■ 李婭芳 李思茹 張占杰 袁 達(dá) 劉瑞琦 潘 慧 常 青

放射診療技術(shù)是把“雙刃劍”，在輔助人類防治疾病的同時，也增加了對患者、公眾及工作人員輻射損害的危險[1]。因大型綜合醫(yī)院的技術(shù)水平優(yōu)勢和服務(wù)對象需求，其放射診療項目設(shè)置全、放射性同位素和輻射裝置種類及數(shù)量多，醫(yī)療輻射的潛在危害和管理難度更大。近年來，監(jiān)管部門、技術(shù)部門和醫(yī)療機構(gòu)對做好醫(yī)院輻射安全（又稱放射安全）工作做了大量有益的探索，大型綜合醫(yī)院輻射安全管理狀況明顯改善，但仍有很多待改進問題。本文以某大型三甲醫(yī)院為例，運用SWOT模型分析當(dāng)前形勢下大型綜合醫(yī)院輻射安全管理現(xiàn)狀，對如何更好地構(gòu)建醫(yī)院輻射安全管理體系、降低工作人員和公眾輻射風(fēng)險提出對策建議。

1 基于SWOT模型的大型綜合醫(yī)院輻射安全管理現(xiàn)狀分析

SWOT分析也稱為態(tài)勢分析法，運用這種方法將組織各種戰(zhàn)略因素分為內(nèi)部條件和外部環(huán)境兩部分，分別考慮組織內(nèi)部的優(yōu)勢(strength)和劣勢(weakness),外部的機會(opportunity)和威脅(threat)并進行系統(tǒng)分析，從而制定相應(yīng)措施[2]。

1.1 優(yōu)勢分析

1.1.1 輻射安全主動管理意識提高。20世紀(jì)90年代末起，醫(yī)療機構(gòu)尤其是大型綜合醫(yī)院的輻射安全管理得到越來越廣泛的重視，逐步科學(xué)化、系統(tǒng)化，主動管理意識不斷增強，逐漸從過去“習(xí)慣于上級主管部門監(jiān)管下的被動管理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃訕?gòu)建醫(yī)院輻射安全管理體系的自主管理”。

1.1.2 輻射安全管理體制逐步健全。自2001年起，國家先后出臺《中華人民共和國職業(yè)病防治法》《中華人民共和國放射性污染防治法》等法律法規(guī)及《電離輻射防護及輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。輻射安全管理法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系不斷健全，行政審批程序和流程逐漸明確，對指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)正確使用放射設(shè)備、規(guī)范采用輻射安全防護措施、保障患者和放射工作人員健康等起到了至關(guān)重要的作用。

1.2 劣勢分析

1.2.1 大型綜合醫(yī)院輻射場所及設(shè)備多、管理難度大。大型綜合醫(yī)院輻射設(shè)備種類多、數(shù)量多，且輻射場所布局分散。以該院為例，目前共配置輻射設(shè)備118臺，包括放射治療設(shè)備11臺、核醫(yī)學(xué)設(shè)備11臺、介入放射學(xué)設(shè)備12臺、放射診斷類設(shè)備70臺、牙科診斷設(shè)備14臺，Ⅲ類射線裝置占比高；共有12個放射診療業(yè)務(wù)科室，介入放射設(shè)備和放射診斷設(shè)備的多科室使用情況多。從設(shè)備場所分布看，僅模擬定位機、后裝治療機、甲功儀、回旋加速器、碎石機、口腔CT機6類設(shè)備在單院區(qū)使用，其他類型設(shè)備均布局在多個院區(qū)中（表1）。輻射場所的分散布局可以方便臨床使用、讓患者減少跑路，但不利于輻射工作集中統(tǒng)一管理，設(shè)備檢測、場所監(jiān)測和安全管理成本高。

1.2.2 放射工作人員數(shù)量多，輻射防護意識仍不到位。綜合醫(yī)院輻射工作場所和設(shè)備多，相應(yīng)需要配置更多的放射工作人員。按工作項目劃分，放射工作人員主要包括放射治療、核醫(yī)學(xué)、介入放射學(xué)、X線影像診斷和牙科放射學(xué)人員，該院目前共有放射工作人員367人，其中從事X線影像診斷的人員最多，占47.7%。放射工作人員涉及醫(yī)師、護師、技師、物理師、工程師等多崗位人員。因工作項目差異，放射工作人員個人接觸劑量不同；因人員水平差異，對電離輻射知識掌握和理解不同。從學(xué)歷水平看，該院放射治療和核醫(yī)學(xué)工作人員學(xué)歷水平較高，本科以上學(xué)歷人員在90%以上。在院內(nèi)自查中發(fā)現(xiàn)，放射工作人員防護不到位、個人劑量筆不按期遞交等情況仍然存在。2018年，全院個人劑量檢測完成率97.3%，未達(dá)到100%的檢測率要求。醫(yī)院放射工作人員情況見表2。

