劉淵 安維民 任洪偉 李勇武 劉長春 董景輝

肝內(nèi)膽管囊腺癌(intrahepatic biliary cystadenocarcinoma，IBC)是一種罕見的惡性囊性腫瘤，自1887年發(fā)現(xiàn)以來國內(nèi)外僅有百例左右文獻(xiàn)報(bào)道，占肝內(nèi)惡性腫瘤的0.41%[1,2]。由于IBC臨床診療中較為罕見，且沒有特異性的癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)，容易誤診為肝內(nèi)其他囊性病變，確診及治療較為困難。本研究回顧性分析10例IBC患者的臨床資料和影像特征，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在為IBC的診斷及治療提供參考。

資料與方法

一、 患者一般資料

回顧性分析2010年10月至2019年12月在解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心住院治療的10例經(jīng)病理證實(shí)的IBC患者的臨床資料，所有入組病例均有完整的病程記錄，手術(shù)記錄、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果、臨床主訴以及影像學(xué)檢查報(bào)告，其中9例患者經(jīng)手術(shù)后病理及免疫組化明確診斷，1例患者為外院行腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)獲得病理診斷后住院復(fù)查治療。10例患者中，男性4例，女性6例，年齡39～70歲。所有入組患者在行各項(xiàng)檢查及手術(shù)前均已簽署知情同意書和手術(shù)同意書。

二、影像檢查方法

采用美國GE 1.5 T Signa HDxt MRI掃描儀，平掃序列包括軸位T1WI、軸位脂肪抑制T2WI，冠狀位T2WI,DWI序列。掃描參數(shù)：TR 2800 ms，TE 96 ms，層厚6 mm，b=0,800 s/mm2，層間距1 mm，視野36 cm×32 cm，矩陣256×180，激勵(lì)次數(shù)NEX為2，采用屏氣觸發(fā)模式掃描采集圖像數(shù)據(jù)。平掃后行四期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑為Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/kg，高壓注射器注射流率為 2～3 ml/s，掃描延遲時(shí)間：動(dòng)脈期為對(duì)比劑注射后20 s，門靜脈期為50 s，平衡期為90 s，延遲期為600 s，掃描范圍從膈頂至肝右葉下緣。CT采用美國GE 64排 Lightspeed VCT掃描，患者仰臥位檢查，掃描范圍自膈頂至肝右葉下緣，常規(guī)掃描層厚5 mm、層間隔5 mm，管電壓120 kV，管電流使用自動(dòng)調(diào)節(jié)技術(shù)控制，進(jìn)行平掃及三期增強(qiáng)掃描。高壓注射器使用碘普羅胺 (300 mg/mL)，以2～3 ml/s的流速注射80～100 mL對(duì)比劑。

三、 影像特征觀察及分析

由2名從事腹部影像診斷10年以上高年資主治醫(yī)師分別判讀分析，如分析意見不一致則由第三名副主任醫(yī)師進(jìn)行協(xié)調(diào)統(tǒng)一。主要對(duì)肝臟形態(tài)、病灶部位、數(shù)量、大小、有無壁結(jié)節(jié)及分隔、病灶密度及信號(hào)、增強(qiáng)掃描病灶密度及信號(hào)強(qiáng)化改變，病灶周邊膽管是否擴(kuò)張以及病灶內(nèi)及周邊血管顯影情況進(jìn)行觀察和分析。

結(jié) 果

一、臨床表現(xiàn)

10例患者均以腹痛、腹脹、畏寒、乏力、納差及體檢發(fā)現(xiàn)肝占位等臨床表現(xiàn)就診，1例患者無明顯臨床癥狀，僅為體檢發(fā)現(xiàn)肝占位。主要臨床資料及影像學(xué)檢查見表1。

表1 10例肝內(nèi)膽管囊腺癌患者主要臨床資料和影像學(xué)檢查

二、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)

