■ 李隆威 王前強

“十九大”報告指出，我國社會的主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡、不充分發(fā)展之間的矛盾。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，人民對高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求日益上升，而這與我國目前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)展不充分、不平衡的現(xiàn)狀相互矛盾。為滿足人民對高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求，應(yīng)對市場需求的變化，刺激醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場充分平衡發(fā)展，逐漸發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù)。而作為我國醫(yī)療服務(wù)提供主體的公立醫(yī)院，在發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù)方面應(yīng)該何去何從，是我們值得思考和探析的問題。

1 高端醫(yī)療服務(wù)概念明晰

1.1 高端醫(yī)療服務(wù)是一個相對概念

高端醫(yī)療服務(wù)在國內(nèi)的發(fā)展不過二十年，在理論研究和實踐研究上，存在大量的空白。目前在我國醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)專業(yè)著作中未見相關(guān)的界定與分類，政府文件、規(guī)章制度也多是直接采用高端醫(yī)療服務(wù)這一名詞，并沒有對其相關(guān)界定和分類進行詳細闡述[1]。在國際上，高端醫(yī)療服務(wù)被劃歸入私人醫(yī)療服務(wù)中，作為私人醫(yī)療服務(wù)以滿足患者個性化和追求高質(zhì)量的就醫(yī)體驗和醫(yī)療服務(wù)[2]。

高端醫(yī)療服務(wù)從其字面意思可以看出是一個相對的醫(yī)療服務(wù)概念，與之相對應(yīng)的是基本醫(yī)療服務(wù)。基本醫(yī)療服務(wù)是我國政府大力推行和保障的服務(wù)，主要起到“?；?，強基層”作用，保障常見病、多發(fā)病、慢性病的診治，滿足廣大城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療需求，具有一定的保障性質(zhì)。高端醫(yī)療服務(wù)主要滿足不同層次的醫(yī)療需求，提供特需、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。高端醫(yī)療服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)都是提供疾病的診療和護理，兩者主要不同體現(xiàn)在基本醫(yī)療是一種普遍性的服務(wù)，而高端醫(yī)療是根據(jù)患者需求量身打造的服務(wù)，滿足患者個性化需求。

1.2 高端醫(yī)療服務(wù)組成

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要由4部分組成：1）服務(wù)提供者，即醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)；2）服務(wù)內(nèi)容，即疾病的診斷與治療；3）服務(wù)對象，即患者；4）支付方式，即自費、醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)療保險等。

高端醫(yī)療服務(wù)的提供者主要是社會資本支持下的高端醫(yī)療機構(gòu)，但是就目前我國社會辦醫(yī)的發(fā)展情況下，公立醫(yī)院承擔了一定比例的高端醫(yī)療服務(wù)。在服務(wù)內(nèi)容方面，高端醫(yī)療服務(wù)在滿足疾病診斷和治療的同時會根據(jù)患者的個性化需求提供服務(wù)。例如提供便捷快速的就醫(yī)通道、改善診室病房環(huán)境、人性化全程陪護等措施，避免“三長一短”的就診體驗。在服務(wù)對象方面，主要是具有高支付能力且追求高質(zhì)量和個性化服務(wù)的患者。在支付方面，高端醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的服務(wù)項目費用不在醫(yī)保的支付報銷范圍內(nèi)，患者應(yīng)自費支付或者通過商業(yè)醫(yī)療保險進行支付[3]。

綜上所述，筆者借鑒眾多學者的見解，可以簡單地對高端醫(yī)療服務(wù)進行一個概念闡述。高端醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供的一種相對于基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方式，滿足患者追求個性化、高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求，提高滿意度、幫助患者更好地達到診療效果，需要患者通過自費支付或商業(yè)醫(yī)療保險代付的方式來承擔相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)費用[1,3]。

2 我國高端醫(yī)療服務(wù)市場前景分析

2.1 社會經(jīng)濟發(fā)展促進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場前景廣闊

改革開放以來，我國經(jīng)濟發(fā)展水平不斷提升，2018年GDP總量達到90萬億元以上，經(jīng)濟總量位居世界第二。2018年全國居民人均可支配收入28 228元，比上年增長8.7%，扣除價格因素，實際增長6.5%。全年全國居民人均可支配收入中位數(shù)24 336元，比上年增長8.6%，中位數(shù)是平均數(shù)的86.2%。國家發(fā)布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，新時期衛(wèi)生方針中將健康融入所有政策，隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展，我國醫(yī)療市場規(guī)模將會逐漸增大。2011-2015年，中國的醫(yī)療服務(wù)規(guī)模由1.65萬億元增至3.25萬億元，平均復合年增長率達到18.5%。2019年，我國醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)的規(guī)模約達4.4萬億元。

