黃宇雋 楊天 常仕賢

摘 要：隨著我國人口老齡化程度的加劇，如何更好地解決養(yǎng)老問題，成為全社會十分關(guān)注的話題。本文以江蘇省無錫市為例，對無錫市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心開展實地調(diào)研，深入分析社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展現(xiàn)狀，根據(jù)104份調(diào)查問卷數(shù)據(jù)，構(gòu)建服務(wù)評價指標(biāo)體系。在此基礎(chǔ)上，初步建構(gòu)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，即對政府、養(yǎng)老服務(wù)中心和社區(qū)如何協(xié)同聯(lián)動，共同推進(jìn)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式的完善提出建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;社區(qū)居家養(yǎng)老;指標(biāo)體系;醫(yī)療服務(wù)

中圖分類號：F24 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ?doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2020.26.055

0 引言

隨著我國人口老齡化程度日趨加劇，如何更好地解決養(yǎng)老問題，受到社會各界的廣泛關(guān)注。截至2017年末，無錫市60周歲及以上老年人口達(dá)127.98萬人，占總?cè)丝诘?5.95%，可見無錫市人口老齡化問題嚴(yán)重。

盡管無錫市開始探索“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”“社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)”等養(yǎng)老新模式，但相關(guān)指導(dǎo)政策在具體實施操作中缺乏可行性，需要進(jìn)一步設(shè)計完善。因此，本文研究“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式背景下無錫市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展現(xiàn)狀，了解其中存在的問題，旨在為如何完善社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)提供參考。

1 無錫市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展現(xiàn)狀

近年來，無錫市積極響應(yīng)江蘇省“確立以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、以機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為支撐、以社區(qū)養(yǎng)老為依托的多元化養(yǎng)老格局”的實施意見，高度重視社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展。

2014年，無錫市入選全國首批“養(yǎng)老服務(wù)業(yè)綜合改革試點地區(qū)”;經(jīng)2年試點，2016年，無錫市發(fā)布并實施國內(nèi)首個《居家養(yǎng)老援助服務(wù)規(guī)范》，為國內(nèi)其他地區(qū)科學(xué)推行居家養(yǎng)老服務(wù)做出表率;2018年，無錫市政府頒布《無錫市老齡發(fā)展事業(yè)“十三五”規(guī)劃》，明確提出要推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，建立以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的老年醫(yī)療保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

無錫市對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的關(guān)注度和投入力度日益增加。截至2019年底，無錫市已基本建立起市縣區(qū)和街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級養(yǎng)老服務(wù)管理機(jī)制，建成約1200家居家養(yǎng)老服務(wù)中心（站），基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施全覆蓋，擁有24家日間照料中心，540個助餐點。

1.1 無錫市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)優(yōu)勢分析

（1）設(shè)施完善。無錫市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心文娛設(shè)施比較完備，內(nèi)設(shè)棋牌室、舞蹈房、書畫室以及配備電腦的閱覽室，滿足了老年住戶主要的娛樂需求。許多服務(wù)中心也為老年人提供輪椅坡道等人性化設(shè)施，方便老年人行動。

（2）服務(wù)周到。無錫市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心的工作人員服務(wù)態(tài)度熱情，工作人員多為本地人，能夠用方言與老年人進(jìn)行無障礙溝通。服務(wù)中心開放時間根據(jù)老年人的作息設(shè)置，較為科學(xué)合理。

（3）收費合理。服務(wù)中心的收費項目均是明碼標(biāo)價，收費標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一且層次分明，價格合理公道，符合老年人的承受能力。

1.2 無錫市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)缺陷分析

（1）醫(yī)療服務(wù)不足。盡管老年人十分重視健康調(diào)查、上門出診、社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)、定期的體檢和體質(zhì)測試等醫(yī)療服務(wù)，然而目前服務(wù)中心由于缺少專業(yè)的醫(yī)療硬件設(shè)備，普遍只能提供定期體檢這一項服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)范圍亟待擴(kuò)展。

（2）心理健康指導(dǎo)不足。老年人普遍表示心理服務(wù)有較高的重要性，但是大部分服務(wù)中心能夠提供的心理健康服務(wù)十分有限，老年人無法在養(yǎng)老服務(wù)中心獲得專業(yè)的心理健康指導(dǎo)服務(wù)。

2 社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的阻礙因素分析

2.1 高水平醫(yī)療服務(wù)受到限制

第一，服務(wù)中心普遍缺乏完善的硬件設(shè)施，同時由于衛(wèi)生水平不合規(guī)定，受醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管部門的限制，輸液、抽血等醫(yī)療服務(wù)難以開展。