所有入組患者中僅有1例轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，其余各項(xiàng)主要生化指標(biāo)均無異常。1例患者表現(xiàn)為間斷畏寒，但入院后體溫不高，僅WBC升高，為9.93×109/L。除2例患者抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc陽性，1例患者HBsAg、HBeAg、抗-HBc陽性及1例患者HCV抗體陽性外，其余患者所有病毒性肝炎指標(biāo)均為陰性。10例患者中，5例患者各項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物均為陰性，3例患者糖類抗原CA125升高為58.13～811.40 U/mL，平均為408.40 U/mL， 4例患者糖類抗原CA199升高為42.89～1 000 U/mL，平均為533.79 U/mL，2例患者癌胚抗原CEA升高，為4.96～18.07 U/mL，僅1例患者糖類抗原CA724升高，為33.89 U/mL。

三、影像學(xué)表現(xiàn)

10例患者中4例進(jìn)行MR檢查，5例進(jìn)行CT檢查，1例同時(shí)進(jìn)行過CT及MR檢查。10例患者中單發(fā)病灶為6例，多發(fā)病灶為4例。8例CT或MR檢查顯示為囊實(shí)性病灶，2例顯示為結(jié)節(jié)性病灶，病灶長徑為1.50～11.10 cm，平均為6.76 cm。7例表現(xiàn)為病灶周邊輕度到明顯肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，3例無明顯膽管擴(kuò)張。有壁結(jié)節(jié)者7例，有不規(guī)則分隔及分隔樣強(qiáng)化者6例，8例增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為漸進(jìn)性強(qiáng)化。5例行CT檢查患者中僅1例病灶內(nèi)可見鈣化，4例行MR檢查患者DWI序列病灶多為稍高信號(hào)；2例患者CT或MR可見肝內(nèi)血管受侵，4例患者可見肝門、腹腔及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例患者術(shù)后1年復(fù)查MR及CT表現(xiàn)為肝內(nèi)、肝周、腹腔內(nèi)及乳腺多發(fā)轉(zhuǎn)移，且CT及MR兩種影像學(xué)檢查表現(xiàn)類似(見圖1～6)。

討 論

IBC的病因尚無明確定論，可能的發(fā)病機(jī)制包括膽管細(xì)胞發(fā)展演變、肝內(nèi)膽管先天性囊腫演變以及膽管細(xì)胞炎性增殖和囊性擴(kuò)張轉(zhuǎn)變等[3]。WHO于2010年將IBC重新分類為“ 肝臟黏液性囊性腫瘤”，并明確其病理結(jié)構(gòu)中必須含有卵巢樣間質(zhì)[4]，但目前我國日常臨床診療過程中仍使用IBC的名稱，因此臨床工作中部分病理結(jié)果中的肝臟黏液性囊腺癌與IBC實(shí)為同一類型腫瘤。

IBC好發(fā)于中老年女性，本組患者中，男女比例為2∶3，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符[5-7]。文獻(xiàn)報(bào)道，IBC多無特異性和典型的臨床表現(xiàn)，起病較緩慢，病程較長，大部分患者病灶較小時(shí)無明顯癥狀，多為體檢發(fā)現(xiàn)，病灶增大明顯壓迫周圍臟器時(shí)則可出現(xiàn)以腹痛、腹脹等為主的消化道癥狀，及納差、乏力、畏寒、黃疸等不典型癥狀[3,5-11]。本組10例患者中有5例以腹痛起病，3例以腹脹起病，1例患者為體檢發(fā)現(xiàn)肝占位，無明顯癥狀，此外有1例患者病程長達(dá)25年，臨床表現(xiàn)與文獻(xiàn)相類似。

