吳勝 唐曉明 蔡創(chuàng) 田宇劍 李偉 周城臣

肝細胞癌是一種死亡率較高的原發(fā)性肝癌，其危險系數(shù)較高。肝切除手術是肝細胞癌主要的治療方式，術后腹水是其預后不良的表現(xiàn)，可進一步損害殘存肝功能，對患者恢復造成影響[1]。因此，盡早發(fā)現(xiàn)肝細胞癌切除術后發(fā)生大量腹水的相關因素，有利于積極進行治療，改善預后情況。有研究指出，手術時間、術前門靜脈高壓、凝血酶原活動度等因素可影響肝細胞癌切除術后大量腹水發(fā)生率[2]。鑒于此，本研究對肝細胞癌切除術后大量腹水發(fā)生因素給予分析，以期為臨床提供診治經(jīng)驗。具示如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2013年6月至2019年1月期間我院100例肝細胞癌切除術患者的臨床資料，根據(jù)其術后是否發(fā)生大量腹水分為大量腹水發(fā)生組(40例)與無大量腹水組(60例)。本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會審核，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。大量腹水發(fā)生組男25例，女15例；年齡22～85歲，平均(53.97±5.46)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)：18.6～22.7 kg/m2，平均(20.63±1.24)kg/m2。無大量腹水組男38例，女22例；年齡20～81歲，平均(52.35±5.70)歲；BMI：18.3～22.8 kg/m2，平均(20.46±1.09)kg/m2。統(tǒng)計學比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可對比性。

二、入選標準

(一、)納入標準：符合《乙型肝炎病毒相關肝硬化的臨床診斷、評估和抗病毒治療的綜合管理》[3]中診斷標準；因肝細胞癌接受肝切除手術；腹部B超顯示有腹腔積液者。

(二、)排除標準：臨床病例資料不全者；伴有胃癌、結腸癌、胰腺癌者；伴有結核性腹膜炎、生殖系統(tǒng)腫瘤等者。

三、方法

對兩組入選者一般資料給予詳細記錄，包括性別、年齡、Child分級、病毒性肝炎、肝硬化、肝切除范圍、手術時間、術中出血量、術中輸血、術前門靜脈高壓、凝血酶原活動度(PTA)、血清堿性磷酸酶(ALP)水平、白蛋白(Alb)水平、前白蛋白(PA)、血小板(PLT)水平。

四、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，危險因素采用多因素logistic回歸分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、單因素分析

兩組性別、年齡、病毒性肝炎占比、肝硬化占比、肝切除范圍、ALP、PLT對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；大量腹水發(fā)生組患者Child分級(B級)、術中出血量(>400 mL)、手術時間(>150 min)、術中輸血、術前門靜脈高壓、PTA水平(<75%)、Alb水平(<35 g/L)、PA水平(<280 mg/L)占比均高于無大量腹水組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 肝細胞癌切除術后發(fā)生大量腹水的單因素分析n(%)

二、logistic回歸分析

經(jīng)logistic回歸分析顯示，Child分級(B級)、術中出血量(>400 mL)、手術時間(>150 min)、術中輸血、術前門靜脈高壓、PTA水平(<75%)、Alb水平(<35 g/L)、PA水平(<280 mg/L)為肝細胞癌切除術后發(fā)生大量腹水的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 肝細胞癌切除術后發(fā)生大量腹水的多因素分析

討 論

肝切除手術是肝細胞癌等嚴重肝臟疾病的主要治療方式，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術水平的進步，手術止血、感染、疼痛等問題已逐步得到解決，但其手術風險依然不可忽視[4-5]。大量腹水等術后并發(fā)癥的出現(xiàn)造成患者術后住院時間拉長、生活質(zhì)量降低等，甚至造成肝功能衰竭，危及患者生命安全[6-7]。

本研究經(jīng)logistic回歸分析顯示，Child分級(B級)、術中輸血、術前門靜脈高壓為肝細胞癌切除術后發(fā)生大量腹水的影響因素。結果提示，肝細胞癌切除術治療過程中，臨床應重點關注Child分級(B級)、術中輸血、術前門靜脈高壓的高危人群，采取針對性措施干預。分析其原因可能為：肝臟功能受損是發(fā)生腹水的重要原因，當人體肝臟功能發(fā)生損傷，肝臟合成能力相對減弱，造成淋巴液分泌量增加與血漿膠體滲透壓減小，促使腸系膜表面、肝臟內(nèi)液體漏入腹腔，從而引發(fā)腹水[8]。肝功能Child分級可有效反映受試者肝功能狀態(tài)，其中，B級表示肝臟損傷較A級更嚴重。肝臟切除術可能造成患者肝血管床減小及門靜脈高壓升高，進一步上調(diào)門靜脈系統(tǒng)毛細血管床濾過壓，造成肝臟切除創(chuàng)面大量滲出，加速機體形成腹水[9]。當機體發(fā)生門靜脈高壓時，其靜脈內(nèi)血流量較多，而中心靜脈血流量較少，刺激機體醛固酮分泌量增加，易引發(fā)鈉水潴留，從而造成腹水[10]。且門靜脈高壓的發(fā)生對機體肝臟功能具有一定的損害，對腹水的形成具有推進作用。肝細胞癌切除術操作對患者具有一定的創(chuàng)傷性，而手術與麻醉時間與患者應激狀態(tài)聯(lián)系密切，手術時間過長、術中出血量大對患者身體狀態(tài)產(chǎn)生影響較大，易引發(fā)腹水、感染等并發(fā)癥[11]。凝血因子是合成于人體肝臟的快速周轉(zhuǎn)蛋白，與其相關的PTA是反映機體凝血功能與肝臟儲存功能的重要指標。當機體肝臟受到損傷時，凝血因子產(chǎn)生處于較差狀態(tài)，其活動度呈現(xiàn)降低狀態(tài)，因此PTA的下降表明機體肝細胞受損，易引起腹水等相關不良情況。肝細胞癌切除術對機體肝臟創(chuàng)傷較大，易造成Alb減少[12]。Alb是一種蛋白質(zhì)，其水平在人體血漿中較高，對人體膠體滲透壓維持具有重要作用，其水平的降低將造成機體血漿膠體滲透壓減小，從而導致液體通過血管滲透入腹腔組織，從而引起腹水。PA是一種由人體肝臟合成的轉(zhuǎn)運蛋白，其水平常用于肝臟儲備功能的評價，PA水平低往往提示機體肝儲備功能較差，在肝細胞癌切除術術后發(fā)生大量腹水等并發(fā)癥的風險更大。

綜上所述，Child分級、術中輸血、術前門靜脈高壓、PTA、Alb、PA水平為肝細胞癌切除術后發(fā)生大量腹水的影響因素，臨床應重點關注高危人群，采取針對性措施干預，以進一步控制大量腹水發(fā)生率。