■ 谷 茜 房靜遠 董柏君 邵興華 扶 瓊 王 育

建設(shè)亞洲醫(yī)學(xué)中心城市是上海全力打響“上海服務(wù)”品牌的重要舉措，目前已進入沖刺期，而擁有國際一流學(xué)科是亞洲醫(yī)學(xué)中心城市的必備條件。上海市某三甲綜合性醫(yī)院（以下簡稱A院）積極響應(yīng)號召，以建設(shè)國家級區(qū)域醫(yī)療中心為目標(biāo)，深入實施醫(yī)學(xué)領(lǐng)先學(xué)科建設(shè)，不斷增強醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新能力。為打造國際一流學(xué)科，本研究梳理了國際頂尖學(xué)科的共性特點，并以A院學(xué)科建設(shè)現(xiàn)況為例進行對標(biāo)分析，找出差距，為三甲綜合性醫(yī)院探索建設(shè)國際一流學(xué)科提供借鑒。

1 資料與方法

本研究根據(jù)2018年《美國新聞與世界報道》（U.S News & World Report）發(fā)布的榜單，結(jié)合A院重點學(xué)科的特點，選取了約翰·霍普金斯醫(yī)院風(fēng)濕免疫科（全美第一）[1]、梅奧診所消化科（全美第一）[2]、克利夫蘭診所Glickman泌尿腎臟中心（全美第四）[3]作為國際頂尖學(xué)科的研究對象。此外，加拿大多倫多綜合醫(yī)院居家腹膜透析中心是全球最早的腹膜透析治療單位之一[4]，數(shù)10年來該中心以其在腹膜透析領(lǐng)域的開拓創(chuàng)新和卓越的透析質(zhì)量享譽世界，因此多倫多綜合醫(yī)院居家腹膜透析中心也被納入研究范疇。

本研究通過對國際頂尖學(xué)科的現(xiàn)況進行梳理，提煉出共性特點，同時選取了A院4個重點學(xué)科與國際頂尖水平進行對比，包括風(fēng)濕免疫科（國家臨床重點?？?、上海市重中之重臨床醫(yī)學(xué)中心、上海市臨床重點專科）、消化科（國家臨床重點專科、教育部重點學(xué)科、“211工程”重點學(xué)科）、泌尿外科（國家臨床重點?？啤ⅰ?11工程”重點學(xué)科）、腹膜透析學(xué)科（國家衛(wèi)生健康委首批腹膜透析培訓(xùn)示范中心），從而為三甲綜合性醫(yī)院建設(shè)國際一流學(xué)科提供建議。

2 研究結(jié)果

2.1 國際領(lǐng)先學(xué)科的共性特點

納入研究的國際頂尖學(xué)科雖然性質(zhì)、規(guī)模等有較大差異，但仍有很多共性的特點。

2.1.1 ?？萍膊≡\療能力強大。國際頂尖學(xué)科擁有世界先進的診療能力，聚焦攻克疑難重癥，將最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)提供給最需要的患者。例如克利夫蘭診所Glickman泌尿腎臟中心的泌尿外科亞專業(yè)設(shè)置齊全，幾乎涵蓋泌尿外科所有領(lǐng)域。2016年該中心手術(shù)人次為7 000人次，其中膀胱癌、腎癌、前列腺癌的手術(shù)占比近40%[5]。梅奧診所消化病學(xué)科分為13個亞專業(yè)團隊，為所有的消化領(lǐng)域疾病包括罕見的疑難雜癥提供診療方案[2]。約翰·霍普金斯醫(yī)院風(fēng)濕病學(xué)科不再滿足于以疾病為中心的模式化的治療方案，而是更加強調(diào)以病人為中心的精準(zhǔn)化、個體化的診療模式[1]。加拿大多倫多綜合醫(yī)院居家腹膜透析中心在世界上率先推行“漸進式腹膜透析治療”，該技術(shù)不影響患者的殘腎功能、生存率和技術(shù)生存率，且患者腹膜炎風(fēng)險較低[6]。

2.1.2 科研創(chuàng)新水平領(lǐng)先。作為國際頂尖學(xué)科，除了要保持現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)外，還要持續(xù)地進行科學(xué)研究，并將科研成果成功地轉(zhuǎn)化，從而解決更多的醫(yī)學(xué)難題，探索更加先進的診療方案。

研究發(fā)現(xiàn)國際頂尖的學(xué)科均擁有充足的科研經(jīng)費，如克利夫蘭診所Glickman泌尿腎臟中心與梅奧診所消化病學(xué)科的年科研經(jīng)費均超過了1 000萬美元，經(jīng)費來源為聯(lián)邦政府與公益基金組織[7-8]。