表1 案例醫(yī)院輻射設(shè)備情況

表2 案例醫(yī)院放射工作人員情況

1.3 機遇分析

1.3.1 深化行政體制改革帶來發(fā)展機遇。黨的十八大以來，中央把推進“放管服”改革作為轉(zhuǎn)變政府職能、深化行政體制改革的重要抓手[3]。以作為輻射安全監(jiān)管部門之一的生態(tài)環(huán)境部門為例，提出加快審批制度改革、強化環(huán)境監(jiān)管執(zhí)法等深化“放管服”改革工作意見[4]。一方面，行政審批程序優(yōu)化，縮短醫(yī)院輻射類事項辦事周期。另一方面，“放管服”改革將銜接審批監(jiān)管，通過行政監(jiān)督、社會監(jiān)督、行業(yè)監(jiān)督多種方式加強醫(yī)院輻射安全監(jiān)管，也使醫(yī)院對此提出更嚴(yán)格的自我監(jiān)管要求。

1.3.2 信息技術(shù)的快速發(fā)展提供技術(shù)支持。隨著醫(yī)療信息化的迅速發(fā)展，通過整合輻射工作管理要素，可以將信息技術(shù)應(yīng)用于放射防護管理或建立相應(yīng)的管理信息平臺，為輻射安全管理提供科學(xué)、規(guī)范的方法；同時，通過信息共享強化與上級監(jiān)管部門的信息聯(lián)動，形成相關(guān)方多源數(shù)據(jù)監(jiān)測、交換、匯聚、反饋機制，為科學(xué)管理、精準(zhǔn)施策提供數(shù)據(jù)支撐。此外，以互聯(lián)網(wǎng)為平臺，推進輻射安全在線培訓(xùn)，為放射工作人員交流學(xué)習(xí)、構(gòu)建良好的輻射安全文化氛圍提供有利條件。

1.4 威脅分析

1.4.1 輻射項目更新?lián)Q代快但審批周期長。醫(yī)用輻射項目受生態(tài)環(huán)境、衛(wèi)生健康等多部門監(jiān)管，項目準(zhǔn)入總審批周期長。基于大型綜合醫(yī)院臨床科研發(fā)展和技術(shù)引領(lǐng)需求，輻射項目更新相對頻繁且創(chuàng)新項目多，如引入國內(nèi)首次臨床應(yīng)用或臨床驗證的設(shè)備和項目。輻射創(chuàng)新項目引入的同時增加了輻射風(fēng)險評估和項目審批難度。總體來說，大型綜合醫(yī)院輻射項目從立項到合法使用的準(zhǔn)備周期依然較長。

1.4.2 信息化建設(shè)存在困境。醫(yī)院輻射安全信息系統(tǒng)是涉及人員、設(shè)備等多方數(shù)據(jù)的整合系統(tǒng)，如果醫(yī)院整體信息系統(tǒng)頂層設(shè)計規(guī)劃不足，可能造成信息系統(tǒng)集成度低，影響相關(guān)流程和業(yè)務(wù)協(xié)同。同時，院內(nèi)系統(tǒng)與上級部門建立的輻射防護數(shù)據(jù)報送和監(jiān)測系統(tǒng)互不兼容、信息互聯(lián)互通困難。

2 推進醫(yī)院輻射安全管理工作策略分析

優(yōu)勢-機會（S O）、優(yōu)勢-威脅（ST）、劣勢-機會（WO）和劣勢-威脅（WT）是SWOT分析的4種不同戰(zhàn)略組合。通過開展各要素交叉分析，生成大型綜合醫(yī)院輻射安全管理的SWOT矩陣（表3），并提出推進策略。

2.1 SO戰(zhàn)略對策：強化主體責(zé)任，發(fā)揮輻射安全管理組織作用

醫(yī)療機構(gòu)對本單位輻射安全管理工作承擔(dān)主體責(zé)任，管理組織機構(gòu)是輻射安全管理工作中的核心。為強化主體責(zé)任、充分發(fā)揮醫(yī)院輻射安全管理組織的作用，該院按照輻射安全相關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)建立起醫(yī)院輻射安全管理組織，成立以院長為第一責(zé)任人、23個相關(guān)科/處室第一負(fù)責(zé)人為委員的輻射安全管理委員會，對醫(yī)院放射性同位素、射線裝置的安全和防護工作實施全面監(jiān)督管理（圖1）。在委員會基礎(chǔ)上建立工作組并具體落實輻射管理工作要求。委員會辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)處，負(fù)責(zé)輻射安全統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)，各職能部門分工合作。如，器材處負(fù)責(zé)密封放射源、輻射裝置購買及定期校正和維護保養(yǎng)；基建動力處負(fù)責(zé)輻射項目工程招標(biāo)、施工和監(jiān)管及放射性廢物處理；保健科負(fù)責(zé)組織人員職業(yè)健康檢查等。

