徐曉曦， 唐 敏， 祁麗亞， 王 晶， 李金梅

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 1. 脊柱外科； 2. 護(hù)理部，江蘇 徐州，221000)

下肢深靜脈血栓(DVT)是脊柱壓縮性骨折的主要并發(fā)癥之一，是指下肢深靜脈血管內(nèi)血液凝結(jié)形成血栓。DVT屬于下肢靜脈回流障礙性疾病，可引起肺栓塞，誘發(fā)心力衰竭和肺動(dòng)脈高壓，甚至導(dǎo)致猝死[1-2]。下肢DVT發(fā)病機(jī)制主要是手術(shù)損傷血管壁導(dǎo)致凝血因子和血小板大量聚集于血管管腔內(nèi)壁，誘發(fā)血液高凝狀態(tài)，甚至是血栓[3-4]。本研究考察中老年脊柱壓縮性骨折術(shù)后下肢DVT的預(yù)防性護(hù)理措施，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年5月—2020年5月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療的 90例中老年脊柱壓縮性骨折患者，年齡46～81歲，平均年齡為(61.73±10.74)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 行脊柱壓縮性骨折手術(shù)；② 年齡>45歲；③ 臨床資料完整；④ 患者知情并簽署同意書(shū)；⑤ 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 既往行下肢靜脈曲張手術(shù)史、深靜脈血栓手術(shù)史；② 已出現(xiàn)下肢DVT；③ 缺血性血管疾病；④ 精神功能障礙；⑤ 嚴(yán)重肝腎、心腦血管疾?。虎?血液系統(tǒng)疾病。納入患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各45例。觀察組男24例，女21例；年齡47～81歲，平均年齡為(61.09±10.48)歲。對(duì)照組男27例，女18例；年齡46～81歲，平均年齡為(62.37±11.45)歲。兩組間年齡、性別構(gòu)成比的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

1.2 方法

采集患者一般資料，如合并癥、性別、吸煙史和年齡等。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理模式。護(hù)理人員主動(dòng)告知患者下肢DVT的病因、預(yù)后危險(xiǎn)性和常規(guī)預(yù)防方法，術(shù)后根據(jù)患者的具體情況給予翻身和體位鍛煉，每天檢測(cè)生命體征。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行下肢DVT相關(guān)健康宣教和飲食指導(dǎo)，對(duì)于患者和家屬提出的問(wèn)題耐心回答。

1.2.2 預(yù)防性護(hù)理 觀察組患者給予針對(duì)下肢DVT的預(yù)防性護(hù)理。

1.2.2.1 飲食預(yù)防 參照患者身體素質(zhì)給予針對(duì)性飲食指導(dǎo)，術(shù)后半天后可給予流質(zhì)、清淡食物，術(shù)后2 d多進(jìn)食高維生素、高蛋白食物，并逐漸恢復(fù)至術(shù)前常規(guī)飲食。高血壓患者可多食用芹菜、胡蘿卜、香菇等食物。

1.2.2.2 物理預(yù)防 超聲評(píng)估患者的下肢靜脈血流狀況，根據(jù)患者有無(wú)禁忌，選取合適的彈力襪或間歇充氣加壓裝置或梯度壓力彈力襪。使用空氣波壓力治療儀(IPC)30 min/次，2次/d，以降低下肢DVT發(fā)生率。

1.2.2.3 健康教育 根據(jù)患者的文化水平，制訂健康宣傳手冊(cè)。告知患者DVT的臨床癥狀，如壓痛、疼痛和肢體腫脹，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)皮色青紫、潰瘍、壞死等；同時(shí)告知患者術(shù)后預(yù)防性護(hù)理的意義。

1.2.2.4 藥物預(yù)防 密切關(guān)注患者的血常規(guī)各項(xiàng)水平，對(duì)于合并下肢DVT高危因素的患者，可通過(guò)注射低分子肝素或口服抗凝藥物干預(yù)。

1.2.2.5 功能鍛煉 患者術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行被動(dòng)踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和屈伸運(yùn)動(dòng)，每次20組，2 h/次。術(shù)后1～3 d行床上坐位訓(xùn)練、股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，及臥位直腿抬高訓(xùn)練、臀肌收縮訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)和膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)，上述運(yùn)動(dòng)均每次20組、3次/d。行主動(dòng)深呼吸訓(xùn)練、股四頭肌和腓腸肌按摩，每次20組，2 h/次。術(shù)后4 d后，重復(fù)術(shù)后1～3 d鍛煉內(nèi)容，根據(jù)患者具體狀況適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

① 分別于干預(yù)前和干預(yù)后采用全自動(dòng)血凝分析儀(美國(guó)貝克曼公司，型號(hào)：TOP700)測(cè)定血漿纖維蛋白原(Fib)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)和凝血酶原時(shí)間(PT)水平，嚴(yán)格按照儀器及試劑盒操作說(shuō)明進(jìn)行。② 下肢DVT發(fā)生率。下肢DVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[5]：采用彩色多普勒超聲檢測(cè)儀探查下肢深靜脈血管，血管內(nèi)呈現(xiàn)血流回聲、血流變細(xì)或低回聲等。③ 住院時(shí)間。④ 護(hù)理滿意度。采用自制量表進(jìn)行考察，滿分為100分，其中85～100分為滿意，60～84分為一般滿意，<60分為不滿意。護(hù)理滿意度=(滿意+一般滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤ 采用 Logistic 回歸分析中老年脊柱壓縮性骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后凝血功能指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組間Fib、APTT和PT的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；干預(yù)后，與對(duì)照組相比，觀察組Fib水平顯著降低(P<0.05)，APTT和PT均顯著升高(P值均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后兩組凝血功能指標(biāo)比較

