祁向榮 彭江云

摘要：《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！迸韼熣J(rèn)為正虛邪侵是慢性咳嗽發(fā)病的主要病因病機(jī)，痰濕之邪既是咳嗽的病理產(chǎn)物，又是導(dǎo)致咳嗽的關(guān)鍵致病因素。臨證以區(qū)分表里緩急、溫化痰濕、顧護(hù)肺脾為主要臨證特色，效驗(yàn)頗佳。

關(guān)鍵詞：慢性咳嗽;中醫(yī)藥;中醫(yī)傳承;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);彭江云

有聲無痰謂咳，有痰無聲謂嗽，因臨床多痰、聲并見，難以截然分開，故謂之咳嗽。慢性咳嗽[1]是指咳嗽持續(xù)時(shí)間8周以上者，為肺系常見病，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)，多將其分為兩大類：一者指放射學(xué)檢查提示明確病變者，如慢性支氣管炎、肺炎、肺癌等疾病;二者指放射學(xué)檢查無明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀患者。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療慢性咳嗽缺乏有效治療手段，且長期用藥后副作用較為明顯;中醫(yī)藥辨治慢性咳嗽歷史悠久，積累了大量的理論及經(jīng)驗(yàn)，具有較好臨床療效。云南吳佩衡扶陽學(xué)術(shù)流派第三代代表性傳承人、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師彭江云教授，具有30余年臨床經(jīng)驗(yàn)，辨治慢性咳嗽具有獨(dú)到見解及較好的臨床療效。作為彭江云教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，現(xiàn)簡述其對(duì)慢性咳嗽的見解及經(jīng)驗(yàn)，以供同道參考。

1 病因病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！北砻骺人噪m為肺系疾病，然其他臟腑受邪，累及于肺，亦會(huì)導(dǎo)致肺失宣降而咳嗽?！端貑枴ぴu(píng)熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛。”《素問病機(jī)氣宜保命集·咳嗽論》謂：“咳嗽謂有痰而有聲，蓋因傷于肺氣，動(dòng)于脾濕，咳而為嗽也?！薄睹}因證治·逆痰嗽》中記載：“痰者，礙清氣升降，滯氣而不行，遂成諸咳嗽之證?！薄吨T病源候論·咳嗽病諸候》曰：“呷嗽者，猶是咳嗽也。其胸鬲痰飲多者，嗽則氣動(dòng)于痰，上搏喉咽之間，痰氣相擊，隨嗽動(dòng)息，呼呷有聲，謂之呷嗽?！狈纹?nèi)虛，痰濕內(nèi)生，肺衛(wèi)失固，御邪無力，則外邪易襲，引動(dòng)伏邪而發(fā)為咳嗽，以致正虛邪戀，導(dǎo)致咳嗽反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，發(fā)為慢性咳嗽。近代醫(yī)家亦多認(rèn)為痰濕是導(dǎo)致咳嗽的關(guān)鍵病因病機(jī)[2-4]。

《醫(yī)宗必讀·咳嗽》認(rèn)為：“（咳嗽）總其綱領(lǐng)，不過內(nèi)傷外感而已?！薄睹麽t(yī)雜著·論咳嗽證治》記載：“久病便屬虛、屬郁，氣虛則補(bǔ)氣，血虛則補(bǔ)血……”彭師在總結(jié)經(jīng)典理論及現(xiàn)代醫(yī)家論述的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己多年臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肺脾內(nèi)虛、邪氣外侵是慢性咳嗽的主要病因病機(jī)，痰濕之邪既是慢性咳嗽的病理產(chǎn)物，又是導(dǎo)致慢性咳嗽的關(guān)鍵致病因素，《諸病源候論·卷二十·痰飲病諸候》亦云：“痰飲者，由氣脈閉塞，津液不通，水飲氣停在胸腑，結(jié)而成痰……甚則上氣咳逆。”

2 治則治法

2.1 治分表里，祛邪為先 肺為嬌臟，位處上焦，以降為順，易受外邪侵襲而發(fā)為咳嗽。程鐘齡謂：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴。風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等六淫之邪，自外擊之，則鳴……”彭師認(rèn)為肺脾內(nèi)虛、邪氣外侵是慢性咳嗽的主要病因病機(jī)，但外邪襲肺是誘發(fā)慢性咳嗽的主要因素，即如《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》所言：“咳嗽不止肺，而不離乎于肺也?！惫逝韼煴嬷温钥人?，首辨表里，若由外邪襲肺誘發(fā)慢性咳嗽者，每合用祛邪解表之方，治以祛邪宣肺為要。