這些學(xué)科進行研究的項目類別分布廣泛，他們既重視臨床研究，從臨床診療中發(fā)現(xiàn)問題，探索規(guī)律，又重視基礎(chǔ)研究，從實驗室層面尋求解決方法。如Glickman泌尿腎臟中心擁有13個研究實驗室，既有細胞分子研究所，又有臨床研究與轉(zhuǎn)化研究中心。同時，該中心還與克利夫蘭診所的lerner基礎(chǔ)研究所密切合作，并參與了多項III期臨床實驗，通過實驗室研究及臨床研究共同的成果轉(zhuǎn)化推動學(xué)科發(fā)展[7]。約翰·霍普金斯醫(yī)院風(fēng)濕免疫科通過建立不同風(fēng)濕性疾病的大樣本患者隊列，圍繞臨床問題開展了多項創(chuàng)新性臨床轉(zhuǎn)化研究[9]。同時，國際頂尖學(xué)科還發(fā)表了大量影響因子高的學(xué)術(shù)文章，并參與了全球著名的臨床指南的編寫工作，體現(xiàn)了極高的學(xué)術(shù)影響力與循證醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)。

2.1.3 人力保障充足。為了保障學(xué)科日常診療、科研、教學(xué)等工作的需求，這些國際頂尖學(xué)科的人員配備都十分充足，除了有常規(guī)的醫(yī)生、護士外，他們還擁有大量的其他“工種”，如專職科研人員、康復(fù)醫(yī)師、社工、文書等[10]。比如約翰·霍普金斯醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診目前擁有全職醫(yī)師34名，臨床?？婆嘤?xùn)醫(yī)師和研究人員15名，其他工作人員65名（包括護理、行政管理、實驗技術(shù)人員等）[1]。而多倫多綜合醫(yī)院居家腹膜透析中心擁有腎臟科專科負責(zé)醫(yī)師2名，助理?？曝撠?zé)醫(yī)師1名，研修醫(yī)師及住院醫(yī)師4～6名，藥劑師1～2名，營養(yǎng)師1～2名，腹膜透析專職護士8名，透析起始治療室專職護士1名，醫(yī)療秘書4名，社工1名，與諸多其他臨床科室建立有效的溝通和合作[4]。

2.1.4 設(shè)備配置先進。學(xué)科的硬件配備也是重要的保障資源。研究選取的國際頂尖學(xué)科均配備了先進充足的醫(yī)療、科研硬件。例如Glickman泌尿腎臟中心有學(xué)科專用達芬奇手術(shù)機器人4臺，年單機完成手術(shù)200臺，2018年更是引進了單孔達芬奇手術(shù)機器人，并完成了全美第一例單孔達芬奇前列腺手術(shù)[11]。梅奧診所消化科擁有世界上最先進的內(nèi)窺鏡用于進行最新的消化道微創(chuàng)手術(shù)[2]。

2.2 A院重點學(xué)科發(fā)展現(xiàn)況

A院相應(yīng)的重點學(xué)科處于國內(nèi)一流地位，在2018年復(fù)旦版中國醫(yī)院?？凭C合排行榜中，A院消化科、風(fēng)濕免疫科、泌尿外科在全國的排名分別為第二、第三與第七；在2018年中國醫(yī)院科技影響力排行榜中，A院消化科、風(fēng)濕免疫科、泌尿外科在全國的排名則分別為第二、第四與第五。同時，A院重點學(xué)科的部分醫(yī)療技術(shù)已達到世界領(lǐng)先水平。如A院腹膜透析學(xué)科在國際上率先廣泛采用低劑量腹膜透析作為新開始腹膜透析患者的透析處方，使用比例高達96%，其主導(dǎo)思想與多倫多綜合醫(yī)院居家腹膜透析中心所推行的“漸進式腹膜透析治療”一致。

2008年，A院與多倫多綜合醫(yī)院腹透患者的生存率幾近相同，A院技術(shù)生存率略高于多倫多綜合醫(yī)院，腹膜炎發(fā)生率低于多倫多綜合醫(yī)院[6]。2014年A院腹透患者生存率數(shù)據(jù)進一步提升，1年、3年、5年生存率分別為93%、82%、71%；腹透1年、3年、5年技術(shù)生存率分別為96%、92%、92%，均高于多倫多綜合醫(yī)院；腹膜炎發(fā)生率降至0.192次/年[12]，低于多倫多綜合醫(yī)院。見表1。

