吳桃峰， 陳靜芳， 顧 勤， 方曉蘭

(蘇州市立醫(yī)院 血透室，江蘇 蘇州，215000)

血液透析是臨床治療終末期腎病較為有效的方式，但治療時(shí)間長，治療費(fèi)用高且并發(fā)癥較多，易引起患者不良情緒，進(jìn)而影響其生活質(zhì)量[1]。有學(xué)者[2-3]指出，合理的護(hù)理措施對(duì)提高血液透析患者臨床療效的意義重大。常規(guī)護(hù)理系統(tǒng)性、專業(yè)性和針對(duì)性較差，而血液透析患者護(hù)理應(yīng)保持良好的血管通路。若護(hù)理不當(dāng)可導(dǎo)致針頭滑落、堵塞，以及感染等多種并發(fā)癥[4]。本研究對(duì)血液透析患者實(shí)施透析血管通路護(hù)理小組模式，探究其對(duì)患者負(fù)面情緒、血管通路再循環(huán)和配合度的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2017年5月—2019年5月在蘇州市立醫(yī)院行血液透析的80例患者隨機(jī)分入對(duì)照組(n=40)和觀察組(n=40)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 無理解、閱讀障礙，無意識(shí)障礙；② 至少行血液透析治療3個(gè)月；③ 愿意配合治療，患者依從性好；④ 患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 置管前發(fā)熱或住院前帶導(dǎo)管；② 近3個(gè)月內(nèi)并發(fā)心、腦和肺等疾??；③ 不配合治療。對(duì)照組中，原發(fā)病為高血壓腎病10例，慢性腎小球腎炎18例，糖尿病腎病12例；年齡40～75歲，平均年齡為(54.78±4.12)歲；男25例，女15例；透析時(shí)間5個(gè)月～6年，平均透析時(shí)間為(2.84±0.81)年。觀察組中，原發(fā)病為高血壓腎病12例，慢性腎小球腎炎17例，糖尿病腎病11例；年齡42～78歲，平均年齡為(55.12±4.21)歲；男23例，女17例；透析時(shí)間3個(gè)月～5年，平均透析時(shí)間為(2.78±0.75)年。兩組原發(fā)病構(gòu)成、年齡、性別和透析時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理。交代注意事項(xiàng)，關(guān)注血液透析過程等[5]。觀察組患者在對(duì)照組護(hù)理方案的基礎(chǔ)上實(shí)施血液透析血管通路護(hù)理小組模式。① 成立小組。共14名成員，由血液透析室組長擔(dān)任組長，科室護(hù)士長和透析室護(hù)師擔(dān)任組員，具體方案參考《中國血液透析用血管通路專家共識(shí)》(2014版)[6]，組長監(jiān)督成員日常工作并組織相關(guān)培訓(xùn)。② 工作流程。嚴(yán)格按照血液凈化流程進(jìn)行更換藥物和上下機(jī)，可使用200 mL超濾0.9%氯化鈉溶液(10 min，預(yù)沖階段)將透析器中的氣泡及時(shí)排出，并防止凝血。操作中應(yīng)注意無菌，佩戴無菌手套，在換藥、封管和接管時(shí)遵循無菌操作。若發(fā)現(xiàn)靜脈端有膠帶痕跡、血跡和分泌物等應(yīng)及時(shí)處理，使用透氣性較好的敷料。密切關(guān)注穿刺部位，若有血液或滲出物應(yīng)立即更換。禁止家屬陪同，減少污染，維護(hù)血液透析環(huán)境。規(guī)范動(dòng)靜脈內(nèi)瘺評(píng)估，穿刺前采用B超定位引導(dǎo)，保證穿刺成功率。③ 培訓(xùn)講座。組織置管部位、導(dǎo)管構(gòu)造等相關(guān)內(nèi)容講座，以便小組成員更多地了解置管知識(shí)，充分認(rèn)識(shí)封管方法、置管時(shí)間等易引起的感染因素和相應(yīng)的處理方法。組織討論并分析實(shí)際發(fā)生情況，尋找易誘發(fā)因素，將其記錄成冊，以促進(jìn)組員翻閱學(xué)習(xí)。④ 跟蹤督導(dǎo)。每周進(jìn)行跟蹤檢查，每天進(jìn)行跟蹤檢查、現(xiàn)場檢查等自查，針對(duì)出現(xiàn)的問題商議處理方案，找出薄弱點(diǎn)重點(diǎn)培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 負(fù)面情緒改善情況。采用抑郁自評(píng)量表[7](SDS)和焦慮自評(píng)量表[8](SAS)評(píng)估患者焦慮、抑郁情緒，均包括20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法。得分越高表示患者抑郁、焦慮程度越嚴(yán)重。② 生活質(zhì)量。以生活質(zhì)量評(píng)定表(SF-36)評(píng)估患者生活質(zhì)量，包括總體健康、社會(huì)功能和生理職能等8個(gè)方面。共100分，分值越高表示患者生活質(zhì)量越好。③ 血管通路再循環(huán)率。分別于干預(yù)前后采用尿素模式法，血液透析30 min超濾停止，分別于靜脈端和動(dòng)脈段采集血標(biāo)本，再立即降低血流量至100 mL/min，10 s后關(guān)閉血泵，再迅速夾畢采集標(biāo)本上方的動(dòng)脈端，采集血標(biāo)本將其記為體表循環(huán)動(dòng)脈血，公式為R(%)=(體表循環(huán)動(dòng)脈血-動(dòng)脈端)/(體表循環(huán)動(dòng)脈血-靜脈端)，若R>10%即表示存在通路再循環(huán)。④ 穿刺配合度和并發(fā)癥發(fā)生率。采用自制穿刺配合度調(diào)查表評(píng)估患者穿刺配合度，每次穿刺結(jié)束后由護(hù)理人員填寫，分值范圍0～10分，分值越高表示患者配合度越好。記錄并對(duì)比兩組患者出血、導(dǎo)管脫出和感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組負(fù)面情緒改善情況比較

