□王臣建 WANG Chen-jian 周紅萍 ZHOU Hong-ping 嚴(yán)俊 YAN Jun 吳琴 WU Qin

醫(yī)院藥品的儲(chǔ)備，是藥品管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，儲(chǔ)備的合理性和科學(xué)性，直接影響著醫(yī)院藥品管理的工作效率、經(jīng)濟(jì)效益、醫(yī)療效果。目前我院正處于發(fā)展建設(shè)階段，加之兒科常見(jiàn)疾病的季節(jié)性和學(xué)校寒暑假等因素，造成我院藥品使用的波動(dòng)性(見(jiàn)圖1)，單純憑經(jīng)驗(yàn)采購(gòu)，極容易造成藥品的斷貨或滯銷。如果HIS系統(tǒng)中能建立合理的購(gòu)藥模型，自動(dòng)生成采購(gòu)計(jì)劃單，不但可以改善藥品庫(kù)存情況，又能提高藥庫(kù)工作效率。本文就藥品采購(gòu)計(jì)劃模型的雛形進(jìn)行探討，將大量的、實(shí)時(shí)的、動(dòng)態(tài)的藥品數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、加工和處理，初步建立購(gòu)藥模型，為信息智能化藥庫(kù)管理奠定基礎(chǔ)。

資料與方法

1.一般資料。通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)獲得藥品全部消耗數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、消耗量、消耗金額等。

圖1 2016—2018年藥品月消耗金額

2. CVA-ABC分類[1]。將我院554種兒科藥物按2018年全年的銷售金額進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算出各種藥物的銷售金額占總銷售金額的百分比，劃分出ABC 3類藥品，將總銷售金額70%～80%的品種分為A類，總銷售金額10%～20%的品種分為B類，總銷售金額5%～10%的品種分為C類。因單純應(yīng)用ABC分類法進(jìn)行管理有不足之處，表現(xiàn)為C類藥品因?yàn)榻痤~所占比例小而得不到應(yīng)有的重視，但C類藥品中的某些藥品可能有著關(guān)鍵性的作用，應(yīng)給予最高優(yōu)先級(jí)，所以再結(jié)合CVA法，在C類藥品中篩選出臨床必需，絕不能出現(xiàn)斷貨、缺貨的藥品，如精神類和搶救類等藥品，定義為CVA類藥品，分別賦予A、B、C、CVA類藥品權(quán)重系數(shù)w為1、2、2、4，具體分類見(jiàn)表1和表2。

表1 藥品CVA-ABC分類匯總表

表2 2018年我院554種藥品CVA-ABC分類表

3.動(dòng)態(tài)上下限、動(dòng)態(tài)環(huán)比系數(shù)(動(dòng)態(tài)K值)的確定

動(dòng)態(tài)下限=近7w日該藥品消耗量(w為權(quán)重系數(shù)，下同)

動(dòng)態(tài)上限=計(jì)劃當(dāng)日到下月7w日的該藥品預(yù)估消耗量-現(xiàn)有全院庫(kù)存=動(dòng)態(tài)下限×動(dòng)態(tài)K值-現(xiàn)有全院庫(kù)存

動(dòng)態(tài)K值=上年同期動(dòng)態(tài)上限/上年同期動(dòng)態(tài)下限

舉例：2019年5月15日制定采購(gòu)計(jì)劃時(shí)各項(xiàng)動(dòng)態(tài)參數(shù)，見(jiàn)表3。

4.采購(gòu)計(jì)劃制定。當(dāng)藥品全院庫(kù)存低于動(dòng)態(tài)下限時(shí)，該藥品就自動(dòng)出現(xiàn)在采購(gòu)計(jì)劃內(nèi)，并默認(rèn)采購(gòu)到動(dòng)態(tài)上限值，再依據(jù)取整原則適當(dāng)修改數(shù)量。在庫(kù)房空間、藥品效期、采購(gòu)金額都允許的條件下，盡量保證低于下限的各類藥品每月只采購(gòu)一次。

