)發(fā)展中發(fā)揮了關(guān)鍵作用;公立醫(yī)院內(nèi)部控制能否有效的實施決定著其運營管理水平的高低，文章對公立醫(yī)院實施內(nèi)部控制遇到的幾個難點進(jìn)行了簡單分析，并從單位層面、業(yè)務(wù)層面提出了幾點應(yīng)對策略。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院;內(nèi)部控制;應(yīng)對策略

[DOI] 10.13939/j.cnki.zgsc.2020.10.102

我國醫(yī)院數(shù)量已從2012年的2.32萬個發(fā)展到2018年的3.2萬個，但是公立醫(yī)院的數(shù)量卻在減少，民營醫(yī)院正在吞噬公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)，公立醫(yī)院如果想獲得更好的生存和發(fā)展，必須建立完善的內(nèi)部控制制度，以抵御和防范潛在的經(jīng)營風(fēng)險。

1 公立醫(yī)院內(nèi)部控制概述

1.1 公立醫(yī)院

公立醫(yī)院是指政府承辦的納入財政預(yù)算管理的醫(yī)院，即國營醫(yī)院、國家出錢辦的醫(yī)院，劃分為一級（社區(qū)醫(yī)院）、二級（縣區(qū)級醫(yī)院）、三級（市級醫(yī)院）3個等級。

1.2 內(nèi)部控制

根據(jù)COSO委員會在《內(nèi)部控制——整體框架》的定義，內(nèi)部控制是指由董事會、管理層和全體員工實施的，為實現(xiàn)經(jīng)營的效率和效果、財務(wù)報告的真實性與可靠性、適用法律法規(guī)的遵循性等目標(biāo)提供合理保證的過程。2014年財政部發(fā)布了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，建立了內(nèi)部控制初步框架體系。

2 公立醫(yī)院內(nèi)部控制遇到的難點

2.1 單位層面

2.1.1 醫(yī)院整體內(nèi)部控制意識薄弱

對于公立醫(yī)院管理者來說，作為代理人，往往與委托人（政府）之間利益不同步，會基于自身利益，不愿意通過內(nèi)部控制的建立來切割既得利益者的蛋糕，同時醫(yī)院管理者往往是業(yè)務(wù)出身、醫(yī)學(xué)骨干，缺乏系統(tǒng)的內(nèi)控管理知識，導(dǎo)致內(nèi)部控制不能得到有效實施;對于員工來說，員工會認(rèn)為內(nèi)部控制只是財務(wù)部門和審計部門的事情，跟自己沒有關(guān)系，不愿通過內(nèi)部控制的實施來改變原已習(xí)慣的工作模式。

2.1.2 內(nèi)部審計監(jiān)督職能發(fā)揮不到位

醫(yī)院內(nèi)審人員專業(yè)化水平低，綜合性業(yè)務(wù)素養(yǎng)欠缺，審計活動只是停留在簡單的事后查錯糾錯上，無法對醫(yī)院的經(jīng)營活動做到有效的事前、事中監(jiān)督，導(dǎo)致內(nèi)審監(jiān)督流于形式;存在一些工作審計不到位、礙于情面不去審計等現(xiàn)象，無法做到審計獨立性，審計后的整改工作也缺乏后續(xù)的持續(xù)跟蹤，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)審部門形同虛設(shè)，監(jiān)督控制職能發(fā)揮不到位。

2.2 業(yè)務(wù)層面

2.2.1 采購管理過程缺乏信息化監(jiān)控

醫(yī)院的招標(biāo)采購過程大多停留在紙質(zhì)記錄當(dāng)中，針對采購全過程缺乏完整的監(jiān)督管理系統(tǒng)，容易出現(xiàn)采購流程不夠規(guī)范、采購行為隨意性大、滋生腐敗等現(xiàn)象，不能對采購環(huán)節(jié)進(jìn)行全程跟蹤管理，不能對每一步操作進(jìn)行實時留痕，增加了徇私舞弊的可能性，容易給醫(yī)院造成損失。