2.2 中國商業(yè)健康險持續(xù)增長

隨著我國經(jīng)濟水平的不斷發(fā)展，保險市場的各種制度和法律法規(guī)不斷完善，我國商業(yè)健康險市場廣闊。我國商業(yè)健康險保費收入由2013年的1 123.5億元增至2018年的5 448.13億元，年增長速度明顯大于同期的原保險和人身險，詳見表1。健康險賠款和給付支出由2013年的411.13億元增長到2018年的1 744.34億元，增速明顯，詳見圖1。2018年商業(yè)健康險保單達到32.01億件,增長417.28%。2020年健康險保費規(guī)模有望突破1.2萬億元，賠付支出占醫(yī)療衛(wèi)生費用支出比重將達到4.5%。

表1 2013-2018年我國商業(yè)健康險年保費收入情況（億元）

圖1 2013-2018年我國商業(yè)健康險年賠款和給付支出情況

2.3 中國高凈值人群逐年增長

據(jù)胡潤研究院調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國資產(chǎn)超過千萬富豪數(shù)由2010年的87.5萬增長到2016年的134萬，總資產(chǎn)1億元以上的超高凈值人群人數(shù)約8.9萬，比2010年增加3.4萬人，見表2。招商銀行的私人銀行團隊聯(lián)手貝恩公司發(fā)布《2017中國私人財富報告》，2017年中國高凈值人群將達到187萬人左右，同比增長18%，2019年底平均100萬人有135名高凈值人士[4]。

表2 2010-2016年中國資產(chǎn)千萬、億元高凈值人數(shù)（萬）

2.4 高凈值人群就醫(yī)選擇與趨勢

高凈值人群是未來醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的高消費人群，在選擇醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)時，公立三甲醫(yī)院是其首選。超過半數(shù)的高凈值人群會選擇三甲醫(yī)院普通/專家門診和特需門診/國際醫(yī)療部。

隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場的不斷擴大，商業(yè)健康險的高增長，高凈值人群數(shù)量的增加及其選擇就醫(yī)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)數(shù)據(jù)表明，中國的高端醫(yī)療服務(wù)需求將會急劇增加，高凈值人群會追求更好的醫(yī)療服務(wù)，對高端醫(yī)療的需求量將快速增長。

3 公立醫(yī)院發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù)利弊

我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)[5]。公立醫(yī)院是我國衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，由國家出資舉辦，服務(wù)廣大社會群眾的公益性組織。與社會辦醫(yī)療機構(gòu)有著很大的不同，具有社會主義社會的集中優(yōu)勢，在規(guī)模、資金、設(shè)施和人員方面都具有明顯的優(yōu)勢。由于公立醫(yī)院自身存在的特性，公立醫(yī)院發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù)存在支持與反對兩種不同意見。

3.1 支持公立醫(yī)院發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù)

市場決定資源配置是市場經(jīng)濟的一般規(guī)律，健全社會主義市場經(jīng)濟體制必須遵循這條規(guī)律。我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場前景廣闊，其中高端醫(yī)療服務(wù)市場在未來幾年內(nèi)會得到較大的發(fā)展。公立醫(yī)院規(guī)模、資金、設(shè)施和人員方面都具有不可比擬的優(yōu)勢，發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù)是順應(yīng)市場需求，也是發(fā)展高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的重要舉措之一。高端醫(yī)療服務(wù)滿足了高凈值人群對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量的追求，同時也體現(xiàn)了市場運行的規(guī)律。

公立醫(yī)院發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù)是在政府財政補償不足和技術(shù)壟斷情況下的次優(yōu)選擇。政府的財政補償僅占公立醫(yī)院業(yè)務(wù)總收入的8%[6]。從2017年開始全國公立醫(yī)院取消藥品加成政策落實執(zhí)行，15%的藥品加成被取消導致公立醫(yī)院收入受到重創(chuàng)，醫(yī)院總收益較之前有所回落[7]，財政針對性的補償也不到位。近年來，醫(yī)療耗材的5%～10%的加成取消也在試點進行。兩大加成的取消將會嚴重影響醫(yī)院的盈利狀況。公立醫(yī)院較民營醫(yī)院無論是從數(shù)量、規(guī)模、發(fā)展程度還是人才、服務(wù)能力和社會知名度等方面都具有很強的優(yōu)勢，同時面對市場細分和患者選擇具有優(yōu)勢[7]。高端醫(yī)療服務(wù)可以起到緩解作用，根據(jù)患者的個性化需求和高質(zhì)量服務(wù)追求，收取不同的診療費用，既能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值，又可以填補財政補償不足，實現(xiàn)自身收支平衡，促進公立醫(yī)院發(fā)展，是公立醫(yī)院贏得市場競爭力的有效途徑。

