李紅梅,王遠杰,劉方久,趙 丹,李思蓉

(遂寧市中心醫(yī)院輸血科,四川 遂寧 629000)

隨著二胎政策的開放，孕產(chǎn)婦明顯增多，受傳統(tǒng)觀念的影響，孕婦妊娠期間多以高脂、高蛋白飲食為主，導(dǎo)致妊娠期孕婦發(fā)生高脂血癥比例明顯增高。三酰甘油產(chǎn)生大量游離脂肪酸損傷胰腺細胞；增大的子宮壓迫胰管，使胰管分泌不暢[1]；大量三酰甘油增加了血液黏稠度，形成乳糜顆粒栓塞致胰腺微循環(huán)障礙，使胰腺缺血壞死[2]，引發(fā)重癥胰腺炎。妊娠合并高脂血癥性重癥胰腺炎的治療除了禁食禁飲、藥物治療等常規(guī)處理外，應(yīng)盡早快速降低血脂濃度、減輕機體的炎性反應(yīng)、減少并發(fā)癥和降低死亡率[3]，以提高產(chǎn)婦和胎兒的預(yù)后。對我院2018年12月～2019年3月重癥醫(yī)學科收治的6例妊娠晚期合并高脂血癥性重癥胰腺炎患者采用離心式血漿置換術(shù)進行治療，現(xiàn)將臨床療效報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:2018年12月～2019年3月我院重癥醫(yī)學科收治6例妊娠晚期合并高脂血癥性重癥胰腺炎患者(均是在產(chǎn)科急診剖宮產(chǎn)后幾小時轉(zhuǎn)入，產(chǎn)下均是活嬰，新生兒Apgar評分均達到9分)，年齡26～41歲，孕周35～38周，均有不同程度上腹部疼痛、腹脹，并向腰背部放射，全身炎性反應(yīng)綜合征明顯，血標本血清呈重度乳糜狀。2例患者伴有惡心、嘔吐，水、電解質(zhì)紊亂。2例患者剖宮產(chǎn)時見乳糜樣腹水約200～400 ml，術(shù)中清理胰腺周圍并放置引流管引流。1例患者伴有胎兒宮內(nèi)窘迫，肺部感染。1例患者合并全身多器官衰竭。6例患者CT或B超提示：胰腺體積不同程度增大伴周圍滲出，腹腔系膜腫脹，左腎周圍有不同程度的浸潤。6例患者APACHEII評分(8.1±0.9)分，全部病例符合重癥高脂血癥性急性胰腺炎診斷標準[4]。

1.2診斷標準:根據(jù)我國2013年急性胰腺炎診治指南[4]，臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、臨床癥狀和體征有以下三項中任何2項即可考慮本病：①典型腹痛；②血清中淀粉酶或脂肪酶升高3倍以上；③B超、CT及MRI示胰腺腫脹、滲出、壞死。排除其他急腹癥。出現(xiàn)下列任一情況，應(yīng)考慮重癥急性胰腺炎：①出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征；②出現(xiàn)器官衰竭；③起病后72 h胰腺CT評分>6分；APACHEⅡ評分≥8，可被視為重癥[5-6]。

1.3治療:常規(guī)治療:全部患者均予禁食禁飲,胃腸減壓,抑制胰酶分泌,解痙、抗感染,靜脈補液,維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等治療,同時配合中藥灌腸等輔助治療。

離心式血漿置換術(shù):利用國產(chǎn)(南格爾)NGL XCF-3000型血細胞分離機進行置換。根據(jù)患者身高、體重、紅細胞壓積(HCT)，計算患者的總血容量(TBV)、去除量、總循環(huán)血量，采用枸櫞酸鹽抗凝劑，術(shù)中用0.9生理鹽水100 ml+10%葡萄糖酸鈣注射液20～30 ml靜脈滴注。新鮮冰凍血漿為置換液，進行血漿置換，一般流速40～50 ml/min，置換時間在2～3 h/次，置換新鮮冷凍血漿的總量在2 000 ml～2 200 ml，1次/d，6例患者分別置換2～4次。病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)消化科繼續(xù)治療。

1.4實驗室檢查:6例患者淀粉酶、三酰甘油、膽固醇、超敏C-反應(yīng)蛋白均明顯增高，淀粉酶(848.17±244.79)U/L、三酰甘油(20.45±2.94)mmol/L，血清呈乳糜狀，膽固醇(17.37±2.08)mmol/L。外周血白細胞明顯增高(18.33±1.48)×109/L，中性粒細胞比率(91.57±2.29)%、超敏C-反應(yīng)蛋白(117.3±26.94)mg/L、凝血酶原時間(14.32±2.82)s、活化部分凝血活酶時間(38.38±4.68)s、纖維蛋白原(4.12±1.74)g/L、凝血酶時間(15.55±1.59)s、國際標準化比值1.19±0.29。