2.2 顧護(hù)肺脾，溫化痰濕 《外臺(tái)秘要》記載：“肺感于寒，微者則成咳嗽，久咳嗽是連滯歲月，經(jīng)久不瘥者也……此皆寒氣聚于胃而關(guān)于肺?！薄吨T病源候論》云：“久咳嗽者，是肺氣極虛故也。”《醫(yī)門法律·咳嗽續(xù)論》謂：“蓋以咳嗽必因之痰飲?！碧崾韭钥人缘牟∫虿C(jī)與痰濕之邪密切相關(guān)，《醫(yī)宗必讀·痰飲》謂：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器?！薄队子准伞た人宰C治》記載：“凡有痰無聲謂之咳，肺氣傷也;有聲無痰謂之嗽，脾濕動(dòng)也。有痰有聲謂之咳嗽，初傷于肺，繼動(dòng)脾濕也?！北砻魈禎裰暗漠a(chǎn)生與肺脾內(nèi)虛直接相關(guān)，《葉天士醫(yī)案》曰：“脾宜升則健，胃宜降則和，太陰濕土，得陽始運(yùn)，陽明燥土，得陰始安。”脾胃為后天之本[5]，脾屬太陰濕土，胃為陽明燥土，肺為水之上源，《金匱要略》云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！彼耘韼熣J(rèn)為顧護(hù)肺脾（胃）、溫化痰濕是治療慢性咳嗽的核心要點(diǎn)。

3 方藥特色

彭師認(rèn)為慢性咳嗽日久，肺脾兩虛，運(yùn)化失司，釀生痰濕之邪，肺衛(wèi)不固，則每易受外邪侵襲而誘發(fā)咳嗽。風(fēng)寒外襲，則表現(xiàn)為痰濕兼表證;風(fēng)熱外感，則表現(xiàn)為痰熱兼表證;燥邪外侵，則表現(xiàn)為燥痰兼表證?！端氖バ脑础た人愿础酚涊d：“胃土上逆，肺無降路，霧氣湮塞，故痰涎淫生，呼吸壅礙，則咳嗽發(fā)作。”故彭師辨治慢性咳嗽，以溫化痰濕為核心治則，以二陳湯加減為核心處方，根據(jù)邪氣性質(zhì)、標(biāo)本緩急而合用他方;《丹溪心法附余》謂：“（二陳湯）此方半夏豁痰燥濕，橘紅消痰利氣，茯苓降氣滲濕，甘草補(bǔ)脾和中。蓋補(bǔ)脾則不生濕，燥濕滲濕則不生痰，利氣降氣則痰消解，可謂體用兼賅，標(biāo)本兩盡之藥也……”。

3.1 痰濕兼表證 臨床表現(xiàn)為咳嗽日久、痰多色白易咯，脘腹脹滿，甚則氣喘痰鳴，苔白膩或白滑，脈濡緩或滑。劉完素謂：“蓋因傷于肺氣，動(dòng)于脾濕，咳而為嗽也。”故治以補(bǔ)益肺脾、燥濕化痰，方處玉屏風(fēng)桂枝二陳湯加減?！豆欧竭x注》記載：“黃芪畏防風(fēng)，畏者，受彼之制也。然其氣皆柔，皆主乎表，故雖畏而仍可相使……惟其受制，乃能隨防風(fēng)以周衛(wèi)于身而固護(hù)表氣，故曰玉屏風(fēng)?！?/p>

3.2 痰熱兼表證 臨床表現(xiàn)為咳嗽日久、痰多色黃質(zhì)稠，或痰色黃白相兼，咽痛紅腫，鼻塞流濁涕，舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃膩，脈滑數(shù)等癥狀。《諸病源候論·卷二·風(fēng)病諸候》云：“風(fēng)熱病者，風(fēng)熱之氣先從皮毛入于肺也……若不出，則傷肺，變咳嗽唾膿血也。”《溫病條辨》記載：“太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬溫，初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之。但惡熱、不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之?！惫手我孕翛鼋獗?、燥濕化痰，方處銀翹二陳湯加減。《成方便讀》記載：“病于表而客于肺者，故以辛涼之劑，輕解上焦。銀花、連翹、薄荷、荊芥皆辛涼之品，輕揚(yáng)解散，清利上焦者也;豆豉宣胸化腐，牛蒡利膈清咽，竹葉、蘆根清肺胃之熱而下達(dá)，桔梗、甘草解胸膈之結(jié)而上行。此淮陰吳氏特開客氣溫邪之一端，實(shí)前人所未發(fā)耳?！?/p>