第二，服務(wù)中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以形成有效且穩(wěn)定的合作，盡管國家曾出臺相關(guān)政策提倡推廣醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策，但是該政策由于缺乏有效的激勵機(jī)制，在具體實施方面困難重重。由于醫(yī)療資源相對緊張，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過一系列軟硬措施限制醫(yī)生外出執(zhí)業(yè)，且醫(yī)生在社區(qū)居家養(yǎng)老中心執(zhí)業(yè)的薪資水平不足，不利于提高醫(yī)生積極性。

2.2 資金來源不足

對于一些公辦的服務(wù)中心而言，運營資金來源于國家財政，但是國家財政資金有限、支持力度相對不足，因而導(dǎo)致服務(wù)范圍普遍停留在簡單的照料看護(hù)和生活娛樂層面，難以提供專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)和器材。

社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)亟須民間資本的廣泛參與，但是民間資本參與社區(qū)居家養(yǎng)老行業(yè)的積極性明顯不高。一方面，民營機(jī)構(gòu)要承擔(dān)巨大的融資壓力，醫(yī)護(hù)設(shè)施的投入和醫(yī)護(hù)人員的增加帶來的運營成本的上升，大部分民營機(jī)構(gòu)難以承受;另一方面，目前社區(qū)居家養(yǎng)老行業(yè)的發(fā)展前景不夠明朗，民間資本缺乏積極性。

2.3 專業(yè)人才緊缺

由于資金投入不足，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)從業(yè)者的待遇普遍較差，且職業(yè)發(fā)展前景不佳，專業(yè)人才不愿意到服務(wù)中心就業(yè)。

目前養(yǎng)老服務(wù)中心的從業(yè)者一般是缺乏專業(yè)醫(yī)護(hù)知識的中年女性，教育程度普遍較低，沒有接收過系統(tǒng)的護(hù)理類培訓(xùn)，缺乏康復(fù)保健、心理咨詢等專業(yè)技能，直接影響了服務(wù)質(zhì)量的提高。

3 社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)評價指標(biāo)體系

為了深入了解社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展現(xiàn)狀，課題小組從老年人調(diào)度設(shè)計調(diào)查問卷，建立社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)評價指標(biāo)體系。

結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)資料和前期調(diào)研結(jié)果，課題小組初步擬定社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)評價指標(biāo)體系的框架，擬定6個滿意度指標(biāo)和11個重要性指標(biāo)，并設(shè)計調(diào)查問卷，以了解老年人的對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的滿意程度和潛在需求。

3.1 調(diào)查對象基本情況

2019年6-7月，課題小組在濱湖區(qū)板橋社區(qū)、仙河苑社區(qū)等地社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心發(fā)放120份調(diào)查問卷，實際獲得104份有效調(diào)查問卷，調(diào)查對象分布情況比較合理，與主題相關(guān)度高，將104位有效調(diào)查對象的基本情況總結(jié)如下：

性別，男性受訪者68人（65.4%），女性受訪者36人（34.6%）。

年齡，60-65歲受訪者15人（14.4%），66-70歲受訪者28人（269%），71-80歲受訪者48人（462%），81-90歲受訪者13人（125%）。

居住情況，獨居19人，占比18.3%，與配偶居住64人，占比61.5%，和子女居住21人，占比20.2%。

健康情況，身體狀況良好者43人（41.3%），有慢性疾病者52人（50%），行動不便者9人（8.7%）。

受教育程度，初中及以下60人（57.7%），高中37人（35.6%），大專4人（3.8%），本科及以上3人（2.9%）。

3.2 指標(biāo)體系建立

3.2.1 滿意度指標(biāo)分析

老年人群對社區(qū)居家養(yǎng)老滿意度水平整體較高。其中，服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)質(zhì)量和開放時間三個指標(biāo)滿意度賦值均值在4.9及以上，滿意度滿分比也達(dá)到90%及以上，說明社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)在這三個方面已達(dá)到較高水平。然而，餐飲服務(wù)滿意度賦值均值最低，且滿分比只有38%，且變異系數(shù)也屬于小變異水平，說明老人普遍認(rèn)為現(xiàn)有餐飲服務(wù)水平有待提高。

重要性指標(biāo)賦值均值分布較廣，說明不同指標(biāo)在老人的認(rèn)知中重要性參差不齊。其中，重要性賦值均值最高的是定期的體檢和體質(zhì)測試，均值為5.0，滿分比為100%，說明受訪老人均認(rèn)為社區(qū)提供定期體檢和體測服務(wù)非常重要。