2 結(jié)果

6例產(chǎn)婦經(jīng)常規(guī)治療和血漿置換后，療效明顯。從表1中可以看出，血漿置換24 h后，淀粉酶、三酰甘油、膽固醇、超敏C-反應(yīng)蛋白、白細胞分別下降30%～50%，疼痛、腹脹明顯減輕。治療1周后，淀粉酶降至(163.33±50.27)U/L、三酰甘油降至(3.35±50.27)mmol/L、膽固醇降至(4.48±1.26)mmol/L，基本接近正常。炎性介質(zhì)指標:超敏C-反應(yīng)蛋白降至(25.17±6.46 mg/)、白細胞降至(10.29±2.25)×109/L、中性粒細胞比率降至(80.56±1.43)%，治療前后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。從表2中可以看出，凝血功能治療前后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。置換期間6例患者無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。6例產(chǎn)婦產(chǎn)下的嬰兒均成活，隨訪均無明顯異常。5例產(chǎn)婦在重癥醫(yī)學科病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)消化科治療，治愈出院。其中1例產(chǎn)婦因病情反復(fù)合并多器官衰竭，家屬要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，治療無效死亡。

表1 6例患者治療前后CHOL、TG、AMY、CRP、NEUT、WBC數(shù)據(jù)比較

表2 6例患者治療前后凝血功能比較

3 討論

隨著人們生活水平的提高，妊娠期的高營養(yǎng)，高脂血癥的孕婦越來越多，妊娠合并高脂血癥性急性胰腺炎發(fā)病率也呈逐漸上升趨勢。而妊娠合并高脂血癥性胰腺炎是引發(fā)重癥胰腺炎的重要誘因。在妊娠晚期,因腹腔內(nèi)壓力增加,膽胰管內(nèi)阻力增加,可致導(dǎo)管一腺泡屏障破裂，誘發(fā)或加重胰腺炎[6]。妊娠期合并高脂血癥性重癥胰腺炎癥狀重，并發(fā)癥多，病死率高，是母嬰生命安全的嚴重威脅[3],早期快速降低血脂水平是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[7]。一旦確診高脂血癥性重癥胰腺炎，應(yīng)盡早進行血漿置換。離心式血漿置換術(shù)可以顯著降低患者的三酰甘油水平[8]。血漿置換通過將體內(nèi)血漿與新鮮血漿進行置換，可降低血液中三酰甘油(TG)、膽固醇(CHOL)、炎性介質(zhì)等，多項研究表明血漿置換可安全并有效地降低妊娠期高脂血癥性胰腺炎患者體內(nèi)三酰甘油的含量，同時可明顯改善胎兒及孕婦的預(yù)后[8-9]。

血液凈化是最快、最高效的降低血脂的手段[10], 而離心式血漿置換術(shù)能快速、選擇性的去除血中的病理成分，消除體內(nèi)有害的細胞因子，炎性介質(zhì)和內(nèi)毒素，減輕機體器官功能損傷。又能快速降低血脂水平，改善胰腺毛細血管的微循環(huán)，從而起到減輕病情的作用。

對于6例妊娠晚期合并高脂血癥性重癥胰腺炎患者，產(chǎn)科采取了及時終止妊娠。降低了產(chǎn)婦和胎兒發(fā)生并發(fā)癥和死亡的風險。對于妊娠晚期合并高脂血癥性重癥胰腺炎患者，終止妊娠不失為一種有效減輕腹腔內(nèi)高壓的措施，可減少腹腔間室綜合征的發(fā)生，并且可阻斷妊娠帶來的各項病理生理改變，對母兒均有利[11],6例產(chǎn)婦產(chǎn)下的胎兒均無異常。5例產(chǎn)婦在ICU病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)消化科治療，治愈出院。其中1例產(chǎn)婦因病情反復(fù)合并多器官衰竭，家屬要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，治療無效死亡。

通過本組病例筆者認為，妊娠晚期合并高脂血癥性重癥胰腺炎起病急、病情重，并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)性強，經(jīng)多學科評估，建議及時終止妊娠，有助于改善母嬰預(yù)后。本文6例患者采用離心式血漿置換術(shù)后，均在短時間內(nèi)血脂、膽固醇、血、尿淀粉酶明顯下降，使患者的微循環(huán)狀態(tài)得以改善，炎性介質(zhì)指標白細胞、超敏C-反應(yīng)蛋白等迅速下降，全身炎性反應(yīng)明顯減輕。離心式血漿置換術(shù)能快速、選擇性的去除血中的病理成分，迅速降低患者體內(nèi)血脂水平、清除血液中炎性介質(zhì)，對治療妊娠晚期合并高脂血癥性重癥胰腺炎患者，有較好的療效。本文因病例較少，還需積累更多的病例，治療結(jié)果提供給臨床。