圖1～5為同一41歲女性肝內(nèi)膽管囊腺癌患者的MR及病理圖像。圖1 軸位脂肪抑制T2WI序列顯示肝左葉及尾葉不規(guī)則囊實(shí)性混雜T2信號(hào)團(tuán)塊影，邊界尚清晰，周圍膽管擴(kuò)張，囊壁可見實(shí)性成分及壁結(jié)節(jié)樣信號(hào)；圖2 DWI序列顯示肝左葉及尾葉占位呈稍高信號(hào)影，提示擴(kuò)散受限；圖3 軸位MR增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期顯示病灶內(nèi)呈輕度不均勻強(qiáng)化；圖4 軸位MR掃描延遲期顯示病灶內(nèi)對(duì)比劑逐漸充填，強(qiáng)化范圍增大，并可見不規(guī)則分隔樣強(qiáng)化，肝內(nèi)血管未見明顯受侵改變；圖5 術(shù)后病理 鏡下見纖維性囊壁內(nèi)腺癌形成，癌細(xì)胞大小不一，腺腔結(jié)構(gòu)不規(guī)則，呈片狀或乳頭狀，腔內(nèi)見分泌物，伴壞死形成(HE×100)。圖6為一48歲女性肝內(nèi)膽管囊腺癌患者的冠狀位T2WI序列圖像，該患者曾于外院行腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)，病理診斷為肝內(nèi)膽管囊腺癌，術(shù)后1年入我院住院診治，MR冠狀位T2WI顯示右側(cè)乳腺、肝內(nèi)及肝臟近邊緣處、腹腔內(nèi)多發(fā)囊實(shí)性病變，考慮轉(zhuǎn)移

無特異性的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)診斷IBC，部分有CA199及CA125升高，但對(duì)診斷或鑒別診斷價(jià)值有限[3,5-6,10-11]。本研究中僅3例患者糖類抗原CA125升高，4例患者糖類抗原CA199升高，2例患者癌胚抗原CEA升高和 1例患者糖類抗原CA724升高，其余5例患者各項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物均為陰性，但這5例患者中有的患者病灶超過10 cm，1例患者出現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移。

影像學(xué)檢查對(duì)IBC的診斷及隨訪是十分有價(jià)值的。IBC在CT及MR圖像上表現(xiàn)為囊實(shí)性腫物，可單發(fā)或多發(fā)，多數(shù)病變界限清晰，囊內(nèi)可見不規(guī)則分隔及壁結(jié)節(jié)，CT圖像上部分病灶內(nèi)可見鈣化，MR圖像上病灶多為長T1長T2信號(hào)，也可因囊液成分而出現(xiàn)不同信號(hào)改變，DWI序列呈低或稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，并且可見分隔及壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化，鄰近肝內(nèi)膽管可受累出現(xiàn)不同程度擴(kuò)張，此外還可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹腔及其他臟器轉(zhuǎn)移[3,9-14]。本研究中的IBC患者影像學(xué)表現(xiàn)與文獻(xiàn)類似，絕大部分患者表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)囊實(shí)性病灶，多數(shù)患者影像上均可顯示鄰近膽管不同程度擴(kuò)張、病灶內(nèi)的壁結(jié)節(jié)、不規(guī)則分隔及漸進(jìn)性強(qiáng)化，少數(shù)患者可能因病灶較小，這些征象不易觀察。此外，通過影像學(xué)檢查，還發(fā)現(xiàn)了肝內(nèi)血管受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹腔內(nèi)和乳腺的多發(fā)轉(zhuǎn)移。

IBC的治療多以手術(shù)為主，手術(shù)完整切除病灶后，多預(yù)后較好，但若治療不徹底，術(shù)后較易復(fù)發(fā)，尤其是進(jìn)行穿刺活檢及囊腫穿刺抽液等操作和治療時(shí)容易導(dǎo)致種植轉(zhuǎn)移[3,8，15-16]。本研究中1例患者在外院行腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)1年后發(fā)現(xiàn)肝臟、乳腺、腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移，因此在對(duì)IBC治療中，應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇診斷和治療方式。

總之，IBC較為罕見，發(fā)病人群以中老年女性為主，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹，部分患者可有CA125及CA199升高，診斷應(yīng)結(jié)合其臨床特點(diǎn)和影像學(xué)檢查，治療應(yīng)手術(shù)完整切除，謹(jǐn)慎選擇穿刺活檢及其他不能徹底切除的治療方式。