康京華， 吳海萍， 汪 英， 張 蕾， 劉民強(qiáng)， 賀遵芳

(深圳市第三人民醫(yī)院 手術(shù)室，廣東 深圳，518000)

肝癌屬于腫瘤科常見疾病，且發(fā)病率逐年上升，謝澤榮等[1]指出肝移植是目前唯一有可能根治部分肝癌的治療手段，但是肝癌肝移植手術(shù)操作復(fù)雜、費(fèi)用較高且術(shù)后常出現(xiàn)心功能不全、呼吸功能衰竭和腎功能異常等情況。圍手術(shù)期管理對(duì)于外科手術(shù)至關(guān)重要，而常規(guī)圍手術(shù)期管理沒有針對(duì)性措施和相關(guān)研究，因此臨床亟需尋找合適的圍手術(shù)期優(yōu)化措施以減輕手術(shù)對(duì)患者的應(yīng)激反應(yīng)從而促進(jìn)患者康復(fù)。加速康復(fù)外科(ERAS)在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上進(jìn)行集束化管理,其已經(jīng)在多個(gè)外科領(lǐng)域中被證實(shí)可有效改善術(shù)后并發(fā)癥[2]，近年來臨床中發(fā)現(xiàn)其應(yīng)用于肝癌肝移植圍手術(shù)期可發(fā)揮積極作用。本研究旨在進(jìn)一步分析基于ERAS的集束化管理應(yīng)用于肝移植圍手術(shù)期對(duì)肝癌相關(guān)指標(biāo)、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后半年生存率的情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取深圳市第三人民醫(yī)院2018年6月—2019年11月進(jìn)行肝移植的肝癌患者109例為研究對(duì)象。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 自愿接受肝移植治療并簽署知情同意書；② 認(rèn)知、理解和溝通功能正常；③ 符合肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；④ 預(yù)計(jì)生存時(shí)間半年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 近3個(gè)月有手術(shù)史；② 合并其他部位惡性腫瘤；③ 肝移植血型不相容。采用隨機(jī)數(shù)字表法分入對(duì)照組(n=54)和觀察組(n=55)。對(duì)照組男25例，女29例；年齡19～59歲，平均年齡為(43.93±1.27)歲；體重40～65 kg，平均體重為(52.19±1.67)kg。觀察組男25例，女30例；年齡20～59歲，平均年齡為(43.87±1.31)歲；體重40～66 kg，平均體重為(52.47±1.58)kg。兩組間性別、年齡和體重的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)圍手術(shù)期管理。術(shù)前常規(guī)禁食水和巡視病房向患者交代手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)，術(shù)中及時(shí)止血并密切關(guān)注患者生命體征，術(shù)后積極預(yù)防并發(fā)癥。

觀察組患者實(shí)施基于ERAS集束化管理。① 術(shù)前手術(shù)室醫(yī)師針對(duì)患者情況制訂手術(shù)室護(hù)理計(jì)劃，對(duì)患者進(jìn)行肝移植心理輔導(dǎo)緩解緊張情緒。給予飲食、康復(fù)訓(xùn)練方法和手術(shù)流程等術(shù)前教育，評(píng)估心肺功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并完善相關(guān)檢查，術(shù)前禁水但不留置胃管和尿管。② 采用短效肌肉松弛藥物和靜脈吸入復(fù)合全麻，麻醉成功后留置各類導(dǎo)管，注意各管道可采用高舉平臺(tái)法。手術(shù)過程中保證維持生命體征(中心體溫≥36 ℃)的情況下盡量減少血液制品的輸注和引流管留置，如果必須留置手術(shù)室醫(yī)師應(yīng)合理控制輸入液體或輸血?jiǎng)┝浚浦策^程中無肝期需應(yīng)用適量血管活性藥物并實(shí)施限制性液體管理方案。③ 手術(shù)室常備升溫毯和暖風(fēng)系統(tǒng)，術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化必要時(shí)給予保溫措施。術(shù)中還可在患者足跟部位和骨骼突出部位安置回彈海綿墊防止壓瘡產(chǎn)生。④ 術(shù)后1 d內(nèi)拔出氣管插管和胃管提倡經(jīng)口進(jìn)食。嚴(yán)格控制液體輸入量，以最少補(bǔ)液維持生命體征并盡早拔出其他留置導(dǎo)管。營(yíng)養(yǎng)不良患者盡早給予腸外營(yíng)養(yǎng)，其他患者盡早進(jìn)行抗凝干預(yù)。術(shù)后2 d可由康復(fù)治療師和護(hù)士給予康復(fù)鍛煉評(píng)估并制訂鍛煉計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、低體溫發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率、住院時(shí)間、腫瘤相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后半年生存率和并發(fā)癥發(fā)生情況。① 觀察并記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、低體溫發(fā)生情況、壓瘡發(fā)生情況和住院時(shí)間。② 兩組患者均于術(shù)前后晨起采集靜脈血5 mL檢測(cè)血清甲胎蛋白、谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶和異常凝血酶原水平。③ 術(shù)后觀察患者胸腔積液、膽道感染、排異反應(yīng)和肺水腫等并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥發(fā)生率(%)=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%，術(shù)后半年進(jìn)行隨訪調(diào)查患者生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較

