陳秋生

摘要：目的 探討頭針結(jié)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療對腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的臨床療效觀察。方法 將80例采用簡單隨機(jī)分組發(fā)分為觀察組和對照組。觀察組采用頭針結(jié)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，對照組僅采取重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，共治療一個(gè)療程。治療前后采用蒙利特爾認(rèn)知評估量表（Montreal CognitiveAssessement，MOCA）中文版、簡易智力狀態(tài)檢查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）進(jìn)行認(rèn)知功能的評定;采用改良Barthel指數(shù)（modifiedBarthel index，MBI）評估卒中患者日常生活活動能力。結(jié)果 2組患者治療前MOCA、MMSE評定總分組間分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療一個(gè)療程后，2組患者M(jìn)OCA、MMSE評分均較治療前升高，觀察組患者M(jìn)OCA、MMSE評分均較對照組患者治療后評分提高明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組患者M(jìn)BI組間評分結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。治療后，2組患者M(jìn)BI評分均較治療前提高，且觀察組MBI評分較對照組提高明顯差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 頭針結(jié)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療能明顯腦卒中患者認(rèn)知功能障礙，其作用機(jī)制及臨床療效值得僅以研究。

關(guān)鍵詞：腦卒中;認(rèn)知功能;頭針;重復(fù)經(jīng)顱磁刺激

腦卒中后認(rèn)知功能障礙為卒中最常見的并發(fā)癥，臨床主要表現(xiàn)為記憶力、執(zhí)行力、結(jié)構(gòu)及視空間功能、失語等功能障礙。認(rèn)知和知覺缺損是導(dǎo)致腦損傷患者康復(fù)療效欠佳的重要原因之一，甚至在已恢復(fù)運(yùn)動功能的患者中亦是如此[1]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論研究表明針灸治療對腦卒中的康復(fù)有較好的臨床療效[2，3]。針對卒中后知功能障礙患者的治療，主要治療方案為藥物及物理治療，但藥物治療對其獲益仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，且需長期服用，醫(yī)療費(fèi)用昂貴。筆者近年來在臨床中對腦卒中后認(rèn)知功能障礙的患者采用頭針針刺結(jié)合高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治療，取得滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年3月在本院針灸科收治的80例卒中伴認(rèn)知功能障礙患者。80例入選患者按照就診順序采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各40例。觀察組男22例，女18例;年齡為45～70歲，平均年齡為（56.85±17.12）歲;病程為1～11月，平均為（3.72±2.57）月。對照組男21例，女19例;年齡為46～70歲，平均年齡為（56.95±18.09）歲;病程為1～10月，平均為（3.54±2.74）月。病變部位：觀察組：額葉病灶18例，基底節(jié)區(qū)病灶8例，顳葉病灶8例，頂葉病灶6例;對照組：額葉病灶20例，基底節(jié)區(qū)病灶7例，顳葉病灶9例，頂葉病灶4例。2組患者在上述基礎(chǔ)數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn) 卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)按照（《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2010））制定[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn);②存在認(rèn)知功能障礙，MMSE評分小于27分;③無嚴(yán)重失語，能獨(dú)立完成認(rèn)知功能測試評定;④患者知情自愿參與研究并簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①體內(nèi)有心臟起搏器、鋼板等金屬植入物、頭顱顱骨大面積缺如未修復(fù)患者;②既往有癲癇病史者;③發(fā)病前明確存在認(rèn)知功能障礙者;④未能配合完成治療療程或認(rèn)知功能測試數(shù)據(jù)不全者。

1.4 治療方法 基礎(chǔ)治療：2組患者均給予常規(guī)藥物治療（如腦卒中二級預(yù)防、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)及改善認(rèn)知功能等）及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：主要進(jìn)行注意、記憶、思維方面的訓(xùn)練。每日1次，每次訓(xùn)練30分鐘，每周進(jìn)行5次治療訓(xùn)練。共治療4周。

1.4.1 對照組 在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療采用武漢依瑞德經(jīng)絡(luò)磁刺激儀（CCY-1型）進(jìn)行治療?；颊呷∈孢m坐位或臥位，頭部固定盡量避免活動。刺激部位定位在前額葉背外側(cè)皮質(zhì)。刺激頻具體參數(shù)設(shè)置為：頻率：10Hz、刺激時(shí)間（S）：10、刺激個(gè)數(shù)：10、間歇時(shí)間（S）：10、重復(fù)次數(shù)為：100、治療時(shí)間（M）為：20。每日1次，每周5次。連續(xù)治療1個(gè)月為1個(gè)療程。

1.4.2 觀察組 在對照組的治療基礎(chǔ)上增加頭針治療。頭針治療：取穴按照《頭皮針國際標(biāo)準(zhǔn)化方案》頭針治療線標(biāo)準(zhǔn)定位進(jìn)行選取，選擇對側(cè)頂顳前斜線、頂顳后斜線、額中線;病側(cè)的顳前線、顳后線等。頭部穴位取百會、四神聰、啞門、通天、風(fēng)府、風(fēng)池等穴位為主穴。針刺方法：患者區(qū)仰臥位，上述穴位常規(guī)消毒，采用1.5寸毫針（中研太和針灸針，注冊號：津械注準(zhǔn)20172270152），將針尖與頭皮穴位成30°進(jìn)針，針尖到達(dá)頭部皮下帽狀腱膜層后調(diào)整針尖與頭皮平行刺入1寸。頭針行平補(bǔ)平瀉手法，留針15 min。頭針治療每天1次，每周5次。

