周婧 王華

【摘 ?要】目的：臨床分析全飛秒微小切口基質透鏡切除術（small incision lenticule extraction，SMILE）手術中意外分析及處理對策。方法：采用回顧性方法分析，選取本院自2019年11月至2020年4月收治的64例128眼SMILE手術患者為研究對象，分析全飛秒SMILE手術中意外及處理對策。結果： 64例患者全部順利完成手術，術后視力恢復良好。手術過程中3例患者出現意外，意外發(fā)生率4.69%。結論：全飛秒SMILE手術中可能會出現各種的意外情況，臨床醫(yī)師應根據實際情況，及時處理，確保手術順利進行，保證患者術后視力良好恢復。

【關鍵詞】SMILE術;飛秒激光;意外;處理對策

【中圖分類號】R197 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? ?【文章編號】1672-3783（2020）08-0052-02

近幾年來，SMILE憑借微創(chuàng)、安全性高、術后視力恢復速度快及視覺質量好的優(yōu)點，深受患者喜愛。SMILE術與傳統(tǒng)的LASIK相比，最大的優(yōu)勢是無瓣，可最大限度保留角膜上皮及前彈力層的完整，維持角膜的基本形態(tài)和生物力學[1]。然而，由于受到多種因素的影響，全飛秒SMILE手術中可能出現意外，影響手術正常進行。本文現將全飛秒SMILE手術中意外分析及處理對策報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本次所選64例128眼SMILE手術患者來源于本院自2019年11月至2020年4月就診的。納入標準：（1）符合手術指征;（2）簽署知情同意書，自愿參與此次研究;排除標準：（1）嚴重心肝腎功能性疾病者、妊娠期及哺乳期婦女;（2）不能手術耐受者;（3）存在智力、認知障礙者或言語不利等有交流障礙者;（4）受試者依從性差，嚴重違背試驗方案者。男性46例，女性18例;年齡（18-28）歲，平均年齡（20.14±4.34）歲;綜合驗光球鏡度數（-1.25-7.50）DS，平均綜合驗光球鏡度數（-4.65±1.34）DS;柱鏡度數（0.00-2.75）DS，平均柱鏡度數（-1.20±0.05）DS;角膜厚度（500～603）μm，平均角膜厚度（546.1±24.2）μm。

1.2方法

所有患者均由同一手術者經蔡司VisuMax全飛秒激光系統(tǒng)完成手術。飛秒激光預設一厚度120μm，直徑為7.5mm的角膜帽，透鏡直徑為6.5mm，基底加厚15微米，散光過渡帶為0.1mm，切口大小為2～3mm，角膜90°，透鏡邊切角度為120°。掃描完成后分離并取出透鏡，沖洗角膜，用吸水海綿自瓣邊緣析出水分，完成手術。

2 結果

64例患者全部順利完成手術，術后視力恢復良好。手術過程中3例患者出現意外，占4.69%。分別出現2例黑斑，1例不透明氣泡層。

手術過程中2例出現黑斑，均完整分離。1例黑斑位于透鏡邊緣，均小于1mm，使用掀瓣器可完整剝離透鏡。手術過程中因患者極度緊張，無法良好對位，重新二次對位時，負壓環(huán)上黏附油脂等雜質，導致遮擋，產生黑斑，因黑斑較小，輕柔操作可完整剝離，手術順利，術后未發(fā)現殘留，術后視力恢復至1.2。另1例黑斑位于上方瞳孔邊緣，大小約為4mm*2mm，因負壓吸引時角膜過干，殘留少量氣泡造成，但由于黑斑色較淡，其中可見少量氣泡，用掀瓣器嘗試剝離，可完整剝離透鏡，手術順利，術后未見透鏡殘留，角膜地形圖顯示角膜平整，術后視力1.0。以上2例患者均先用掀瓣器嘗試先分離黑斑部分，且黑斑離切口較近，若可分離，再分離其他部分，若分離困難，不可強行分離。

1例出現不透明氣泡層，且為輕度彌散性不透明氣泡層，常規(guī)處理可完整取出透鏡，手術順利完成，術后無殘留透鏡等并發(fā)癥，術后視力恢復良好。

3 討論

飛秒激光是一種以脈沖形式運轉的激光，激光脈沖聚焦到角膜組織中，產生光爆破;每一個脈沖的光爆破，產生一個微離子;每一個微離子，蒸發(fā)大約1微米的角膜組織;蒸發(fā)角膜組織產生擴展的水泡和CO2氣泡，水泡和氣泡被角膜組織吸收，角膜組織因此被分離。SMILE基于此原理，在角膜基質層間制作透鏡，再通過周邊微小切口取出，最大程度的保留了角膜的基本形態(tài)和生物力學，比傳統(tǒng)的FS-LASIK手術相比，該手術更安全，并發(fā)癥更少[2]。

全飛秒SMILE手術中常見意外：（1）負壓脫失。由于角膜表面液體過多，患者固視不良或突然眼球轉動，結膜嵌入負壓錐鏡與角膜間隙等原因，造成在飛秒激光掃描過程中負壓脫失，使激光掃描自動終止。（2）角膜基質透鏡分離困難。由于激光能量異常、出現黑區(qū)或角膜組織結構異常等原因，造成角膜帽下方（透鏡上表面）或透鏡下表面分離困難，如操作不規(guī)范，可導致透鏡撕裂或透鏡組織取出不全。（3）產生不明氣泡。不明氣泡的產生與飛秒激光的光致破裂機制相關，水蒸氣和CO2聚集于板層間隙，也可深達角膜基質層，發(fā)生與SMILE中的不透明氣泡形態(tài)多為彌散狀，密度很小，程度較輕，經分離透鏡前表面基本消失。

鑒于全飛秒SMILE手術中意外，可從以下幾方面著手：（1）負壓脫失的處理途徑。手術中如發(fā)生負壓脫失時，根據掃描的程度選擇暫停手術，或改行FS-LASIK，若掃描大部分完成，可重新對位掃描。（2）角膜基質透鏡分離困難的處理途徑。因調整分離方向，從不同角度、不同方位輕輕分離，使用特殊的分離器械，若預計分離困難，建議暫放棄手術，如果出現角膜基質殘留，原則上因全部取出，尤其是在光學矯正區(qū)域，但若僅是在邊緣部位，且在光學區(qū)外，可以觀察[3]。（3）不明氣泡的處理途徑。若出現在微透鏡側切部位的不明氣泡有時會影響組織分離，需仔細輕柔操作。此次數據調查中，2例黑斑均因患者過分緊張，導致對位時間增長或者二次對位造成，但術者仔細輕柔分離透鏡，并完整取出，未影響術后效果。

綜上所述，全飛秒SMILE手術中可能會出現各種各樣的意外情況，臨床醫(yī)師應根據實際情況，及時處理，確保手術順利進行，保證患者術后視力良好恢復。

參考文獻

[1] 廉井財，李海燕，袁幽，等.全飛秒SMILE手術中意外情況和處理原則[J].中國激光醫(yī)學雜志，2018，27（02）：71-72.

[2] 李發(fā)標.全飛秒SMILE與半飛秒LASIK對術后干眼角膜神經修復的影響分析[J].中國實用醫(yī)藥，2019，2（20）：145-146.

[3] 姚佩君，李美燕，趙婧，等.全飛秒小切口透鏡取出術矯正高度近視術后像差初步分析[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2015，15（006）：399-402.