觀察組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P值均<0.05)，觀察組術(shù)中出血量和輸血量均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較

與對(duì)照組低體溫發(fā)生率(12.96%)比較，觀察組(1.82%)顯著降低(χ2=4.976，P=0.026)。與對(duì)照組低壓瘡發(fā)生率(20.37%)比較，觀察組(3.64%)顯著降低(χ2=7.264，P=0.007)。

2.2 兩組手術(shù)前后腫瘤相關(guān)指標(biāo)比較

術(shù)前兩組各項(xiàng)腫瘤相關(guān)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。術(shù)后，兩組的血清甲胎蛋白、谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶和異常凝血酶原均顯著低于術(shù)前，且均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后腫瘤相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組生存率和并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后半年生存率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組生存率和并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 [n(%)]

3 討論

因肝臟為血供豐富區(qū)域，所以肝癌肝移植手術(shù)中容易出血進(jìn)而影響患者康復(fù)[4]。此外肝癌移植手術(shù)圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較大且術(shù)后并發(fā)癥較多，可嚴(yán)重影響患者生命安全和生活質(zhì)量，目前臨床常規(guī)圍手術(shù)期管理未給出針對(duì)性措施，因此亟需尋找合適的圍手術(shù)期管理模式改善肝移植臨床應(yīng)用效果。

ERAS集束化管理在既往外科移植循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上對(duì)常規(guī)圍手術(shù)期診療和麻醉存在的問題進(jìn)行審視和改進(jìn)，對(duì)于影響患者康復(fù)進(jìn)程和舒適度的操作重新以科學(xué)角度判定其必要性。汪守平等[5]研究也表明術(shù)前不進(jìn)行胃管留置可減少對(duì)胃腸的刺激，術(shù)中盡量減少引流管置入有利于患者早期功能恢復(fù)，術(shù)后盡早拔管可有效避免多種呼吸道感染并發(fā)癥，而盡早經(jīng)口進(jìn)食可促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)并改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P值均<0.05)，觀察組術(shù)中出血量和輸血量均顯著少于對(duì)照組(P值均<0.05)，觀察組低體溫發(fā)生率和壓瘡發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)，說明基于ERAS集束化管理可改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，分析可能原因是術(shù)中肝靜脈損傷可引起出血，而出血量與管壁壓力相關(guān)[6]，而基于ERAS集束化管理術(shù)中盡量減少補(bǔ)液可減輕中心靜脈壓、肝靜脈壓和下腔靜脈壓從而減少出血量[7]。術(shù)中出血是輸血和延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間的重要原因[8]，因此還可減少輸血量并縮短手術(shù)時(shí)間。另一方面術(shù)后盡早拔管可減少機(jī)械通氣時(shí)間，減少患者感染風(fēng)險(xiǎn)促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，綜合縮短住院時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后血清甲胎蛋白、谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶和異常凝血酶原均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)，說明基于ERAS集束化管理可顯著改善腫瘤相關(guān)指標(biāo)，分析原因一方面,傳統(tǒng)管理中術(shù)后6 d患者開始下床活動(dòng)，而ERAS集束化管理在術(shù)后2 d就開始制訂康復(fù)方案并進(jìn)行相關(guān)簡(jiǎn)單訓(xùn)練。王苑等[9]指出長(zhǎng)時(shí)間臥床可導(dǎo)致機(jī)體代謝緩慢、內(nèi)臟脂肪堆積，甚至還可影響情緒，降低患者依從性，不利于患者康復(fù)。另一方面ERAS集束化管理圍手術(shù)期采用維持生命體征穩(wěn)定的最小輸液和輸血量，可減少心臟負(fù)荷，改善患者心功能并減少相關(guān)并發(fā)癥[10]，促進(jìn)患者康復(fù)，改善各項(xiàng)腫瘤指標(biāo)。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組術(shù)后半年生存率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，說明基于ERAS集束化管理可減少并發(fā)癥發(fā)生率和提高患者半年生存率。分析原因首先,ERAS集束化管理督促患者適時(shí)進(jìn)行身體鍛煉，從而促進(jìn)骨骼肌肉等功能恢復(fù)[11]，進(jìn)而避免因長(zhǎng)時(shí)間臥床引起的水腫、胸腔積液和膽道等感染情況。其次,ERAS集束化管理盡早進(jìn)行呼吸功能鍛煉和有效咳嗽[12]，可幫助患者盡早脫離呼吸機(jī)，改善生活質(zhì)量并穩(wěn)定患者情緒，綜合提高術(shù)后半年生存率。

綜上所述，基于ERAS集束化管理應(yīng)用于肝癌肝移植圍手術(shù)期可改善患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，減少并發(fā)癥發(fā)生情況并提高術(shù)后半年生存率。