陳潔

【關鍵詞】醫(yī)保管理;醫(yī)保總額預付制度;意義

【中圖分類號】R197【文獻識別碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）05-0294-02

引 言

據統(tǒng)計，每年參保人數都在大幅度提高，公眾對醫(yī)院的醫(yī)療服務需求逐漸多樣化，如何提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平，使醫(yī)院、患者之間關系和諧發(fā)展狀態(tài)是當下醫(yī)院醫(yī)保部門需要關注與重視的問題，醫(yī)?？傤~預付制度在醫(yī)保管理中具有重要應用意義。下面就對醫(yī)保管理中醫(yī)?？傤~預付制度的意義研究綜述如下。

1 醫(yī)?？傤~預付制度概念

醫(yī)保總額預付制是指依據區(qū)域參保人數、醫(yī)院年均接診人數、以及平均接診費用等情況，全面評估測算區(qū)域內年度醫(yī)院補償控制總額[1]。這一管理政策的基礎與依據是醫(yī)院前期總支出，在進行預算和制定實施過程中，需要剔除不合理支出，綜合考慮區(qū)域人口情況、醫(yī)院規(guī)模、服務水平、以及上年度財政赤字等因素。

2 醫(yī)?？傤~預付制度在醫(yī)保管理中的意義

2.1影響醫(yī)院醫(yī)?；痤A算

在醫(yī)保總額預付制度制約下，醫(yī)院醫(yī)療保險基金不會跟隨服務增長而增加，醫(yī)院醫(yī)保基金的預算會更加科學、合理，若醫(yī)療收入出現虧損情況，需要醫(yī)院自負，換句話說，醫(yī)?？傤~預付制度對醫(yī)院醫(yī)療服務具有高度控制權，醫(yī)院會根據基金預算控制醫(yī)療服務，在一定程度上可以有效避免“過量服務”情況，保障患者權益，這也就意味著在進行醫(yī)院保險基金預算過程中需要引起足夠重視，進行科學、合理預算[2]。

2.2影響醫(yī)院醫(yī)保資金結算

在實施醫(yī)?？傤~預付制度過程中，醫(yī)保資金結算方式也出現了改變，在基礎結算的基礎上增加總額預付結算，這一結算方式成為主流，實踐發(fā)現，總額預算結算對醫(yī)院財務管理要求較高，需要不斷提升醫(yī)院財務管理的水平與能力，從而更好的實施結算方式。

2.3影響醫(yī)院醫(yī)保資金管理

傳統(tǒng)醫(yī)療醫(yī)保資金管理，是以往來款結算及時性、一致性、以及當月核對為主，在醫(yī)?？傤~預付制度影響下，醫(yī)保核算項目增加，需要對醫(yī)療保險內容、項目進行詳細區(qū)分，為醫(yī)保資金全過程核算與管理提供便利。另外，醫(yī)保往來款結算的方式也更加多樣化，使醫(yī)院財務管理模式更加符合實際，除此之外，通過多角度對醫(yī)療賬目進行分析、處理，可以完善評定指標體系，最終促使醫(yī)院醫(yī)保結資金管理模式發(fā)生改變，由經驗型轉變?yōu)榫毣?，財務管理水平得到提升?/p>

2.4影響醫(yī)院醫(yī)保資金核算

醫(yī)?？傤~預付制度的思路是“由點覆面、逐步推行”，先在個別醫(yī)療機構做試點，然后進行全面覆蓋，在實施醫(yī)?？傤~預付制度過程中，無統(tǒng)一會計核算標準，參照最新醫(yī)院會計制度相關規(guī)定，應收醫(yī)保款之下需要設立門診、住院核算項目，結合醫(yī)療保險機構進行分級核算，但是，通常情況下，大額醫(yī)療保險不參與醫(yī)保總額預付制度，針對這一情況需要進行手工統(tǒng)計計算，這一過程出現誤差和錯誤的概率較大[3]。

3 醫(yī)保管理中醫(yī)保總額預付制度實施策略

3.1政策宣傳

加強政策宣傳對醫(yī)保總額預付制度的實施具有一定影響，因此，醫(yī)療機構一方面需要不斷深入學習國家醫(yī)保總額預付制度政策內容，包括適用范圍、具體條例、以及相關要求等，同時，應結合區(qū)域、醫(yī)院實際情況制定科學合理的實施計劃，嚴格落實與充分執(zhí)行醫(yī)?？傤~預付制度，另外，還可以進行市場調研分析，借鑒其他區(qū)域、醫(yī)院的先進經驗，規(guī)劃醫(yī)院醫(yī)保管理，進行精細化管理。

3.2制定流程

制定醫(yī)?？傤~預付制度實施和管理流程是確保醫(yī)?？傤~預付制度有計劃、有步驟進行的關鍵所在，也是完善醫(yī)院醫(yī)保管理體系的重要途徑，同時也有助于提高醫(yī)院經濟效益，因此，為確保和提高醫(yī)?？傤~預付制度的實施效果，醫(yī)院應設立醫(yī)?？傤~預付制度實施小組，組織學習制度內容，分析醫(yī)院上一年度財務數據，遵循客觀、科學、合理原則，經全面評估和反復談論后制定醫(yī)?？傤~預付制度管理流程。

3.3構建機制

醫(yī)院加強醫(yī)院、患者、醫(yī)保部門之間的信息交流與溝通，建立開放溝通渠道，使參保人員和患者能夠享受優(yōu)質、便捷的醫(yī)保服務，針對特殊群體，應設立更加綠色通道。在醫(yī)保信息服務平臺，建設醫(yī)院自身的醫(yī)保管理信息數據庫，及時錄入各項數據，并進行共享，另外，利用技術手段動態(tài)監(jiān)測醫(yī)?？傤~預付制度實施過程，提高管控水平，控制不合理情況發(fā)生[4]。

3.4細化核算

在實施醫(yī)保總額預付制度的過程中，醫(yī)院可根據自身實際核算需求，對醫(yī)療保險進行分類，形成各自獨立數據，進行細化核算與管理，同時滿足醫(yī)院財務管理和醫(yī)保部門的要求，另外，醫(yī)院財務部門將無法參與醫(yī)?？傤~預付制度的大額醫(yī)療保險進行區(qū)分核算，減少誤差情況，提高工作效率。除此之外，加強全面預算管理，對醫(yī)院投入成本、支出費用、以及實際診治情況采取對比分析，包括藥品、設備、儀器等，與患者有效銜接，實現各項資源的合理配置與使用。

結束語

總之，醫(yī)?？傤~預付制度的產生與實施，既對醫(yī)院醫(yī)保管理帶來了一定好處，同時，也存在一些缺陷與弊端，比如：受醫(yī)?？傤~預付制度的影響，醫(yī)療服務有限，導致重癥病人無法得到有效質量，造成醫(yī)療質量降低;在新制度實施過程中，醫(yī)院整體素質與管理水平存在差異，醫(yī)保總額預付制度對高素質醫(yī)院具有一定損害，而對管理相對薄弱的醫(yī)院也無法真正實現制度改革;雖然醫(yī)保總額預付制度具有一定的調整空間，但是相應服務無法真正實現。因此，為使醫(yī)?？傤~預付制度的作用最大限度發(fā)揮，需要患者、醫(yī)院、醫(yī)保部門三方共同協調配合，醫(yī)院根據自身實際制定相關實施制度與細則，全面貫徹落實醫(yī)保總額預付制度，提高醫(yī)院醫(yī)保服務水平和綜合醫(yī)療質量，更好的為廣大公眾提供醫(yī)療服務。

參考文獻

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