3.2 反對公立醫(yī)院發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù)

維護醫(yī)院的公益性是醫(yī)改建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的基本要求，高端醫(yī)療服務(wù)會損害公益性。隨著醫(yī)改不斷深入進行，目前大部分醫(yī)院進行管辦分離，但公立醫(yī)院的所有權(quán)依然屬于政府。公立醫(yī)院的建設(shè)投入資金來源于國民稅收，應(yīng)該在公共財政的支持下辦好基本醫(yī)療服務(wù)，保障人民的生命健康，不應(yīng)該以盈利為目的。利用公立醫(yī)院這種公共資源開設(shè)高端醫(yī)療服務(wù)是一種基于特權(quán)主義的利己行為，是在異化公立醫(yī)院的公益性，是一種間接性的鼓勵特權(quán)利己主義發(fā)展的方式[8]。

國家鼓勵社會資本進入醫(yī)療市場，高端醫(yī)療服務(wù)是社會辦醫(yī)療機構(gòu)重點發(fā)展的部分，公立醫(yī)院憑借其優(yōu)越性率先介入高端醫(yī)療服務(wù)市場，對民營醫(yī)院的競爭是一種先天不公平態(tài)勢。同時高端醫(yī)療服務(wù)會造成醫(yī)療費用的上漲，在一定的程度上會加劇“看病貴”問題，對于醫(yī)改控制醫(yī)療費用上漲來說是一個挑戰(zhàn)，也會成為公立醫(yī)院發(fā)展的畸形經(jīng)營戰(zhàn)略[9]。

公立醫(yī)院開展高端醫(yī)療服務(wù)是人為地拉開患者享受醫(yī)療服務(wù)的差別。社會貧富差距的不斷擴大以及社會財富分配的不公平，再加上一些不端媒體的報道渲染，“不患寡而患不均”的社會公平理論被狹隘的“仇富”現(xiàn)象所掩蓋，在社會上蔓延。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為一個擁有相對較高敏感度的行業(yè)一直以來受到公眾高度的關(guān)注，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展體現(xiàn)一個國家和民族的文明程度和人文關(guān)懷程度。社會經(jīng)濟發(fā)展中不可回避的問題成為公立醫(yī)院發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù)的較大阻礙，所以公立醫(yī)院提供高端醫(yī)療服務(wù)必定會受到部分社會群眾的誤解[10]。

4 公立醫(yī)院發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù)對策建議

隨著“健康中國”國家戰(zhàn)略的實施，大健康產(chǎn)業(yè)將得到快速發(fā)展，高端醫(yī)療服務(wù)的市場將會日益擴大。公立醫(yī)院發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù)是現(xiàn)階段社會經(jīng)濟發(fā)展過程中不可回避的問題，是特定歷史時期條件下的產(chǎn)物。醫(yī)療服務(wù)市場是一個由供需雙方相互作用而決定價格機制的非完全競爭性市場，政府在中間起到一定作用[11]。公立醫(yī)院目前著重解決的問題是“看病難、看病貴”，首先要保證體現(xiàn)公益性的基本醫(yī)療服務(wù)?；踞t(yī)療服務(wù)和高端醫(yī)療服務(wù)可以進行院內(nèi)分治，一套班子兩種制度，形成“院中院”，高端醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟運行與其他服務(wù)進行分離，雙方互不影響。

公立醫(yī)院發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù)可以通過整合醫(yī)療資源，加強與社會辦醫(yī)機構(gòu)合作。雙方都具有各自獨特的優(yōu)勢，公立醫(yī)院在規(guī)模、技術(shù)和人才上具有優(yōu)勢，而社會辦醫(yī)機構(gòu)在資金、品牌上具有優(yōu)勢。雙方進行資源整合，結(jié)合醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)政策，共同打造高端醫(yī)療服務(wù)，既可以滿足不同層次人群的不同需求，又可以提高醫(yī)生的收入，體現(xiàn)醫(yī)生的人才價值，對于彼此是一個雙贏的局面[12]。

公立醫(yī)院發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù)離不開政策和公眾的支持。政府在進行政策制定時應(yīng)當充分聽取民意和專家建議，平衡多方利益，充分給予醫(yī)院發(fā)展自主權(quán)，做好監(jiān)督職責。社會媒體應(yīng)當擔負起自身的責任，積極引導社會輿論，宣傳陽光積極向上的理論與知識。

公立醫(yī)院發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當順應(yīng)時代，運用新科技，降低成本。進入人工智能時代，公立醫(yī)院應(yīng)該迎合更好的發(fā)展契機，借助人工智能，進行“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，多渠道發(fā)展醫(yī)療服務(wù)。應(yīng)用大數(shù)據(jù)打造新時代的醫(yī)療服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量與患者滿意度。