A院泌尿外科的門診量是Glickman泌尿腎臟中心的3.6倍、手術(shù)量是Glickman泌尿腎臟中心的2.5倍，平均住院天數(shù)低于Glickman泌尿腎臟中心，泌尿系三大腫瘤收治數(shù)量、平均住院日已達到國際頂尖水平。見表2。

表1 A院與多倫多綜合醫(yī)院居家腹膜透析中心腹透患者治療效果對比

表2 A院與克利夫蘭診所Glickman泌尿腎臟中心醫(yī)療數(shù)據(jù)比較

2.3 A院重點學(xué)科發(fā)展存在的問題

2.3.1 服務(wù)數(shù)量龐大，但疑難重癥診療率不高。雖然A院泌尿外科的門診量與手術(shù)量遠超Glickman泌尿腎臟中心，且 A院泌尿系腫瘤等重大手術(shù)的總量高于Glickman泌尿腎臟中心，但重大手術(shù)占比僅為17%，遠低于Glickman泌尿腎臟中心的40%，這說明大多數(shù)手術(shù)的難度并不高[5]。同時，盡管A院泌尿外科的平均住院日低于Glickman泌尿腎臟中心，但這也與收治的多數(shù)病種難度較低，患者術(shù)后恢復(fù)較快有關(guān)。與此類似，2018年A院消化科內(nèi)鏡診療人次達126 501人次，但其中內(nèi)鏡手術(shù)操作僅有12 246人次，遠低于梅奧診所消化科的98 000人次[2]。

2.3.2 科研能力有待提升。近年來，A院的幾個重點學(xué)科雖然在論文發(fā)表、科研項目獲取以及科研基金經(jīng)費等方面處于國內(nèi)領(lǐng)先水平，也參與了一些藥物臨床試驗，但相較于國際頂尖學(xué)科仍存在較大差距。

由于國內(nèi)外科研項目入選標(biāo)準(zhǔn)不同，因此獲取科研項目數(shù)量的可比性不強，但獲取的科研基金經(jīng)費仍可說明一定問題。2018年，A院泌尿外科及消化科獲取的科研經(jīng)費分別為60萬美元、360萬美元，而克利夫蘭診所泌尿外科獲取的科研經(jīng)費是1 080萬美元，梅奧診所消化科獲取的科研經(jīng)費為1 500萬美元以上。由此可見，A院泌尿外科及消化科獲取的科研經(jīng)費遠低于相應(yīng)的對標(biāo)學(xué)科，資金有限[7-8]。

2018年A院幾個重點學(xué)科參與的III期臨床試驗數(shù)量小于相應(yīng)的國際頂尖學(xué)科，如消化科目前在研的III期臨床試驗有14項，梅奧診所消化科目前進行中的III期臨床試驗有41項[13]。A院泌尿外科目前在研的III期臨床試驗有17項，其中包括6項國際多中心臨床試驗，而克利夫蘭Glickman泌尿腎臟中心在研的III期臨床試驗有36項[14]。同時，科研成果的轉(zhuǎn)化也是體現(xiàn)科研水平和能力的一個重要方面。A院幾個重點學(xué)科雖然參與了大部分中華系列臨床指南的編寫，但尚未參與國際著名臨床指南的撰寫，國際學(xué)術(shù)影響力仍比較有限。

2.3.3 人力結(jié)構(gòu)尚不完善。研究發(fā)現(xiàn)A院重點學(xué)科的醫(yī)護人員不僅少于相應(yīng)的國際頂尖學(xué)科，人員配置結(jié)構(gòu)也較為單一。如表3所示，A院泌尿外科與消化科的醫(yī)師數(shù)都僅占相應(yīng)國際頂尖學(xué)科醫(yī)生數(shù)的42%左右[2,10]。雖然A院風(fēng)濕免疫科的人力總數(shù)與約翰·霍普金斯醫(yī)院風(fēng)濕科接近，但A院風(fēng)濕免疫科的其他保障人員均為專職科研人員，而約翰霍普金斯醫(yī)院風(fēng)濕科的保障人員還包括醫(yī)療秘書、行政管理等，專業(yè)范圍更加全面[1]。A院腹膜透析學(xué)科的醫(yī)護總數(shù)與多倫多綜合醫(yī)院居家腹膜透析中心接近，但并沒有保障人員，由醫(yī)師承擔(dān)了腹透隨訪門診、腹透患者透析充分性評估及平衡試驗等工作。而多倫多綜合醫(yī)院居家腹膜透析中心還配備了2名藥劑師、2名營養(yǎng)師、4名醫(yī)療秘書和1名社工，承擔(dān)了大量與其他部門溝通及患者隨訪的工作[4]。

