■ 夏志強

開展醫(yī)院經(jīng)濟管理評價是明確醫(yī)院經(jīng)營效益的必要手段，也是加強醫(yī)院成本控制、提升醫(yī)院管理水平、提高醫(yī)院運行效率和競爭力的必然措施。構(gòu)建科學(xué)的醫(yī)院經(jīng)濟管理評價指標體系有助于細化醫(yī)院經(jīng)濟管理評價內(nèi)容，為醫(yī)院開展經(jīng)濟管理評價工作明確具體的行動方向?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》[1]指出建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度要求健全財務(wù)資產(chǎn)管理制度，健全包括經(jīng)濟管理在內(nèi)的績效考核指標體系，可見現(xiàn)代醫(yī)院管理離不開醫(yī)院經(jīng)濟管理評價工作。本文通過描述性系統(tǒng)評價方法對我國醫(yī)院經(jīng)濟管理評價研究，特別是指標體系研究文獻進行系統(tǒng)評價，進一步明確我國醫(yī)院經(jīng)濟管理評價研究現(xiàn)況，確定我國醫(yī)院經(jīng)濟管理評價指標，為我國醫(yī)院經(jīng)濟管理評價工作提供理論循證依據(jù)，推進我國醫(yī)院經(jīng)濟管理評價研究。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取中國知網(wǎng)知識資源總庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫4大中文數(shù)據(jù)庫進行系統(tǒng)檢索。本研究納入語種一律為中文，對其他語言文獻不予納入。文獻納入標準：文獻研究主題涉及醫(yī)院經(jīng)濟管理評價；研究內(nèi)容需涉及到評價指標；納入的文章類型包含綜述性和理論分析類型文章。文獻排除標準：主題與醫(yī)院經(jīng)濟管理評價無關(guān)；主題與醫(yī)院經(jīng)濟管理評價有關(guān)，但不涉及到具體指標或指標體系研究；新聞報道、會議、新聞評論文章不予納入；交叉重復(fù)、代表性不足的文章。

1.2 檢索方法

采用高級檢索方法進行檢索，檢索關(guān)鍵詞為醫(yī)院、經(jīng)濟管理、評價、指標等。檢索式為“醫(yī)院”And“經(jīng)濟管理”And（“評價”O(jiān)R“評估”O(jiān)R“考核”O(jiān)R“評定”）And（“指標”O(jiān)R“指標體系”）。檢索由具備豐富檢索理論知識與實踐經(jīng)驗的研究員來開展，檢索時間為2000年1月1日至2018年4月30日。

1.3 資料提取

資料提取工作由2名經(jīng)驗豐富的研究者完成。根據(jù)預(yù)先制定的文獻納入原則和信息提取表，采用軟件NoteExpress 3.2和Excel 2003對檢索到的文獻進行信息管理與統(tǒng)計分析。提取的信息包括作者信息、年份、指標類型等信息。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果

本研究共檢索到313篇相關(guān)文獻，其中中國知網(wǎng)檢索95篇、萬方檢索171篇、維普檢索42篇、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫檢索5篇。刪除重復(fù)文獻172篇，根據(jù)納入和排除標準，剔除文獻127篇，最終保留文獻14篇。

2.2 納入文獻發(fā)表年份分布、醫(yī)院類型等信息結(jié)果

本研究納入文獻發(fā)表年份中，2012年發(fā)表的相關(guān)文獻最多。研究的醫(yī)院類型一般未注明具體醫(yī)院類型，明確注明軍隊醫(yī)院的有1篇，明確注明公立醫(yī)院有2篇。

2.3 指標體系構(gòu)建遵循的原則、理論框架及權(quán)重結(jié)果

在指標篩選或指標體系構(gòu)建原則方面，14篇文獻有5篇文獻提及。喬慶林等[2]指出要遵循客觀、可比、綜合、實用性原則構(gòu)建評價指標體系。高社[3]認為構(gòu)建軍隊醫(yī)院經(jīng)濟管理評價指標體系需把握3點原則：一是立足軍隊屬性，不能脫離為軍服務(wù)的保障功能；二是尊重所在地地情，指標的選擇要吸納符合地方醫(yī)院經(jīng)濟管理績效評價指標；三是以提升服務(wù)質(zhì)量為核心，醫(yī)院經(jīng)濟管理最終目的是提升服務(wù)質(zhì)量。薛運友[4]指出要把握科學(xué)性、可操作性和靈敏性的原則。錢東福等[5]、盛建國[6]、詹玲[7]認為構(gòu)建醫(yī)院經(jīng)濟管理評價指標體系需把握4點原則，即科學(xué)性、可操作性、靈敏性和獨立性原則。

