陳珂

即便家附近有三甲醫(yī)院，但和大多數(shù)老年人一樣，患高血壓多年的李新智（化名）并不愿總往那里跑。去了不一定能掛上號(hào)，掛上號(hào)了也跟醫(yī)生說不上幾句話。“現(xiàn)在逛完早市順道就在社區(qū)醫(yī)院把藥拿了。”李新智告訴《中國(guó)報(bào)道》記者，醫(yī)生還會(huì)用心叮囑，再也不用在家拿著放大鏡翻來覆去看說明書。

李新智口中的社區(qū)醫(yī)院是北京市海淀區(qū)羊坊店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。7月28日上午8點(diǎn)多，剛營(yíng)業(yè)不到一個(gè)小時(shí)，這里就已經(jīng)擠滿了人。測(cè)體溫、掃“健康碼”、經(jīng)醫(yī)護(hù)人員引導(dǎo)進(jìn)入、選擇所需診室……居民就醫(yī)秩序井然。《中國(guó)報(bào)道》記者觀察到，如果不是面積小了點(diǎn)，很難看出這里與大醫(yī)院有什么區(qū)別。

羊坊店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一個(gè)縮影。截至今年4月，我國(guó)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）3.5萬個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.6萬個(gè)，總數(shù)超過7萬家。截至2019年年底，國(guó)家已推進(jìn)300家縣級(jí)醫(yī)院成為能力建設(shè)“標(biāo)桿”，616家機(jī)構(gòu)達(dá)到社區(qū)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

7月13日，國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)工作的通知》，決定在2019年的20個(gè)試點(diǎn)省份基礎(chǔ)上全面開展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)工作，指出完成建設(shè)任務(wù)并經(jīng)評(píng)估合格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可按規(guī)定程序?qū)⑸鐓^(qū)醫(yī)院加注為第二名稱。業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為，此輪放開將使不少社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院化身社區(qū)醫(yī)院，對(duì)推行分級(jí)診療大有裨益，但相關(guān)工作的開展應(yīng)在總結(jié)前期經(jīng)驗(yàn)得失的基礎(chǔ)上進(jìn)行。

推進(jìn)分級(jí)診療的抓手

大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀，看病難問題在我國(guó)不少地區(qū)曾長(zhǎng)時(shí)間存在。

為了改變這一現(xiàn)象，起步于2009年的新醫(yī)改方案推出城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，通過改善服務(wù)能力、降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷比例等措施引導(dǎo)一般診療向基層下沉，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。

2015年，新醫(yī)改方案進(jìn)入第六年，國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度的指導(dǎo)意見》，同時(shí)提出兩個(gè)階段性目標(biāo)：到2017年，逐步完善分級(jí)診療政策體系;到2020年，基本建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度。

數(shù)據(jù)顯示，實(shí)行分級(jí)診療兩年后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的年總診療人數(shù)卻較2015年下降了2.2個(gè)百分點(diǎn)。

“既定任務(wù)并沒有完成?！贬t(yī)改專家、陜西省山陽(yáng)縣衛(wèi)生健康局副局長(zhǎng)徐毓才在接受《中國(guó)報(bào)道》記者采訪時(shí)表示，過去的工作有失誤的地方?！皬?qiáng)基層是分級(jí)診療的重點(diǎn)，制定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療目錄、用藥規(guī)矩以及強(qiáng)制病人去某一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診等舉措，是把分級(jí)診療視作了強(qiáng)基層的手段，而不是結(jié)果，效果不盡如人意?！?/p>

作為分級(jí)診療的重要一環(huán)，社區(qū)醫(yī)院被寄予厚望。據(jù)徐毓才觀察，此次擴(kuò)容將使社區(qū)醫(yī)院“攔截”更多居民首診，為大醫(yī)院分流的同時(shí)也會(huì)使社區(qū)醫(yī)院更有“存在感”。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，并不是所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都能掛牌為社區(qū)醫(yī)院，省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門會(huì)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋的社區(qū)面積、人口及其醫(yī)療能力等方面整體規(guī)劃，新增的社區(qū)醫(yī)院有可能屬于去年建設(shè)試點(diǎn)之外的省份。

6 月12日，在河北省廊坊市廣陽(yáng)區(qū)逸錦家苑社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心，老人在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