5.消耗異常預(yù)警和藥庫(kù)零庫(kù)存提醒。部分C、CVA類藥品消耗量無(wú)太大規(guī)律，會(huì)出現(xiàn)一段很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)消耗零零散散，甚至為零，但是又會(huì)在某一短期內(nèi)使用頻繁，一旦出現(xiàn)此類情況，動(dòng)態(tài)下限值發(fā)現(xiàn)非常不及時(shí)，很容易造成臨床用藥短缺，尤其是CVA類藥品，故針對(duì)CVA類、部分C類藥品和其他需要特別關(guān)注的藥品(限量品種，新藥，缺貨后到貨藥品等)設(shè)置消耗異常預(yù)警，預(yù)警值y=近3日消耗量/近7w日消耗量，當(dāng)預(yù)警值y大于1/2時(shí)，彈屏報(bào)警，并自動(dòng)添加到采購(gòu)計(jì)劃目錄中。

同時(shí)為防止當(dāng)某些藥品出現(xiàn)藥庫(kù)零庫(kù)存，而全院庫(kù)存仍未低于動(dòng)態(tài)下限時(shí)，采購(gòu)計(jì)劃目錄中自動(dòng)添加，提醒是否購(gòu)入，避免臨床用藥的不確定性和動(dòng)態(tài)下限的滯后性。

6.缺貨前提醒。對(duì)于醫(yī)藥公司缺貨藥品，在接近7天消耗量的時(shí)候，HIS系統(tǒng)設(shè)置提醒功能，在醫(yī)生輸入該藥品時(shí)，彈出提醒，藥房發(fā)放時(shí)也能收到提醒，提醒內(nèi)容：“xxx醫(yī)藥公司缺貨，用完后將斷貨，預(yù)計(jì)到貨時(shí)間xxx，建議更換為xxx”。缺貨藥品到貨入庫(kù)后自動(dòng)取消提醒。

考核指標(biāo)

1.藥庫(kù)斷供率。藥庫(kù)斷供率=(藥庫(kù)無(wú)法滿足藥房合理申請(qǐng)數(shù)量的品種數(shù)/全部申領(lǐng)品種數(shù))×100%

2.平均藥品采購(gòu)次數(shù)比。采購(gòu)模型的建立在保障臨床藥品供應(yīng)的前提下，還要達(dá)到藥庫(kù)工作效率的大幅度提高，藥品的每月采購(gòu)次數(shù)是藥庫(kù)工作效率的體現(xiàn)，從藥品金額考慮，A類藥品理想采購(gòu)次數(shù)為2次，B、C、CVA類藥品理想采購(gòu)次數(shù)為1次。

其中i為該月采購(gòu)的某一品種，i=1、2、3、…n，n為該月采購(gòu)的總品種數(shù)，當(dāng)平均采購(gòu)次數(shù)比越接近1時(shí)，說(shuō)明工作效率越高。

3.庫(kù)存周轉(zhuǎn)天數(shù)。保證藥品供應(yīng)和提高工作效率，都需要在合理的庫(kù)存周轉(zhuǎn)天數(shù)框架下進(jìn)行，所以庫(kù)存周轉(zhuǎn)天數(shù)的考核也是必不可少。庫(kù)存周轉(zhuǎn)天數(shù)是指藥品從入庫(kù)開(kāi)始，到消耗完為止所需經(jīng)歷的天數(shù)，降低庫(kù)存周轉(zhuǎn)天數(shù)對(duì)于加快資金周轉(zhuǎn)和減少藥品積壓具有重要的意義。

庫(kù)存周轉(zhuǎn)天數(shù)= [(上月底庫(kù)存值+本月底庫(kù)存值)/2]/(本月平均日出庫(kù)值)

4.指標(biāo)結(jié)果。在日常的藥品購(gòu)藥計(jì)劃工作開(kāi)展中，由于沒(méi)有信息系統(tǒng)的支持，完全采用手工核算執(zhí)行此模型，具體步驟如下：(1)CVA-ABC類藥品的分類中的CVA類可在系統(tǒng)其他功能中標(biāo)注(因只能標(biāo)注一類，故選擇最重要的CVA類)，A類、B類和C類依靠經(jīng)驗(yàn)記憶；(2)先按7天的消耗量篩選出低于動(dòng)態(tài)下限的A類，再按14天的消耗量篩選出低于動(dòng)態(tài)下限的B類和C類，最后按24天的消耗量篩選出低于動(dòng)態(tài)下限的CVA類(根據(jù)標(biāo)注篩選)；(3)本文中的動(dòng)態(tài)K值是指每種藥品的上年某段時(shí)間消耗量比值，手工精確到每一種藥品的不同時(shí)間段消耗量比值是一項(xiàng)浩瀚的計(jì)算工程，因此日常工作中的動(dòng)態(tài)K值簡(jiǎn)化為所有藥品的上年某段時(shí)間消耗金額比值，由此推算出動(dòng)態(tài)上限，完成購(gòu)藥計(jì)劃。(4)消耗異常預(yù)警的操作是依靠每日關(guān)注近3天的消耗量和近28天的消耗量的比值對(duì)CVA類(通過(guò)標(biāo)注篩選)進(jìn)行每日監(jiān)控；藥庫(kù)零庫(kù)存提醒目前HIS系統(tǒng)已經(jīng)能篩選出近期出庫(kù)后藥庫(kù)零庫(kù)存的藥品。本模型自2018年1月手工實(shí)施，實(shí)施前后各項(xiàng)考核指標(biāo)對(duì)比見(jiàn)表4。

