盧炎炎， 金梅格， 宋麗莎

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 產科，湖北 武漢，430000)

妊娠合并糖尿病是一種產科常見并發(fā)癥，以胰島素分泌不足為主要特征，妊娠期間若血糖水平控制不理想，可誘發(fā)一系列問題，如機體氧耗升高、血管內皮細胞增厚和胰島素抵抗等。而圍產期易發(fā)生不良事件，如巨大兒、羊水過多、低血糖、早產、胎膜早破和胎兒呼吸窘迫等，嚴重者甚至危及母嬰生命[1-2]。臨床護理路徑是指按照臨床路徑表的形式制訂患者由入院直至出院的一種標準化護理方案，采用多學科交叉整合模式，為患者提供系統(tǒng)性、持續(xù)性的護理服務，使護理服務質量持續(xù)改進，提高臨床護理滿意度，已廣泛應用于多種疾病的護理上，且取得了良好效果[3-4]。本研究旨在評估圍產期實施臨床路徑為指導的護理策略對妊娠合并糖尿病產婦的分娩結局影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2020年5月于華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院產檢并分娩的120例產婦作為研究對象。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：① 妊娠前已明確診斷為糖尿病，診斷標準參照妊娠合并糖尿病診治指南(2014)[5]；② 患者均知情同意；③ 認知功能正常。排除標準：① 合并嚴重肝腎、心腦血管疾??；② 合并精神疾?。虎?合并其他妊娠并發(fā)癥；④ 多胎妊娠；⑤ 合并其他內分泌系統(tǒng)疾病。妊娠合并糖尿病患者根據(jù)臨床護理策略的差異分為觀察組(n=60)和對照組(n=60)。對照組中，孕28～37周，平均孕周為(34.78±1.83)周；初產婦42例，經產婦18例；年齡23～36歲，平均年齡為(28.74±3.87)歲；平均病程為(3.13±0.76)年。觀察組中，孕29～37周，平均孕周為(34.57±1.47)周；初產婦44例，經產婦16例；年齡25～37歲，平均年齡為(28.78±4.15)歲；平均病程為(3.25±0.62)年。兩組間孕周、糖尿病病程、年齡和產次的比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。

1.2 研究方法

對照組患者采用常規(guī)護理策略，定期監(jiān)測患者血糖水平，指導患者遵醫(yī)囑用藥，叮囑患者圍產期常規(guī)注意事項，胎兒出生后密切關注其臨床指征。觀察組患者采用臨床路徑為指導的護理策略，首先成立臨床路徑護理小組，由相關主管科室護士長和6名護理人員組成，組建后針對妊娠合并糖尿病患者制訂臨床路徑護理策略。具體方案如下。

(1)分娩前：告知患者正確測定血糖方法，指導患者胰島素的正確注射方法和常用降糖藥物的名稱、用法、作用機制和注意事項等，叮囑患者遵醫(yī)囑按時服藥。護理人員多與患者進行溝通，了解其心理狀態(tài)，幫助其消除不良心理情緒；產前 1 d 停止皮下注射中長效胰島素。

(2)分娩期：每小時監(jiān)測產婦的血糖水平，保證血糖水平控制在4～7 mmol/L之間，對于血糖控制不佳的產婦，可通過靜脈輸注胰島素和葡萄糖。若產婦在分娩期間應用全身麻醉，應每30 分鐘監(jiān)測血糖水平，直至產婦完全清醒、胎兒娩出。血糖過高會減少胎盤對胎兒的血氧供應，導致胎兒氧耗增大，因而產婦第二產程不宜過長，會加大胎兒感染的風險性，必要時可行胎頭吸引術或會陰側切等方法縮短產程。

(3)分娩后：密切關注新生兒的臨床指征，若出現(xiàn)以下狀況，建議將胎兒轉進監(jiān)護室。① 頻繁監(jiān)測高膽紅素血癥和黃疸需要光照治療；② 胎兒呼吸窘迫；③ 低血糖同時伴有異常臨床指征；④ 需要靜脈輸液；⑤ 心臟指征提示心肌病或先天性心臟病。定期監(jiān)測產婦血糖并遵醫(yī)囑皮下注射胰島素，出院后告知患者胰島素的貯存和攜帶方法。

