張黎雯 任明星 薛國昌 沈琳娜 夏雪霞 宋月娟 夏歡

非酒精性脂肪肝是一種代謝應(yīng)激性肝損傷疾病，與胰島素抵抗、遺傳易感密切相關(guān)，現(xiàn)已成為慢性肝病的主要病因之一，多數(shù)患者病情穩(wěn)定，但仍有部分患者因早期未明確診斷耽誤治療進(jìn)一步發(fā)展為肝纖維化[1-2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，非酒精性脂肪肝發(fā)病與脂肪變性有關(guān)[3-4]；推測腸道微生物群與脂肪之間的相互作用導(dǎo)致的脂肪變性可能是非酒精性脂肪肝發(fā)生的原因[5]。本研究觀察肥胖兒童腸道菌群表現(xiàn)及其非酒精性脂肪肝發(fā)生情況，旨在分析腸道菌群失調(diào)對肥胖兒童非酒精性脂肪肝發(fā)生的影響及預(yù)測價(jià)值。

資料與方法

一、研究對象

選擇2017年3月至2019年6月無錫市第九人民醫(yī)院門診肥胖兒童541例作為肥胖組，同期選擇常規(guī)體檢并證實(shí)為非肥胖、無其他嚴(yán)重合并癥，且年齡、性別等均與肥胖組匹配的健康兒童112例作為對照組。肥胖組體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2，家長簽署知情同意書。排除：合并先天性疾病、遺傳性疾病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、臟器功能衰竭、免疫系統(tǒng)疾病、胃腸道功能障礙等兒童。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

二、方法

設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，主要記錄納入者的一般情況，包括性別、年齡等，同時(shí)計(jì)算研究對象的BMI。全部納入對象均接受腸道菌群檢查，采集兒童檢查當(dāng)日第一次新鮮糞便標(biāo)本，共收集2份，并放置在無菌小瓶內(nèi)后送檢。取適量新鮮糞便，加入無菌氧化鈉按照一定比例稀釋，選擇具有代表性的需氧菌與厭氧菌及真菌進(jìn)行培養(yǎng)。需氧菌的培養(yǎng)條件為：35℃，24 h；酵母菌：25℃，18～72 h；厭氧菌：經(jīng)抽氣換氣法培養(yǎng)，48 h。使用法國梅里埃生物科技技術(shù)有限公司提供的ATB半自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)細(xì)菌，以糞便每克濕重含菌落單位的對數(shù)值表示菌落數(shù)，將各菌種數(shù)量與參考值進(jìn)行比較，或計(jì)算雙歧桿菌與腸桿菌比值，若比值>1則提示腸道菌群組成正常，若比值<1則提示腸道菌群失調(diào)，且比值越低腸道菌群失調(diào)情況越嚴(yán)重[6]。參照《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對全部納入的兒童進(jìn)行評估，觀察其單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般情況

肥胖組與對照組兒童性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；肥胖組BMI、腰圍高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 肥胖組與對照組一般情況比較

二、腸道菌落檢出結(jié)果

肥胖組腸桿菌、腸球菌、酵母樣真菌檢出菌落數(shù)高于對照組，雙歧桿菌、乳酸桿菌檢出菌落數(shù)低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 肥胖組與對照組腸道菌落檢出結(jié)果比較()

三、腸道菌群失調(diào)、非酒精性脂肪性肝病檢出情況

肥胖組腸道菌群失調(diào)、非酒精性脂肪性肝病檢出率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 肥胖組與對照組腸道菌群失調(diào)、非酒精性脂肪性肝病檢出情況比較[例(%)]

四、腸道菌群失調(diào)與非酒精性脂肪肝病的相關(guān)性分析

經(jīng)等級資料Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，腸道菌群失調(diào)與非酒精性脂肪性肝病的發(fā)生呈正相關(guān)(r=0.673，P<0.01)。

五、非酒精性脂肪性肝病檢出比較

肥胖組腸道菌群失調(diào)兒童101例中檢出非酒精性脂肪性肝病42例，檢出率為41.58%；其他440例腸道菌群正常肥胖兒童檢出9例，檢出率為2.05%；腸道菌群失調(diào)者檢出率高于正常者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=150.509，P<0.01)。

六、腸道菌群失調(diào)對肥胖兒童非酒精性脂肪性肝病的影響

將肥胖兒童腸道菌群失調(diào)作為自變量，并賦值：1=有，0=無；將兒童是否發(fā)生非酒精性脂肪性肝病作為因變量，經(jīng)Logistic回歸分析檢驗(yàn)結(jié)果顯示，腸道菌群失調(diào)是肥胖兒童非酒精性肝病危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn)系數(shù)OR=34.090(95%CI：15.790～73.599)，P<0.01。