2.2.2 預(yù)算控制不到位

預(yù)算管理作為醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)部管控的重要內(nèi)容，是醫(yī)院內(nèi)控運行質(zhì)量的重要監(jiān)督手段，現(xiàn)實中醫(yī)院預(yù)算編制往往不精細(xì)、不準(zhǔn)確，各部門通常是根據(jù)往年數(shù)據(jù)進(jìn)行適當(dāng)增減，沒有對來年的科室需求作出科學(xué)的分析論證，就草率地將預(yù)算數(shù)據(jù)上報財務(wù)部門，由財務(wù)人員匯總后編制總預(yù)算，導(dǎo)致各部門實際執(zhí)行與預(yù)算差距大，也沒有專人進(jìn)行后續(xù)跟蹤監(jiān)控。

2.2.3 固定資產(chǎn)、耗材管理不規(guī)范

醫(yī)院的固定資產(chǎn)種類繁雜，分布范圍廣，難于管理，缺乏科學(xué)的管理制度，現(xiàn)實中存在固定資產(chǎn)閑置、重復(fù)購買，盤點流于形式，報廢處置隨意等現(xiàn)象;醫(yī)院中的耗材是醫(yī)院成本的重要組成部分，耗材領(lǐng)用采取“已領(lǐng)代銷”模式，雖然降低了醫(yī)院庫存成本，但對科室領(lǐng)用后耗材的流向缺乏有效的跟蹤，產(chǎn)生了管理漏洞，容易給醫(yī)院造成損失。

2.2.4 合同管理形式化，缺乏后續(xù)跟蹤

醫(yī)院合同管理制度的不完善，導(dǎo)致近年來合同糾紛不斷上升，合同不規(guī)范主要表現(xiàn)在：照搬往年合同略加修改，缺乏熟悉法律專業(yè)人員的參與，合同中法規(guī)條款更新不及時，缺乏嚴(yán)格的合同審核制度，相關(guān)部門會簽流于形式，合同執(zhí)行效率低下，缺乏對合同后續(xù)執(zhí)行的跟蹤監(jiān)督。

3 改善公立醫(yī)院內(nèi)部控制的策略

3.1 單位層面策略

3.1.1 引入政府對醫(yī)院內(nèi)控的考核，強化管理層的內(nèi)控意識

由于委托人與代理人利益的不一致，導(dǎo)致公立醫(yī)院管理者內(nèi)部控制意識淡薄，通過引入政府關(guān)于內(nèi)控的考核機(jī)制，將公立醫(yī)院內(nèi)控體系建立的完善程度納入醫(yī)院管理者考核的指標(biāo)，可以有效地提高醫(yī)院管理層的內(nèi)部控制意識，促使管理層建立健全內(nèi)部控制制度，建立風(fēng)險預(yù)警和防范機(jī)制，推動醫(yī)院全員參與內(nèi)部控制，提高公立醫(yī)院的抗風(fēng)險能力和運營管理水平。

3.1.2 提高內(nèi)審人員綜合性水平，轉(zhuǎn)變內(nèi)部審計職能

一方面，通過招聘專業(yè)人員、充實醫(yī)院內(nèi)審隊伍，建立定期培訓(xùn)機(jī)制，讓醫(yī)院內(nèi)審人員不斷學(xué)習(xí)到新知識和新方法，增強專業(yè)水平和綜合業(yè)務(wù)素養(yǎng);另一方面，強化內(nèi)審部門在醫(yī)院中的地位，增強審計獨立性，嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)審制度，轉(zhuǎn)變內(nèi)審職能，將傳統(tǒng)的事后查錯糾錯職能轉(zhuǎn)變到對經(jīng)營活動的事前、事中控制中來，全方位進(jìn)行監(jiān)督，有效發(fā)揮內(nèi)審在日常活動中的控制作用。