事實(shí)上，社區(qū)醫(yī)院作為抓手之一，落成后理應(yīng)在居民首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診上發(fā)揮作用，增強(qiáng)居民獲得感，“但這僅僅是理想結(jié)果?！毙熵共沤Y(jié)合自己的分管工作向記者分析說，一些地區(qū)并沒有在社區(qū)醫(yī)院建設(shè)上形成合力，“現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平達(dá)到了就往上推薦，而不是按照計(jì)劃和規(guī)劃努力地提高水平，而符合條件的高水平機(jī)構(gòu)卻又是有限的?！睋?jù)他介紹，陜西省去年作為社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的試點(diǎn)省份之一，也僅掛牌成立了20多家社區(qū)醫(yī)院。

“利用此次全面開展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的機(jī)會(huì)，地方政府應(yīng)加以重視，加大資金投入，深化體制機(jī)制改革，使社區(qū)醫(yī)院真正為分級(jí)診療發(fā)揮作用?！毙熵共耪f。

7月28日，在國(guó)務(wù)院新聞辦公室舉行的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革下半年重點(diǎn)工作任務(wù)國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處副主任王賀勝介紹，通過實(shí)施區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，規(guī)范推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，基層醫(yī)療服務(wù)能力持續(xù)提高。2019年以來，300家縣級(jí)醫(yī)院成為能力建設(shè)“標(biāo)桿”，616家機(jī)構(gòu)達(dá)到社區(qū)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，5500多家二級(jí)以上醫(yī)院提供線上服務(wù)，9100多家醫(yī)院開展遠(yuǎn)程醫(yī)療，三級(jí)醫(yī)院預(yù)約診療率超過50%，超過1200家醫(yī)院開展日間手術(shù)。

不能與綜合性醫(yī)院拼規(guī)模、拼技術(shù)

社區(qū)醫(yī)院首診，面對(duì)的患者并不是患有疑難雜癥。

《中國(guó)報(bào)道》記者在羊坊店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看到，前來就醫(yī)或者取藥的社區(qū)居民中，老年人幾乎占到了三分之二。年過六旬的李新智說，到了這個(gè)年紀(jì)，高血壓、糖尿病等慢性病容易找上門，只要病情穩(wěn)定，日常的就醫(yī)需求社區(qū)醫(yī)院基本上都能滿足。

2016年，北京發(fā)布醫(yī)改新政，社區(qū)醫(yī)院可為高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等四類慢性病患者開具兩個(gè)月的長(zhǎng)處方，并按醫(yī)保報(bào)銷。目前，北京市所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也都建立了缺藥登記制度，105種慢性病用藥全部配備到位。

把慢性病患者留在社區(qū)，是社區(qū)醫(yī)院發(fā)揮的作用之一。在徐毓才看來，能夠做好常見疾病的預(yù)防保健工作、為大醫(yī)院分流慢性病患者，以及為患者提供必要的康復(fù)和理療服務(wù)，社區(qū)醫(yī)院就能找到生存土壤。

“社區(qū)醫(yī)院不能與綜合性醫(yī)院拼規(guī)模、拼技術(shù)?！彼J(rèn)為二者應(yīng)錯(cuò)位發(fā)展，社區(qū)醫(yī)院不以看疑難雜癥、做大手術(shù)為目標(biāo)。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)方面，當(dāng)和醫(yī)院結(jié)合時(shí)，醫(yī)療服務(wù)能力就要上去;和社區(qū)結(jié)合時(shí)，就要針對(duì)社區(qū)存在的問題來規(guī)劃方向。

《關(guān)于全面推進(jìn)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)工作的通知》指出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建成社區(qū)醫(yī)院后，仍然承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，其防治結(jié)合的功能定位和公益性質(zhì)不變。與去年宣布開展試點(diǎn)任務(wù)時(shí)的政策相比，“此次新政依舊突出全科、中醫(yī)、康復(fù)、慢性病等需求，而不是引導(dǎo)社區(qū)醫(yī)院按照二級(jí)三級(jí)醫(yī)院的模式設(shè)置專科診室。”徐毓才說。

記者對(duì)走訪的幾家社區(qū)醫(yī)院進(jìn)一步了解后發(fā)現(xiàn)，它們都有已經(jīng)形成對(duì)口支援關(guān)系的上級(jí)醫(yī)院。如羊坊店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和北京世紀(jì)壇醫(yī)院結(jié)對(duì)幫扶，能做到雙向轉(zhuǎn)診，后者也會(huì)向前者提供專家疑難病會(huì)診、業(yè)務(wù)交流培訓(xùn)等服務(wù)。

徐毓才表示，盡管未來社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的核心仍在于提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，也要先弄清楚服務(wù)對(duì)象，不能改變社區(qū)醫(yī)院給居民提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的本來目的。在他看來，有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)就可以申請(qǐng)二級(jí)醫(yī)院評(píng)審的政策導(dǎo)向，也值得商榷。