2.3.4 先進醫(yī)用設(shè)備配備不足。在硬件方面，A院高端專業(yè)醫(yī)療設(shè)備相對較少，人均使用次數(shù)高，相關(guān)設(shè)備損耗較快。例如Glickman泌尿腎臟中心有學(xué)科專用達芬奇手術(shù)機器人4臺，年單機完成手術(shù)200臺，而A院泌尿外科使用的是1臺公共平臺達芬奇手術(shù)機器人，年單機完成泌尿外科手術(shù)400臺。A院腹膜透析中心的面積(400m2)、診室數(shù)量(4間)雖然與多倫多綜合醫(yī)院居家腹膜透析中心(分別為500m2、5間)接近，但治療床位(2張)與自動化腹膜透析機(3臺)少于多倫多綜合醫(yī)院居家腹膜透析中心(分別為5張、6臺)。

3 討論

雖然本研究選取的4個重點學(xué)科有各自的專業(yè)特點，與國際頂尖水平的對標(biāo)指標(biāo)也不盡一致，但仍可從中總結(jié)出創(chuàng)建國際一流學(xué)科可供借鑒和共性發(fā)展的一些方向性方法。

表3 A院與其他國際頂尖院所學(xué)科醫(yī)護人員配備情況比較

3.1 進一步聚焦疑難重癥的診療

三甲綜合性醫(yī)院的重點學(xué)科應(yīng)該更多地承擔(dān)疑難雜癥、急危重癥患者的診療，發(fā)揮頂尖醫(yī)療技術(shù)的作用。從研究結(jié)果來看，雖然A院的某些醫(yī)療技術(shù)已達到國際領(lǐng)先水平，但提供的大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)量的高精尖程度還不夠高，這與我國人口基數(shù)大，且分級診療執(zhí)行不到位有關(guān)。三甲綜合性醫(yī)院應(yīng)不再以單純追求醫(yī)療服務(wù)量的提升為目的，而要通過進一步調(diào)結(jié)構(gòu)，促轉(zhuǎn)型，加強內(nèi)涵建設(shè)，推進與二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的轉(zhuǎn)診貫通工作，更加聚焦疑難雜癥的診治，并探索個體化精準(zhǔn)診療模式。

3.2 持續(xù)加強科學(xué)研究

近年來A院的重點學(xué)科獲得了越來越多的國家自然科學(xué)基金等科研項目，發(fā)表了多篇SCI文章，但在科研創(chuàng)新能力、高質(zhì)量論著發(fā)表數(shù)量尤其是臨床研究方面與國際頂尖水平對標(biāo)仍然有相當(dāng)差距，具有國際引領(lǐng)意義的原創(chuàng)性成果有限。

A院雖然擁有大量的病種資源與臨床病例，而且目前已建立了如生物樣本庫、分子醫(yī)學(xué)研究院等公共科研平臺，但利用率仍然不高，臨床研究轉(zhuǎn)化率尚不理想。作為三甲醫(yī)院，日后需要進一步鼓勵學(xué)科建立優(yōu)質(zhì)的研究隊列，加強科研成果的轉(zhuǎn)化，將研究結(jié)果更好地用于提升醫(yī)療技術(shù)水平。

3.3 優(yōu)化人員配置

醫(yī)療工作不僅是診療工作，還需要大量的科研、協(xié)調(diào)、隨訪、文書等工作，相較于國際頂尖學(xué)科的人員配置，A院重點學(xué)科的醫(yī)師數(shù)量較少，醫(yī)務(wù)人員臨床工作負荷較高，且因醫(yī)療保障人員如文書、社工等嚴(yán)重不足，卻需要完成更大量的醫(yī)療服務(wù)保障與科學(xué)研究，精力難免不足。為此，三甲綜合性醫(yī)院應(yīng)完善人才配置機制，為學(xué)科配備數(shù)量足、質(zhì)量優(yōu)，主輔相適、協(xié)作高效的團隊人員，進一步提高醫(yī)療效率和效益，提升科研水平，加快學(xué)科發(fā)展。

3.4 合理配備醫(yī)用設(shè)備

工欲善其事，必先利其器。三甲綜合性醫(yī)院應(yīng)加強學(xué)科調(diào)研，配備與學(xué)科的醫(yī)療、科研水平相適應(yīng)的先進配備，為學(xué)科發(fā)展提供硬件保障。