表3 2019年5月15日采購(gòu)計(jì)劃時(shí)各項(xiàng)動(dòng)態(tài)參數(shù)

表4 實(shí)施前后考核指標(biāo)對(duì)比

其他情況

1.缺貨后來(lái)貨藥品和新藥。對(duì)于缺貨后來(lái)貨藥品和新藥，藥品動(dòng)態(tài)下限(近7w日的消耗)無(wú)法反映真實(shí)藥品消耗情況，此時(shí)消耗異常預(yù)警發(fā)揮作用。

新藥系統(tǒng)默認(rèn)權(quán)重系數(shù)為4，動(dòng)態(tài)K值默認(rèn)為1，分別在觀察期(3個(gè)月)和一年后修改為實(shí)際值。

2.科室領(lǐng)用藥品。本院HIS系統(tǒng)科室領(lǐng)用藥品不計(jì)入藥品消耗，按常規(guī)近7w日消耗生成的動(dòng)態(tài)下限不適用科室領(lǐng)用藥品，所以在生成動(dòng)態(tài)下限時(shí)，科室領(lǐng)用藥品以近7w日領(lǐng)用數(shù)量為準(zhǔn)。

3.限量品種。本院部分藥品規(guī)定限量銷售，此類藥品均是可替代或輔助類藥品，限量管理主要是出于合理用藥考慮，限量藥品動(dòng)態(tài)上限=每月限量值+本月初7天消耗量，在限量值的基礎(chǔ)上再添加7天的消耗量，是出于部分病人會(huì)強(qiáng)烈要求續(xù)用而備，同時(shí)防止下月初限量開(kāi)放后的正常供應(yīng)。因限量品種月底出現(xiàn)零消耗，月初動(dòng)態(tài)下限滯后，此時(shí)消耗預(yù)警發(fā)揮作用。

4.近效期藥品。部分藥品購(gòu)入時(shí)已是近效期，HIS系統(tǒng)可以優(yōu)化為6個(gè)月內(nèi)效期藥品禁止入庫(kù)，同時(shí)對(duì)于接近6月效期的藥品(通過(guò)上一次購(gòu)入的效期判斷)，系統(tǒng)在做計(jì)劃時(shí)自動(dòng)彈出提醒框：“上次購(gòu)入效期為xxxx，是否再次購(gòu)入？”收到提醒后可以縮減采購(gòu)數(shù)量，或者經(jīng)醫(yī)藥公司確認(rèn)后購(gòu)入。

討論

1. CVA-ABC分類法的優(yōu)勢(shì)。ABC分類法強(qiáng)調(diào)的是藥品的金額，CVA分類法強(qiáng)調(diào)的是藥品的功用，CVA分類法優(yōu)化了ABC分類法的目的性。CVA-ABC分類法避免了單純應(yīng)用ABC分類法產(chǎn)生的弊端，如未考慮到麻醉、精神、急救等藥品的特殊性和重要性，較好地解決了ABC分類法的局限性。

當(dāng)然，藥品的分類不是一成不變的，會(huì)因醫(yī)院發(fā)展、季節(jié)變化、競(jìng)爭(zhēng)品種等原因而變化，所以可以主張動(dòng)態(tài)CVA-ABC分類，系統(tǒng)可在一段時(shí)間后重新分類，自動(dòng)更新。