在7月28日的國(guó)新辦發(fā)布會(huì)上，國(guó)家衛(wèi)生健康委體制改革司司長(zhǎng)梁萬年表示，下一步醫(yī)改的目標(biāo)，就是要建立以人為本的、以健康為中心的整合型服務(wù)體系。推進(jìn)以縣域?yàn)辇堫^，把下屬的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室實(shí)行上下一體的管理，包括縣鄉(xiāng)一體、鄉(xiāng)村一體，人財(cái)物統(tǒng)一管理的緊密型醫(yī)共體，圍繞縣鄉(xiāng)老百姓的健康需求進(jìn)行全鏈條、全方位的管理?！耙压⑨t(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源下沉到社區(qū)”。

留住更多基層人才

更多地承擔(dān)居民首診任務(wù)，社區(qū)醫(yī)院最缺的是人才，尤其是全科醫(yī)生。

“西醫(yī)只專研一種病，發(fā)展得越來越專業(yè)化，思路容易不開闊?！编嵵菔泄艹菂^(qū)某社區(qū)醫(yī)院的譚醫(yī)生告訴《中國(guó)報(bào)道》記者，5年前他只是一名內(nèi)科醫(yī)生，經(jīng)過一年的全科醫(yī)生培訓(xùn)才正式轉(zhuǎn)為全科醫(yī)生?！皢挝蝗ツ陹炫茷樯鐓^(qū)醫(yī)院后，我們一上班就忙得停不下來，遇到過各種各樣的病，發(fā)現(xiàn)只有全科大夫才應(yīng)付得來。”

全科醫(yī)生綜合程度較高，主要負(fù)責(zé)基層的預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等服務(wù)，一直被視為居民健康的“守門人”。

《中國(guó)報(bào)道》記者在羊坊店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心注意到，來就醫(yī)的居民大多與醫(yī)生很熟悉，也能互相叫出對(duì)方的名字。李新智回憶說，以前他以為這里的醫(yī)生只能看頭疼腦熱的小病，身為突發(fā)性較強(qiáng)的高血壓患者，更多時(shí)候選擇去大醫(yī)院?！坝写我{(diào)整用藥，我就近去社區(qū)醫(yī)院量血壓，我聽力不好，大夫只能扯著嗓子向我了解情況，聊了有半小時(shí)。”李新智說，要是去大醫(yī)院，醫(yī)生不可能給患者留這么長(zhǎng)時(shí)間。后來這位醫(yī)生成了李新智的家庭簽約醫(yī)生，經(jīng)常通過電話或者微信跟進(jìn)他的健康情況。

徐毓才表示，醫(yī)療服務(wù)是人對(duì)人的服務(wù)，社區(qū)醫(yī)院更顯溫情的背后往往飽含著全科醫(yī)生對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的熱愛，這對(duì)大醫(yī)院來說難以企及。但缺醫(yī)少醫(yī)、人才留不住是基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的現(xiàn)狀，也是束縛醫(yī)療服務(wù)能力的根本因素。

“以前在基層，雖然工資低、進(jìn)修機(jī)會(huì)少，晉升也慢，但只要能得到群眾認(rèn)可，苦也苦得有價(jià)值?！鼻皫啄?，從不停開會(huì)、填表、做資料開始，譚醫(yī)生很少能有時(shí)間花在給病人看病上，他開始懷疑自己的從醫(yī)初衷，“但醫(yī)改大背景在那放著，我還是堅(jiān)持成為全科醫(yī)生?！?/p>

2011年《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》、2015年《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度的指導(dǎo)意見》、2018年《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》……新醫(yī)改推行以來的系列政策在全科醫(yī)生培養(yǎng)方面進(jìn)行了積極探索，如《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度的指導(dǎo)意見》指出，通過基層在崗醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、全科醫(yī)生定向培養(yǎng)、提升基層在崗醫(yī)師學(xué)歷層次等方式，多渠道培養(yǎng)全科醫(yī)生，逐步向全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)過渡;建立全科醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制，在績(jī)效工資分配、崗位設(shè)置、教育培訓(xùn)等方面向全科醫(yī)生傾斜。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)顯示，截至2016年底，我國(guó)注冊(cè)執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生共有20.9萬人，每萬人口擁有全科醫(yī)生1.51人?！丁笆濉比珖?guó)衛(wèi)生計(jì)生人才發(fā)展規(guī)劃》提出，到2020年，全科醫(yī)生應(yīng)達(dá)到30萬人以上。

“基層醫(yī)療人才問題的解決不是單靠衛(wèi)生部門就能解決的，也要引起人社部門、財(cái)政部門的重視，甚至還需要更多好方法。”徐毓才說。