老年人健康檔案建立的均值為4.87，滿分比達(dá)87%，健康信息與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享重要性賦值均值僅為3.47，且滿分比僅為10%，說明老人普遍認(rèn)為該指標(biāo)重要性較低。此外，家庭健康合同簽訂和家庭醫(yī)生責(zé)任制兩個指標(biāo)重要性賦值均值僅為3.38和3.51，但滿分比達(dá)20%和29%，且變異系數(shù)較高，說明老人對這兩個指標(biāo)的重要性判定意見不統(tǒng)一，存在兩極分化的情況，可能是因為老人對家庭健康合同和家庭醫(yī)生責(zé)任制的了解有所差異，有待進(jìn)一步分析。

通過建立社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)評價指標(biāo)體系，從老人的角度出發(fā)，分析社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展中存在的問題，為接下來如何完善社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建構(gòu)，滿足老年人醫(yī)療和養(yǎng)老需求提供參考。

4 社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展建議

結(jié)合以上對無錫市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展現(xiàn)狀的研究和服務(wù)指標(biāo)體系的建立，本研究將對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行建構(gòu)，即從政府、社區(qū)、養(yǎng)老服務(wù)中心的角度，分別提出各方應(yīng)該如何協(xié)同聯(lián)動，共同推動社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展。

4.1 從政府層面

政府要加強(qiáng)統(tǒng)籌規(guī)劃，保障相關(guān)養(yǎng)老政策落地實施，排除醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式中各主體之間的合作障礙，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)的進(jìn)一步融合發(fā)展。

政府要保障資金投入，一要落實可持續(xù)的財政政策，將社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的經(jīng)費納入財政預(yù)算;二要積極鼓勵和引導(dǎo)民間資本參與社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，幫助他們降低融資成本。

政府要完善人才培養(yǎng)體系，一要鼓勵高校增設(shè)相關(guān)專業(yè)和課程，加強(qiáng)對老年醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、老年服務(wù)和管理的人才培養(yǎng);二要完善社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)者的培養(yǎng)教育體系，提高他們的專業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)技能。

政府要完善醫(yī)師執(zhí)業(yè)政策，排除醫(yī)護(hù)人員多點執(zhí)業(yè)的障礙，并通過薪資待遇激勵機(jī)制支持醫(yī)務(wù)人員到社區(qū)執(zhí)業(yè);還可以鼓勵退休醫(yī)務(wù)人員、引導(dǎo)職業(yè)院校相關(guān)專業(yè)畢業(yè)生到社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心工作。

4.2 從社區(qū)服務(wù)方面

社區(qū)要完善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)，實現(xiàn)“老”有所。社區(qū)要盡快幫助完善服務(wù)中心的硬件設(shè)施，為后續(xù)專業(yè)化醫(yī)療服務(wù)的開展做好準(zhǔn)備，也為老齡居民的就醫(yī)問診提供舒適整潔的環(huán)境。

社區(qū)要以街道或社區(qū)為單位整合醫(yī)療資源，實現(xiàn)“醫(yī)”有源。社區(qū)要與周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立定點合作關(guān)系，幫助社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展更加有效的合作，引導(dǎo)社區(qū)居民定點就醫(yī)，從而有利于合理配置醫(yī)療資源。

社區(qū)要積極參與建立老齡居民健康檔案，“病”有依。建立老齡居民健康檔案有利于隨時跟蹤老年人的健康狀況，從而便于獲得針對性健康養(yǎng)老服務(wù)。社區(qū)要主動促進(jìn)病人信息共享，更大限度地滿足社區(qū)內(nèi)老年人健康養(yǎng)老的需求。

4.3 從養(yǎng)老服務(wù)中心方面

養(yǎng)老服務(wù)中心要注重差異化經(jīng)營，形成區(qū)位特色。一是要廣泛尋求社會資本的參與，維持良好服務(wù)水平和經(jīng)營狀況;而是要完善與老年人之間的溝通反饋機(jī)制，建立服務(wù)指標(biāo)體系，以此不斷評估和完善服務(wù)質(zhì)量;三是要緊跟社會信息化和智能化潮流，密切關(guān)注“智慧養(yǎng)老”的發(fā)展，根據(jù)老年人的實際需求，引進(jìn)康復(fù)治療、健康管理、健康監(jiān)測等智能化養(yǎng)老產(chǎn)品和服務(wù)，提高老年人的服務(wù)體驗。

5 總結(jié)

在人口老齡化日趨嚴(yán)重的背景下，無錫市要加快“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”和“社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)”新模式的發(fā)展進(jìn)程，排除醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式中各主體之間的合作障礙，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)的進(jìn)一步融合發(fā)展，以實現(xiàn)積極老齡化、健康老齡化的目標(biāo)。

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