1.3 觀察指標

① 分別于護理前后測定空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、餐后2 h血糖(2hPG)、穩(wěn)態(tài)模型評估-胰島素抵抗(HOMA-IR)和穩(wěn)態(tài)模型評估-胰島B細胞功能(HOMA-B)。② 新生兒并發(fā)癥發(fā)生率。胎兒呼吸窘迫、低血糖和巨大兒。③ 分娩結局。羊水過多、胎膜早破、產后出血和早產。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 護理前后兩組血糖水平比較

護理前，兩組的FPG、HbA1c、2hPG水平相比，差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。護理后，觀察組的HbA1c、FPG和2hPG水平均顯著低于同組護理前和同期對照組(P值均<0.05)。見表1。

表1 兩組患者護理前后血糖水平比較

2.2 護理前后兩組HOMA-B和HOMA-IR比較

護理前，兩組HOMA-B和HOMA-IR相比，差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)；護理后，觀察組的HOMA-IR顯著低于同期對照組和同組護理前(P值均<0.05)，HOMA-B顯著高于同期對照組和同組護理前(P值均<0.05)。見表2。

表2 兩組患者實施護理前后HOMA-B和HOMA-IR比較

2.3 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

新生兒中，觀察組低血糖和巨大兒發(fā)生率均顯著低于對照組(P值均<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.4 兩組產婦分娩結局比較

觀察組的羊水過多、產后出血和早產發(fā)生率均顯著低于對照組(P值均<0.05)。見表4。

表4 兩組產婦分娩結局比較 [n(%)]

3 討論

妊娠合并糖尿病是一種代謝性疾病，隨著中國二胎政策開放，高齡產婦驟增，導致妊娠合并糖尿病發(fā)病率提高，目前認為妊娠合并糖尿病的發(fā)病機制主要是胰島素作用缺陷或胰島素分泌缺陷。多數(shù)孕婦缺乏妊娠糖尿病相關知識，若血糖持續(xù)升高，易出現(xiàn)早產、胎膜早破和胎兒呼吸窘迫等不良事件[6-7]。

常規(guī)護理模式對妊娠合并糖尿病患者的血糖控制不甚理想，易出現(xiàn)不良預后。臨床護理路徑是指按照時間順序，將護理行為規(guī)范化、預見化，以循證醫(yī)學指南作為指導標準來促進疾病管理和治療。曾秀平等[8]研究發(fā)現(xiàn)以循證思想為基礎的臨床路徑能有效改善妊娠糖尿病患者的母嬰結局。本研究結果顯示，實施護理后，觀察組的HbA1c、FPG、2hPG水平和HOMA-IR均顯著低于對照組(P值均<0.05)，HOMA-B顯著高于對照組(P<0.05)，提示圍產期內實施臨床路徑為指導的護理策略能夠顯著降低妊娠合并糖尿病患者的血糖水平并能夠有效緩解胰島素抵抗狀況。相比于傳統(tǒng)路徑，實施臨床路徑能夠降低成本，有效提高醫(yī)療執(zhí)行效率和醫(yī)療服務質量，避免同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)師治療間出現(xiàn)差異，提高臨床治療的準確性，有效評估患者預后[9]。相比于臨床指南，實施臨床路徑更為適用于多部門、多學科的具體操作，內容更加簡潔明了，注重學科間治療的時間性和協(xié)同性[10]。血糖水平升高能夠促進蛋白質和脂肪合成，增加巨大兒的發(fā)生率[11]。產婦血液內血糖可通過胎盤血供刺激胰島素分泌，出生后由于母體血供缺失，出現(xiàn)低血糖。同時女性生產時由于精神緊張和疼痛，血糖控制不佳，導致胎兒宮內氧耗量增大，出現(xiàn)低血糖和呼吸窘迫等[12]。本研究結果也顯示，觀察組新生兒低血糖和巨大兒的發(fā)生率均顯著低于對照組(P值均<0.05)。

護理人員利用臨床路徑表對妊娠合并糖尿病患者實施連續(xù)性、動態(tài)化和個性化的健康宣教，幫助患者掌握糖尿病和女性圍產期的相關知識，指導患者主動參與整個治療過程，最大限度地改善母嬰結局。本研究結果顯示，觀察組羊水過多、產后出血和早產發(fā)生率均顯著低于對照組(P值均<0.05)。

綜上所述，圍產期內實施臨床路徑為指導的護理策略能夠有效控制妊娠合并糖尿病產婦的血糖水平，改善分娩結局。