2.2 兩組下肢DVT發(fā)生率、住院時(shí)間和護(hù)理滿意度比較

觀察組住院時(shí)間為(11.37±2.83)d，顯著短于對(duì)照組的(15.12±2.17)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.054，P<0.05)。與對(duì)照組相比，觀察組下肢DVT發(fā)生率顯著降低，護(hù)理滿意度顯著提高(P值均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組下肢DVT發(fā)生率、護(hù)理滿意度比較 [n(%)]

2.3 脊柱壓縮性骨折術(shù)后出現(xiàn)下肢DVT的單因素分析

根據(jù)患者有無(wú)下肢DVT，將其分為下肢DVT組(n=17)和無(wú)下肢DVT組(n=73)。下肢DVT和無(wú)下肢DVT患者在年齡、高血脂和吸煙史上比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 脊柱壓縮性骨折術(shù)后出現(xiàn)下肢DVT的單因素分析 [n(%)]

2.4 中老年脊柱壓縮性骨折患者術(shù)后出現(xiàn)下肢DVT的影響因素

Logistic回歸分析顯示，年齡>75歲、吸煙史和糖尿病均是中老年脊柱壓縮性骨折患者術(shù)后出現(xiàn)下肢DVT的危險(xiǎn)因素(P值均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 中老年脊柱壓縮性骨折患者術(shù)后出現(xiàn)下肢DVT的影響因素

3 討論

中老年患者的骨骼韌性和彈性均降低，易出現(xiàn)骨折。下肢DVT為脊柱壓縮性骨折的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致機(jī)體患側(cè)疼痛、腫脹，甚至是壞死。若血栓脫落還可誘發(fā)肺動(dòng)脈栓塞，導(dǎo)致死亡[6-7]。臨床研究發(fā)現(xiàn)下肢DVT的發(fā)病機(jī)制主要與血液高凝狀態(tài)、靜脈臂損傷和靜脈血流滯緩有關(guān)[8]。中老年患者行脊柱壓縮性骨折手術(shù)中，手術(shù)創(chuàng)傷可對(duì)血管壁造成機(jī)械性損傷。加之術(shù)中術(shù)后疼痛刺激、失血等的相互作用，導(dǎo)致患者纖溶系統(tǒng)失活，凝血因子釋放、靜脈血流流動(dòng)緩慢，甚至停滯、血小板聚集和纖維蛋白溶解減少，從而誘發(fā)血栓形成[9-10]。

護(hù)理工作對(duì)于患者的康復(fù)至關(guān)重要，常規(guī)護(hù)理模式雖能夠滿足臨床護(hù)理需求，但缺乏預(yù)見(jiàn)性，且護(hù)理方法相對(duì)單一，導(dǎo)致患者預(yù)后不佳[11]。預(yù)防性護(hù)理通過(guò)全面評(píng)估患者的身體狀況和可能導(dǎo)致下肢DVT的危險(xiǎn)因素，制訂更為適合患者的護(hù)理方式，更為全面、細(xì)致和個(gè)性化[12]。本研究對(duì)患者術(shù)后的功能肌肉鍛煉次數(shù)和時(shí)間均量化，并遵醫(yī)囑使用抗凝藥物、飲食和物理預(yù)防，最大限度降低可能導(dǎo)致下肢DVT出現(xiàn)的因素。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組患者的Fib水平顯著降低，APTT和PT均顯著升高(P值均<0.05)，說(shuō)明實(shí)施預(yù)防性護(hù)理能有效降低患者下肢DVT發(fā)生率，改善凝血功能并縮短住院時(shí)間，滿意度相對(duì)較高。

古扎麗阿衣等[13]采用多因素Logistic回歸分析顯示，糖尿病是股骨髁間骨折術(shù)后7～14 d出現(xiàn)DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。葉兆蓮等[14]采用Logistic回歸分析顯示，年齡是導(dǎo)致骨折患者術(shù)后長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，機(jī)體血糖過(guò)高會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活血小板，導(dǎo)致凝血纖溶系統(tǒng)異常，促使血液處于高凝狀態(tài)[15]。本研究Logistic 回歸分析顯示，年齡>75歲、吸煙史和糖尿病是中老年脊柱壓縮性骨折患者術(shù)后出現(xiàn)下肢DVT的危險(xiǎn)因素，吸煙產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)可能會(huì)損傷血管內(nèi)皮功能。此外，煙草中苯并芘能夠活化血小板，尼古丁促進(jìn)血小板聚集，從而提高患者血液黏度。高齡患者機(jī)體新陳代謝相對(duì)較慢，各項(xiàng)器官功能減弱，血管彈性降低，從而導(dǎo)致靜脈血液回流受阻，最終誘發(fā)下肢DVT。

綜上所述，預(yù)防性護(hù)理措施能夠降低中老年脊柱壓縮性骨折術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。年齡>75歲、吸煙史和糖尿病是導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)下肢DVT的危險(xiǎn)因素。