在理論框架方面，未有文獻提及。在指標體系研制方法方面，錢東福等[5]提出使用兩輪專家咨詢方法得出指標。在指標權(quán)重方面，有2篇文獻提及，其中，錢東福等[5]經(jīng)專家咨詢得出各級指標權(quán)重，其中一級指標中經(jīng)營成本指標占比最大（25%），發(fā)展能力指標占比最小（15%）；二級指標中，收支節(jié)余增長率占比最大（41%），檢查收入占業(yè)務(wù)收入的比例占比最?。?3%）。從組合權(quán)重角度來看，每職工平均業(yè)務(wù)工作量占比最大（0.082），資產(chǎn)負債率占比最?。?.033）。此外，高社[3]闡述的軍隊醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟管理績效評價指標體系中一級指標為軍服務(wù)占比最大(賦予權(quán)重380分），其次是醫(yī)藥費控制(賦予權(quán)重300分）；在二級指標中，藥品和衛(wèi)材管理權(quán)重、軍隊人員住院藥占比分值較高(賦予權(quán)重均為50分）。

2.4 指標維度

2.4.1 共性指標。表1顯示，成本控制和績效（經(jīng)濟效益）是醫(yī)院經(jīng)濟管理評價永恒的主題。14篇納入文獻有10篇文獻均包括經(jīng)營成本、經(jīng)濟效益、運營效率、患者所需費用等4個維度共性指標，8篇文獻中含有未來發(fā)展能力（經(jīng)營償付能力）共性指標。

經(jīng)營成本方面，共性指標有管理費用占總費用比率、人員經(jīng)費占總支出比率、總成本費用利潤率、藥物收入占業(yè)務(wù)收入的比例、檢查收入占業(yè)務(wù)收入的比例和衛(wèi)生材料支出比例等；經(jīng)濟效益方面包含萬元固定資產(chǎn)業(yè)務(wù)收入、醫(yī)院醫(yī)療利潤率、資本金利用率、醫(yī)療利潤增長率、人均利潤、醫(yī)療毛收入增長率、年人均工作量和年人均醫(yī)院毛收入等共性指標；運營效率包括人員平均工作量、業(yè)務(wù)收入或病床使用率指標；患者所需費用方面包括門診人均費用、門診人均藥品費用、住院患者日均費用以及患者日藥品費用和平均住院日等指標。未來發(fā)展能力（經(jīng)營償付能力）方面包括資產(chǎn)負債率、流動比率、速動比率或固定資產(chǎn)增值率、收支節(jié)余增長率和資產(chǎn)負債率等指標。

2.4.2 相異指標。目前各研究者關(guān)于一般醫(yī)院的經(jīng)濟管理評價指標研究主要集中于經(jīng)營成本、經(jīng)濟效益、運營效率、患者所需費用等4個維度指標，對于公立醫(yī)院和軍隊醫(yī)院研究者則采用不同的指標。崔爽等[8]闡述了公立醫(yī)院經(jīng)濟管理包括政府資金投入的利用情況、政府經(jīng)常性補助的利用情況、國有資產(chǎn)的管理等方面指標；高社[3]則添加了節(jié)能降耗、為軍服務(wù)與預(yù)算管理等維度指標。