表3 大型綜合醫(yī)院輻射安全管理的SWOT矩陣

圖1 案例醫(yī)院輻射安全與放射防護管理組織架構(gòu)

針對多院區(qū)管理不便情況，增設(shè)院區(qū)專管員和該院區(qū)的科室監(jiān)管員，在各院區(qū)內(nèi)形成輻射安全管理分委會，消除管理死角。針對輻射安全管理職能分散情況，醫(yī)務(wù)處牽頭建立輻射安全常規(guī)例會制、專項工作會議制，對重要輻射項目參考臨床多學(xué)科合作（MDT）思維，相關(guān)職能處室和臨床科室合作聯(lián)動集中高效解決[5]。

2.2 WO戰(zhàn)略對策：以多維度宣貫提升輻射安全文化氛圍

輻射安全文化的發(fā)展是一個不斷學(xué)習(xí)的過程，是安全意識從不自覺到自覺、不斷深入完善的過程[6]。除了組織和制度保障，放射工作人員思想觀念轉(zhuǎn)變和安全意識培育是安全文化形成的重點。自2018年起，該院借助互聯(lián)網(wǎng)平臺和專家力量，逐步構(gòu)建起線上線下培訓(xùn)與考核相結(jié)合、理論與實踐相結(jié)合的多維度宣貫方式。線上通過醫(yī)院自主學(xué)習(xí)平臺定期在線培訓(xùn)與考核，2018年和2019年線上培訓(xùn)參加率和考核率均為100%；線下持續(xù)開展院周會宣貫、科內(nèi)培訓(xùn)和監(jiān)管員專項培訓(xùn)，邀請專家到輻射工作現(xiàn)場示范檢查，提高實操水平，將安全文化融入到輻射工作的每一個細(xì)節(jié)中。

2.3 ST戰(zhàn)略對策：以績效為“指揮棒”建立獎懲激勵機制

為確保輻射安全制度落實、降低輻射風(fēng)險，同時保持放射診療技術(shù)的先進性與創(chuàng)新性、更好服務(wù)患者，該院充分發(fā)揮績效“指揮棒”作用，秉承“患者需要什么，績效就考核什么”的考核設(shè)計原則，通過動態(tài)調(diào)整綜合績效考核指標(biāo)及權(quán)重，建立起有效的輻射安全管理獎懲激勵機制。對輻射工作科室建立個性化績效考核方案，細(xì)化輻射設(shè)備質(zhì)控、場所質(zhì)控、項目質(zhì)控、人員管理、放射性廢物處理等專項的質(zhì)量安全指標(biāo)，考核指標(biāo)及所占權(quán)重依照年度工作目標(biāo)動態(tài)調(diào)整。另一方面，鼓勵科室有規(guī)劃地申請輻射類新技術(shù)新項目，對審批通過項目予以政策、資金、培訓(xùn)和績效支持并設(shè)專人協(xié)調(diào)跟進，實現(xiàn)鼓勵創(chuàng)新和強化監(jiān)管“兩手抓、兩手硬”。

2.4 WT戰(zhàn)略對策：以信息化為支撐，探索輻射安全要素全生命周期管理模式

全生命周期管理是指在產(chǎn)品設(shè)計、使用、回收過程中對產(chǎn)品實施的貫穿其整個生命周期的管理模式[7]。輻射安全管理在對人員、設(shè)備、場所、項目等管理要素全生命周期、全流程管理的基礎(chǔ)上開展（圖2）。

該院以全生命周期模式為參考，探索輻射安全管理中對人員、設(shè)備、場所、項目等管理要素的全生命周期、全流程管理模式[8]。通過把握各管理要素的主體環(huán)節(jié)和關(guān)鍵節(jié)點，避免重復(fù)和缺項管理，明確分工并培養(yǎng)專業(yè)化管理團隊，有效適應(yīng)了數(shù)量繁多、復(fù)雜度高及科技先進的項目引進和應(yīng)用給大型綜合醫(yī)院輻射安全管理帶來的巨大挑戰(zhàn)。在完成各管理要素和流程梳理的基礎(chǔ)上，擬自主開發(fā)輻射安全管理信息系統(tǒng)，為輻射安全管理提供科學(xué)、規(guī)范的方法，使信息收集、存儲、分析和共享等更便捷和準(zhǔn)確，提高管理效率。

圖2 輻射安全管理要素

3 結(jié)語

大型綜合醫(yī)院面對輻射工作情況復(fù)雜、管理難度增大、監(jiān)管力度增加的輻射安全管理形勢，可以通過夯實輻射安全管理組織和制度、提升輻射安全文化氛圍、建立獎懲激勵機制以及探索輻射安全要素全生命周期管理模式，進一步優(yōu)化輻射安全管理體系，為現(xiàn)代醫(yī)院管理體系的構(gòu)建和安全文化的建立打下堅實基礎(chǔ)。