2.動(dòng)態(tài)上下限和動(dòng)態(tài)K值。藥品的消耗隨著季節(jié)、假期、氣候的變化而變化，固定的上下限顯然不適用采購(gòu)計(jì)劃的執(zhí)行，本文動(dòng)態(tài)上下限是隨著時(shí)間的推移而發(fā)生改變，更加有利于采購(gòu)計(jì)劃的準(zhǔn)確執(zhí)行。對(duì)動(dòng)態(tài)上限的預(yù)估需要?jiǎng)討B(tài)K值的幫助，動(dòng)態(tài)K值是上一年同期的消耗量得出的一個(gè)比值，再結(jié)合近期的消耗值，得出動(dòng)態(tài)上限。通過(guò)對(duì)上一年數(shù)據(jù)的分析，結(jié)合近期消耗，能更加準(zhǔn)確預(yù)判往后的消耗情況，有效把控購(gòu)買(mǎi)次數(shù)，提高工作效率。

3.消耗異常預(yù)警和藥庫(kù)零庫(kù)存預(yù)警。消耗異常預(yù)警和藥庫(kù)零庫(kù)存預(yù)警是動(dòng)態(tài)下限非常好的兩種補(bǔ)充方式，動(dòng)態(tài)下限良好執(zhí)行力的前提是藥品的消耗有一定的規(guī)律可循，當(dāng)藥品消耗在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)零星分布，斷斷續(xù)續(xù)，忽多忽少等無(wú)明顯規(guī)律可循時(shí)，消耗異常預(yù)警就能發(fā)揮它的作用，為動(dòng)態(tài)下限保駕護(hù)航。

藥庫(kù)零庫(kù)存預(yù)警是最后一道防線，不允許藥庫(kù)無(wú)故出現(xiàn)零庫(kù)存藥品，即使動(dòng)態(tài)下限和消耗異常預(yù)警均未發(fā)生，主要以防止其他不可預(yù)知的特殊情況發(fā)生，守好最后一道防線。

主要宗旨是以動(dòng)態(tài)下限為主，消耗異常預(yù)警和零庫(kù)存為輔，多管齊下，杜絕漏洞。

4.藥庫(kù)斷供率。傳統(tǒng)的藥品斷貨率是反映臨床用藥的最末端的供應(yīng)情況，基本上只要不是采購(gòu)人員的疏忽，即使是傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)采購(gòu)方式，臨床用藥也能基本保證，藥品斷貨率是非常低的，因?yàn)樗帋?kù)還有部分庫(kù)存可以緩沖供應(yīng)。藥庫(kù)斷供率，即藥房申領(lǐng)的藥品數(shù)量而藥庫(kù)無(wú)法滿足的品種比例，藥庫(kù)供貨率雖不能直觀反應(yīng)臨床用藥的穩(wěn)定與否，卻能最直接反映藥庫(kù)購(gòu)藥計(jì)劃的科學(xué)性。只要降低藥庫(kù)斷供率，藥品斷貨率必然會(huì)趨于零。

5.平均采購(gòu)次數(shù)比。理想的購(gòu)藥計(jì)劃會(huì)無(wú)限接近實(shí)際消耗值，藥品實(shí)際采購(gòu)次數(shù)會(huì)不斷向理想采購(gòu)次數(shù)靠攏，那么平均藥品采購(gòu)次數(shù)比也接近1，所以通過(guò)平均采購(gòu)次數(shù)比與數(shù)值1的比較就能很好地反映采購(gòu)計(jì)劃的合理性。

實(shí)際操作中，即使是完美的計(jì)劃，也會(huì)受醫(yī)藥公司的供貨情況、藥品效期、采購(gòu)金額、庫(kù)房空間等因素影響，當(dāng)醫(yī)藥公司供貨不足、藥品效期過(guò)近、金額過(guò)高，庫(kù)房空間不足時(shí)，采購(gòu)次數(shù)都會(huì)相應(yīng)增加。

結(jié)論

該購(gòu)藥計(jì)劃模型，根據(jù)各類藥品的不同屬性確定動(dòng)態(tài)上下限，再多方面結(jié)合藥品消耗的各種不確定性因素，全方位制定藥品采購(gòu)計(jì)劃。隨后可以通過(guò)三項(xiàng)考核指標(biāo)的驗(yàn)證，反饋性改變參數(shù)，不斷縮小可能發(fā)生的計(jì)劃漏洞，完善模型。如果能在HIS系統(tǒng)中開(kāi)發(fā)應(yīng)用，將很大程度上緩解藥庫(kù)工作壓力，保障臨床藥品供應(yīng)。