3 討論及建議

3.1 醫(yī)院經(jīng)濟管理評價研究存在產(chǎn)出缺乏、質(zhì)量不高、重復(fù)研究等不足

系統(tǒng)檢索醫(yī)院經(jīng)濟管理評價研究文獻可以發(fā)現(xiàn)，當前我國對于醫(yī)院經(jīng)濟管理評價研究還存在一定不足：一是研究文獻產(chǎn)出不足。通過4大中文數(shù)據(jù)庫檢索發(fā)現(xiàn)，符合要求的文獻僅有14篇，2017年無相關(guān)文獻報道，文獻產(chǎn)出嚴重缺乏。二是重復(fù)研究過多。14篇納入文獻研究內(nèi)容視角較為重復(fù)，指標維度重復(fù)研究較多。三是未納入民營醫(yī)院。當前研究對醫(yī)院類型涉及軍隊醫(yī)院和公立醫(yī)院，專門研究民營醫(yī)院經(jīng)濟管理尚未見報道。四是質(zhì)量有待進一步提升。當前對醫(yī)院經(jīng)濟管理評價研究主要還是停留在淺層次，指標體系多是通過主觀經(jīng)驗研制，研究未經(jīng)過系統(tǒng)的理論和方法，可信性不強。

3.2 醫(yī)院經(jīng)濟管理評價指標體系構(gòu)建理論依據(jù)有待進一步補充

當前我國醫(yī)院經(jīng)濟管理評價指標體系構(gòu)建原則及理論依據(jù)等問題還有待進一步補充與思考。若缺乏可靠的指標體系構(gòu)建原則和理論依據(jù)，指標體系的科學(xué)性值得質(zhì)疑。系統(tǒng)評價結(jié)果表明，在指標篩選或指標體系構(gòu)建原則方面，14篇文獻僅有5篇文獻提及。從各研究者研究成果來看，研究者主要認為構(gòu)建相關(guān)指標體系遵循科學(xué)性、可操作性、靈敏性和獨立性4大原則，其中科學(xué)性主要指指標能否反映醫(yī)院經(jīng)濟管理的關(guān)鍵，可操作性主要強調(diào)數(shù)據(jù)的可得性，靈敏性主要強調(diào)指標的差異性，獨立性主要反映內(nèi)容的代表性和作用。除此之外，筆者認為指標選擇應(yīng)該還需考慮政策性，當前醫(yī)改等政策對醫(yī)院經(jīng)濟管理影響較大，指標選擇要緊緊圍繞政策目標和政策要求。另外也要考慮指標獲取的成本問題，指標數(shù)據(jù)采集成本不宜過大，花費應(yīng)合理。在理論依據(jù)方面，納入的14篇文獻未有報道。有研究指出Donabedian“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維評價模型是當前公共衛(wèi)生領(lǐng)域常用評價模型，且被證明適宜可靠[16]，而當前對醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量也包括結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量。因此，構(gòu)建醫(yī)院經(jīng)濟管理評價指標體系可考慮采用Donabedian三維評價模型。

3.3 評價指標體系在指標維度、指標權(quán)重和評定方法方面有待進一步完善

醫(yī)院經(jīng)濟管理的目的是控制成本和了解經(jīng)濟效益，以進一步了解醫(yī)院經(jīng)濟管理工作現(xiàn)況和發(fā)現(xiàn)不足。從系統(tǒng)評價結(jié)果來看，經(jīng)營成本、經(jīng)濟效益、運營效率、患者所需費用等4個維度共性指標是當前研究者主要考慮的共性維度指標。在Donabedian三維評價模型指導(dǎo)下，結(jié)合系統(tǒng)評價的指標結(jié)果，筆者構(gòu)建了醫(yī)院經(jīng)濟管理評價指標體系，其中結(jié)構(gòu)維度指標包括經(jīng)營成本，過程維度指標包括運營效率，結(jié)果維度指標包括經(jīng)濟效益和患者所需費用，詳見表2。此外，醫(yī)院經(jīng)濟管理評價指標體系在指標權(quán)重和評價方法上還有待進一步完善。在指標權(quán)重方面，目前僅有2篇文獻提及，建議采用層次分析法、相關(guān)系數(shù)法來確定權(quán)重；在評定方法方面，目前常見的綜合評價方法有TOPSIS法、綜合指數(shù)法和模糊綜合評判法等，可以嘗試運用上述方法進行評價，以提升指標體系的靈敏性和可靠性。

表2 醫(yī)院經(jīng)濟管理評價指標體系