3.2 業(yè)務(wù)層面策略

3.2.1 搭建電子化采購監(jiān)控系統(tǒng)，加強信息化監(jiān)督

醫(yī)院招標(biāo)采購管理包括提出申請、采購論證、立項、招標(biāo)公告、報名審核、抽取專家評委、現(xiàn)場開標(biāo)、發(fā)布中標(biāo)通知書、驗收、付款等各個環(huán)節(jié)，通過搭建電子化采購監(jiān)控系統(tǒng)，將線下采購業(yè)務(wù)流程融入到線上采購監(jiān)控系統(tǒng)中，實現(xiàn)采購項目從申請到付款的全過程在線處理，充分利用信息化手段實時進(jìn)行留痕記錄，形成完整的電子文檔，做到全過程監(jiān)管，從而加強醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)。

3.2.2 建立健全全面預(yù)算管理制度，完善預(yù)算考核機(jī)制

醫(yī)院成立專門的預(yù)算編制委員會，由院長擔(dān)任組長，財務(wù)總會計師擔(dān)任副組長，建立健全全面預(yù)算管理制度，嚴(yán)格按照預(yù)算制度編制預(yù)算，設(shè)置專人跟蹤全院預(yù)算執(zhí)行全過程;建立預(yù)算執(zhí)行與績效掛鉤，通過將年終各部門預(yù)算的實際執(zhí)行情況與獎金掛鉤，可以加強各部門對預(yù)算編制的重視，科學(xué)地根據(jù)實際需求進(jìn)行填報，促進(jìn)預(yù)算控制更加合理有效。

3.2.3 健全固定資產(chǎn)、耗材管理制度，強化信息化手段

健全固定資產(chǎn)管理制度，對固定資產(chǎn)實行“三賬一卡”（總賬、一級分類明細(xì)賬、二級分類明細(xì)賬、固定資產(chǎn)管理卡）制度，強化對固定資產(chǎn)的盤點工作，利用信息化系統(tǒng)對耗材出入庫、流向等進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控，并與財務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行融合，可以減少供應(yīng)商與醫(yī)生之間的舞弊行為。

3.2.4 合同統(tǒng)一管理，加強后續(xù)跟蹤監(jiān)督

挑選熟知法律法規(guī)的專業(yè)人員成立專門的合同管理部門，對歸口業(yè)務(wù)部門的合同進(jìn)行統(tǒng)一管理，強化合同關(guān)鍵審核人員的審核關(guān)，明確責(zé)任制，將風(fēng)險控制在事前;健全合同跟蹤管理制度，強化對合同執(zhí)行的后續(xù)跟進(jìn)，通過建立合同管理部門與內(nèi)審監(jiān)督部門的定期聯(lián)合跟查機(jī)制，可以對各部門合同履行的情況進(jìn)行及時反饋，對執(zhí)行效率低的合同有針對性地進(jìn)一步推進(jìn)。

4 結(jié)論

在當(dāng)前民營醫(yī)院快速發(fā)展的環(huán)境下，公立醫(yī)院面臨的競爭壓力正在加大，有效的實施內(nèi)部控制成為公立醫(yī)院提高運營管理水平的必選之路，探討公立醫(yī)院內(nèi)部控制的提升將是一個熱點方向，文章從單位層面、業(yè)務(wù)層面提出了幾點策略，尚有不足和局限之處，期待后人進(jìn)一步深入研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]夏莽，黃煒.我國公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)現(xiàn)狀分析[J].中國醫(yī)院，2014（2）：76.78

[2]楊曉燕，大型公立醫(yī)院招標(biāo)采購難點與監(jiān)督管理系統(tǒng)的建立[J].管理觀察，2018（34）：169.171

[作者簡介] 劉志亮（1987—），男，山東濰坊人，濰坊市中醫(yī)院，助理會計師，碩士研究生，研究方向：公司治理與財務(wù)風(fēng)險。