王海天 任紅革

【關(guān)鍵詞】肱骨近端骨折;脆性骨折;骨質(zhì)疏松癥;骨質(zhì)減少;切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定;肩關(guān)節(jié)成形術(shù)

【中圖分類號(hào)】R687.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-8714（2020）06-0155-01

1 手術(shù)治療與非手術(shù)治療

1.1非手術(shù)治療

目前尚無(wú)關(guān)于骨質(zhì)疏松性近端肱骨骨折手術(shù)治療指征的共識(shí)。最近隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，肱骨近端骨折的手術(shù)治療與非手術(shù)治療的結(jié)果無(wú)差異[1]。 盡管有大量證據(jù)，但這項(xiàng)研究的局限性（包括多種外科手術(shù)，手術(shù)技術(shù)以及缺乏影像學(xué)評(píng)估）使得難以得出明確的結(jié)論。在開(kāi)始非手術(shù)治療計(jì)劃的情況下，鼓勵(lì)肩部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)在康復(fù)過(guò)程中相對(duì)較早地開(kāi)始。在我們的實(shí)踐中，從受傷發(fā)生之日起兩周開(kāi)始進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。分別在受傷后第4周和第6周使患者進(jìn)展為主動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。強(qiáng)化通常在8到12周之間開(kāi)始，并且基于影像學(xué)愈合（表格1）。

表格1

1.2手術(shù)治療

在沒(méi)有開(kāi)放性或神經(jīng)血管損傷的情況下，手術(shù)治療肱骨近端骨折的適應(yīng)癥存在爭(zhēng)議。通常，取決于多個(gè)變量，包括患者年齡，醫(yī)療合并癥，活動(dòng)水平以及治療目標(biāo)/期望，可以通過(guò)外科手術(shù)固定或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)同一骨折類型進(jìn)行非手術(shù)治療。其余部分著重于手術(shù)方面的考慮，以改善鎖定板結(jié)構(gòu)的固定并增強(qiáng)RTSA的替代性。

2 各手術(shù)治療技術(shù)優(yōu)劣

2.1鎖定接骨板技術(shù)

接骨板固定可以解剖復(fù)位和控制骨折片段，并且可以通過(guò)三角肌分離入路進(jìn)行[2]。 傳統(tǒng)上，在肱骨近端干骺端骨質(zhì)不良骨中進(jìn)行螺釘固定有喪失固定和螺釘退回的風(fēng)險(xiǎn)。生物力學(xué)研究表明，骨密度降低會(huì)對(duì)螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度產(chǎn)生巨大影響[3]。 鎖定鍍層的出現(xiàn)允許創(chuàng)建固定角度的螺釘結(jié)構(gòu)位置，與骨骼質(zhì)量無(wú)關(guān)。 肱骨近端骨折應(yīng)用鎖定鋼板固定已被臨床證明是成功的結(jié)果。對(duì)肱骨近端骨折的鎖定鋼板固定進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，平均最少18個(gè)月的隨訪總平均穩(wěn)定評(píng)分為74，兩部分骨折為79，三部分骨折為72，四部分骨折68。盡管接骨板技術(shù)有所改進(jìn)，但并發(fā)癥和再次手術(shù)率仍然令人擔(dān)憂。

2.2接骨板及螺釘?shù)姆胖?/p>

近端或遠(yuǎn)端接骨板定位是手術(shù)重要的考慮因素，并且是由醫(yī)師控制的變量，可能會(huì)影響肩峰以下的撞擊。放置在更遠(yuǎn)側(cè)的鋼板不太可能引起鋼板撞擊肩峰。鋼板放置不當(dāng)可能是由于手術(shù)技術(shù)不佳，骨折復(fù)位不良或肱骨近端尺寸較小所致。盡管板的長(zhǎng)度可變，但是預(yù)先成型的鎖定板的近端部分的尺寸通常是一種尺寸。因此，患者特定的肱骨近端尺寸差異會(huì)導(dǎo)致鋼板近端放置。在固定角度的鎖定板設(shè)計(jì)中，鎖定板的位置也會(huì)對(duì)螺釘位置產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。多軸鎖定板設(shè)計(jì)使螺釘放置的自由度更高，而與板位置無(wú)關(guān)。

螺釘?shù)奈恢梅胖米钪匾＝庸锹葆數(shù)姆胖脤?duì)于干端粉碎是實(shí)現(xiàn)內(nèi)側(cè)柱支撐的關(guān)鍵。與頭部?jī)?nèi)的較近端位置相反，將骨結(jié)螺釘置于較遠(yuǎn)端的位置對(duì)于改善生物力學(xué)穩(wěn)定性至關(guān)重要。如果在解剖學(xué)上復(fù)位，外側(cè)撞擊或在肱骨近端肱骨頭下方放置鎖定螺釘?shù)钠べ|(zhì)接觸（方骨螺釘），則認(rèn)為內(nèi)側(cè)柱已恢復(fù)。沒(méi)有足夠的內(nèi)側(cè)支撐的肱骨近端固定持續(xù)減少53%的復(fù)位損失，而內(nèi)側(cè)支撐組沒(méi)有失敗。研究人員認(rèn)為，內(nèi)側(cè)支撐對(duì)于減少內(nèi)翻塌陷和復(fù)位不良至關(guān)重要。

2.3縫合線加固的應(yīng)用

進(jìn)行結(jié)節(jié)縫線加固優(yōu)點(diǎn)是將結(jié)節(jié)額外固定在接骨板上。通常，結(jié)節(jié)處骨質(zhì)較差，縫線常放置在結(jié)節(jié)處，防止肌腱撕裂或從軟干骺端骨拔出。盡管該技術(shù)經(jīng)常用于臨床實(shí)踐，但支持使用縫合加固的數(shù)據(jù)相當(dāng)少。在尸體中使用三部分肱骨近端骨折模型和鎖定板構(gòu)造進(jìn)行的生物力學(xué)研究表明，與無(wú)縫合線相比，帶標(biāo)記縫合線的片段間應(yīng)變無(wú)顯著差異。

2.4反向全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)

肩關(guān)節(jié)置換術(shù)一直是近端肱骨不可重建骨折的治療方法。近年來(lái)，這改變了RTSA，以治療老年人不可重建的肱骨近端骨折。從2011年到2013年，RTSA治療肱骨近端骨折的幾率幾乎翻了一番，從手術(shù)病例的13%上升到手術(shù)病例的24%，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)從28%下降到21%。與半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)不同，RTSA無(wú)需結(jié)節(jié)愈合即可取得成功的結(jié)果。RTSA通過(guò)3種特定的機(jī)制來(lái)發(fā)揮作用：使盂肱旋轉(zhuǎn)中心化;使旋轉(zhuǎn)中心遠(yuǎn)側(cè)，從而使三角肌張緊;并實(shí)現(xiàn)更受約束的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，從而可以將肩關(guān)節(jié)外展的剪切力轉(zhuǎn)化為壓力。

結(jié) 論

骨質(zhì)疏松性骨患者肱骨近端骨折治療在何時(shí)以及如何手術(shù)方面仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。骨折手術(shù)內(nèi)固定的并發(fā)癥仍然很高。在美國(guó)，老年患者嚴(yán)重骨折應(yīng)用RTSA治療的比例逐年增加。主治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)于以上幾種治療手段可用有所了解，并充分根據(jù)患者情況選用相應(yīng)的治療方案。

參考文獻(xiàn)

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