討 論

胃腸道的解剖及功能與肝臟息息相關(guān)，二者是組成消化系統(tǒng)完整的重要部分[8]。研究顯示，肝臟相關(guān)疾病發(fā)生與發(fā)展與機(jī)體微生態(tài)環(huán)境的改變密切相關(guān)，若機(jī)體處于病理狀態(tài)，則肝臟、腸道之間的微生態(tài)環(huán)境會相互影響，二者間可互為因果[9-10]。

研究發(fā)現(xiàn)，肥胖的發(fā)生與腸道內(nèi)菌群失調(diào)相關(guān)，還與非酒精性脂肪性肝炎的發(fā)生密切相關(guān)[11-12]。腸道內(nèi)革蘭陰性菌過度繁殖生長，導(dǎo)致腸道定植抗力降低，會損傷腸道屏障功能，引起內(nèi)毒素發(fā)生移位，此時(shí)血內(nèi)毒素濃度將顯著升高，誘發(fā)內(nèi)毒素血癥，這類腸源性內(nèi)毒素的升高會直接損傷肝細(xì)胞功能，影響肝細(xì)胞分泌能力[13-14]。此外，內(nèi)毒素濃度升高還將刺激肝臟庫普弗細(xì)胞釋放炎性細(xì)胞因子，釋放氧自由基，進(jìn)而加速肝細(xì)胞凋亡及壞死，二次打擊肝細(xì)胞，誘發(fā)脂肪性肝炎，若持續(xù)存在這種對肝細(xì)胞的二次打擊，則脂肪性肝炎將進(jìn)一步發(fā)展成為肝纖維化乃至肝硬化[15-16]。但目前臨床上對于兒童的非酒精性脂肪肝腸道菌群狀態(tài)研究較少。本研究結(jié)果顯示，肥胖組兒童腸桿菌、腸球菌菌落數(shù)高于對照組，乳酸菌及雙歧桿菌檢出菌落數(shù)低于對照組，初步發(fā)現(xiàn)肥胖兒童腸道菌群失調(diào)情況較正常兒童嚴(yán)重。行相關(guān)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，肥胖兒童腸道菌群失調(diào)與非酒精性脂肪性肝病間呈正相關(guān)，上述結(jié)果均表明肥胖兒童早期單純性脂肪肝尚未見明顯的腸道菌群失衡表現(xiàn)，而進(jìn)一步發(fā)展為非酒精性脂肪肝之后，患兒腸道菌群改變情況明顯，腸球菌、腸桿菌等需氧菌定植數(shù)增加，雙歧桿菌、乳桿菌等有益菌定植數(shù)減少，提示肥胖兒童腸道菌群失調(diào)與腸道革蘭陰性菌過度生長可能是非酒精性脂肪性肝病發(fā)生的原因。

因胃腸道與肝臟之間聯(lián)系密切，通常腸黏膜具有對外源性物質(zhì)侵入血流內(nèi)的抵御功能，同時(shí)也是該抵御功能的第一道屏障，對于逃避胃腸黏膜免疫監(jiān)控的炎性因子與抗原，肝臟則是第二大抵御屏障[17]。腸道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境一旦發(fā)生變化，將對腸道自身消化處理毒物的能力產(chǎn)生影響，這些毒性物質(zhì)大量堆積后，需經(jīng)肝臟進(jìn)行排泄，但因小兒肝臟排泄功能不及成人，加之肥胖對肝臟造成的負(fù)擔(dān)，會降低肝臟對來自腸道的毒物處理能力，腸道內(nèi)毒物將大量堆積，進(jìn)一步加重腸黏膜損傷，降低小兒腸道清除能力，為過路菌黏附、接觸黏膜創(chuàng)造機(jī)會；上述機(jī)制均會進(jìn)一步削弱腸道正常運(yùn)動(dòng)，減少腸道的分泌及吸收，削弱細(xì)胞機(jī)械排空作用，從而減少抗體與酸堿的分泌，腸道內(nèi)微環(huán)境更適合細(xì)菌的繁殖與生長，損傷腸壁局部抵抗能力，腸腔內(nèi)酸堿值升高，影響有益菌生長，從而造成腸道菌群失調(diào)；而這種腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致的內(nèi)毒素血癥會對肥胖兒童的肝臟帶來二次打擊，這種二次打擊會誘發(fā)并推動(dòng)非酒精性脂肪性肝病的發(fā)生與發(fā)展[18]。故推測，腸道菌群失調(diào)與肥胖兒童非酒精性脂肪性肝病之間相互影響。本研究將肥胖兒童腸道菌群功能失調(diào)作為自變量，將小兒是否發(fā)生非酒精性脂肪性肝病作為因變量，logistic回歸分析結(jié)果顯示，腸道菌群失調(diào)是肥胖兒童非酒精性脂肪性肝病的影響因素。

綜上所述，肥胖兒童多伴腸道菌群失調(diào)，并與非酒精性脂肪性肝病的發(fā)生密切相關(guān)，腸道菌群失調(diào)可能是肥胖兒童非酒精性脂肪性肝病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，應(yīng)引起臨床重視，盡早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)。