兩組干預(yù)后的SDS評(píng)分和SAS評(píng)分均顯著低于干預(yù)前(P值均<0.05)，且觀察組評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)。見表1。

表1 兩組負(fù)面情緒改善情況比較分)

2.2 兩組生活質(zhì)量比較

兩組干預(yù)后的SF-36各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于干預(yù)前(P值均<0.05)，且觀察組評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P值均<0.05)。見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量比較分)

2.3 兩組穿刺配合度、血管通路再循環(huán)率和并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組穿刺配合度評(píng)分為(9.12±1.21)分，顯著高于對(duì)照組的(7.98±0.96)分(t=4.668，P<0.001)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率和血管通路再循環(huán)率分別為7.50%和15.00%，較對(duì)照組的27.50%和35.00%均顯著降低(P值均<0.05)。見表3。

表3 兩組患者穿刺配合度、血管通路再循環(huán)率和并發(fā)癥發(fā)生率 [n(%)]

3 討論

血液透析為目前治療終末期腎病較為有效、安全的替代方法，以對(duì)流、擴(kuò)散方式將體內(nèi)多余的有毒溶質(zhì)和電解質(zhì)清除，以達(dá)到改善患者臨床癥狀和糾正代謝紊亂的目的[9]。血液透析雖可有效延長患者壽命，但是長期治療也可使患者和家屬承擔(dān)巨大的經(jīng)濟(jì)壓力和精神壓力。另外，血液透析血管通路具有較大的安全風(fēng)險(xiǎn)，若臨床護(hù)理不當(dāng)易引發(fā)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者健康。實(shí)施常規(guī)護(hù)理模式時(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)較差，且并不考慮個(gè)體差異[10]。建立血管通路護(hù)理小組可使護(hù)理服務(wù)更加專業(yè)化、系統(tǒng)化和高效化。另一方面，采用小組模式進(jìn)行護(hù)理可分享信息資料，將護(hù)理過程中的問題和注意事項(xiàng)集成化處理，并以實(shí)戰(zhàn)演練、定期培訓(xùn)和定期考核等形式使臨床醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確、有效地掌握突發(fā)事件的處理方式和護(hù)理要領(lǐng)，對(duì)臨床風(fēng)險(xiǎn)降低意義重大[11-12]。

本研究對(duì)觀察組患者實(shí)施血管通路護(hù)理小組模式，結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后的SDS評(píng)分和SAS評(píng)分均顯著低于干預(yù)前(P值均<0.05)，且觀察組評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)。兩組干預(yù)后的SF-36各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于干預(yù)前(P值均<0.05)，且觀察組評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P值均<0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、血管通路再循環(huán)率分別為7.50%、15.00%，均顯著低于對(duì)照組的27.50%、35.00%(P值均<0.05)。觀察組患者穿刺配合度評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，提示血管通路護(hù)理小組模式可有效改善患者不良情緒，降低血管通路再循環(huán)率，減少并發(fā)癥發(fā)生率。其原因可能是，血管通路護(hù)理小組模式增強(qiáng)了護(hù)理過程中的安全防范意識(shí)和個(gè)性化服務(wù)意識(shí)，使臨床護(hù)理服務(wù)更具專業(yè)化，更注重細(xì)節(jié)服務(wù)，進(jìn)而能夠更大程度地改善患者生活質(zhì)量，減輕抑郁情緒，降低血管通路再循環(huán)。

綜上所述，血液透析血管通路護(hù)理小組模式應(yīng)用于血液透析患者可有效改善患者負(fù)面情緒，降低血管通路再循環(huán)，提高生活質(zhì)量和穿刺配合度，減少并發(fā)癥發(fā)生率，安全有效，推薦臨床推廣使用。