1.5 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn) 本次研究所有患者認(rèn)知功能的評定擬使用蒙利特爾認(rèn)知評估量表（Montreal CognitiveAssessement，MOCA）、簡易智力狀態(tài)檢查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）進(jìn)行評定;患者日常生活活動能力采用改良Barthel指數(shù)（modifiedBarthel index，MBI）進(jìn)行評定。初次評定于治療前1天進(jìn)行，末期評定分別于治療1個(gè)療程進(jìn)行評定，所有評定均有同一組康復(fù)醫(yī)師和治療師進(jìn)行操作。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料服從正態(tài)分布時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后MOCA、MMSE評分比較 治療前，2組患者M(jìn)OCA、MMSE評定總分組間分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療一個(gè)療程后，2組患者M(jìn)OCA、MMSE評分均較治療前升高，觀察組卒中患者M(jìn)OCA、MMSE評分較對照組卒中患者提高明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 2組患者M(jìn)BI評分比較 2組患者治療前MBI組間評分結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。治療后，2組患者M(jìn)BI評分在均顯著提高（P<0.05），且觀察組患者在治療4周后評分提高值明顯大于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

卒中為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，屬于祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，根據(jù)癥狀不同可分為“中經(jīng)絡(luò)”、“中臟腑”。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論研究認(rèn)為，絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪入中為中風(fēng)發(fā)病的主要病機(jī)[6]。腦卒中后認(rèn)知功能障礙在屬于祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)古“愚癡”“神呆”等，多屬閉證。腦卒中后知功能障礙以腦髓和心腎虧虛為本;郁、痰、瘀為標(biāo)。腦髓空虛、臟腑虛衰為其發(fā)病基礎(chǔ)。認(rèn)知和知覺功能與五臟之間活動密切相關(guān)[7]。

腦卒中后認(rèn)知功能障礙為卒中最常見的并發(fā)癥，根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為認(rèn)知障礙非癡呆及癡呆[8]。嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙可伴隨焦慮抑郁等情感障礙。認(rèn)知和知覺缺損是導(dǎo)致腦損傷患者康復(fù)療效欠佳的重要原因之一，甚至在已恢復(fù)運(yùn)動功能的患者中亦是如此?？祻?fù)治療研究證明卒中知功能障礙患者入未能及時(shí)接受正規(guī)、有有效的康復(fù)治療會明顯影響患者肢體功能的康復(fù)，嚴(yán)重者明顯影響患者日后的日常生活能力，導(dǎo)致患者無真正回歸家庭。回歸社會。對卒中后認(rèn)知功能障礙的治療以綜合干預(yù)方案為主，主要治療內(nèi)容為對當(dāng)前已知危險(xiǎn)因素的預(yù)防和干預(yù)、康復(fù)治療及藥物治療[9]。從目前臨床療效反饋，認(rèn)知功能障礙的藥物療效不理想，且需要長期服藥，給患者及家庭帶來極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)及心理負(fù)擔(dān)，為此目前學(xué)者正在不斷探索卒中后認(rèn)知功能障礙新的治療方法。

頭針為針灸中一種特色針法，頭針治療指在人體頭皮特定部位進(jìn)行針刺治療的一種特色治療方法。本次采取頭針治療腦卒中認(rèn)知功能障礙療效明顯，其作用機(jī)制可能為：頭針治療可調(diào)節(jié)大腦病灶部位微血管的自律運(yùn)動，緩解血管痙攣，增加大腦血流量改善和恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)，改善大腦血循環(huán)和能量代謝。頭針治療可通過提高大腦血管血漿環(huán)腺有酸含量，降低血漿谷氨酸濃度等減輕卒中導(dǎo)致的大腦遲發(fā)性腦損害。頭針治療可減輕卒中后大腦血管炎性免疫反應(yīng)，加速自由基清除和修復(fù)腦細(xì)胞功能，減輕自由基對腦組織的損害[2，7，10]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療作為一項(xiàng)新的物理因子治療技術(shù)，具有安全性高、治療操作簡易、無創(chuàng)無痛等優(yōu)點(diǎn)，目前廣泛應(yīng)用于神經(jīng)康復(fù)治療。相關(guān)循證醫(yī)學(xué)研究表明重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療對精神疾病、腦器質(zhì)性損傷疾病均有顯著的改善作用。針對精神類疾病，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療可明顯改善患者的認(rèn)知功能。其主要作用機(jī)制為促進(jìn)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和突觸小泡蛋白等蛋白質(zhì)的分泌[11]、增加大腦神經(jīng)突觸聯(lián)系，修復(fù)腦損傷部位大腦的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，促進(jìn)大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性變化[12-14]。

本次研究證明頭針結(jié)合頭針結(jié)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療能明顯改善卒中患者的知功能障礙，結(jié)果顯示：治療前，2組患者M(jìn)OCA、MMSE評定總分組間分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療一個(gè)療程后，觀察組卒中患者M(jìn)OCA、MMSE評分較對照組卒中患者提高明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組患者M(jìn)BI組間評分結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。治療后，2組患者M(jìn)BI評分在均顯著提高（P<0.05），且觀察組患者在治療4周后評分提高值明顯大于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。值得進(jìn)一步研究及探討其作用機(jī)制。

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