聶志鑫

(武漢市第六醫(yī)院 心內(nèi)科，湖北 武漢，430015)

冠狀動脈性心臟病(簡稱冠心病)是冠狀動脈硬化使管腔狹窄或阻塞導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，能夠引發(fā)許多危險因素，容易致使患者出現(xiàn)心肌缺血或缺氧，進而危及生命[1]。良好的護理能有效提升患者的生活質(zhì)量，該護理應(yīng)包含患者的住院期及后續(xù)恢復期。Cameron等[2]在2007年提出的時機理論將疾病分為診斷、穩(wěn)定、準備、實施和適應(yīng)5個時期，在不同時期給予患者不同的護理干預，是目前延續(xù)護理常引用的理論依據(jù)。家庭護理則源于19世紀的歐洲，其本質(zhì)為將家庭視為護理單元，護理人員加強與家庭間的合作交流，共同應(yīng)對患者康復時期可能出現(xiàn)的問題[3-4]。本研究將時機理論指導下的家庭護理應(yīng)用于冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(以下簡稱介入治療)患者，觀察對其預后及生活質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年7月—2019年6月于武漢市第六醫(yī)院就診的冠心病且行介入治療后的患者126例為研究對象。本研究通過倫理委員會批準。納入標準：① 符合世界衛(wèi)生組織(WHO)2005年發(fā)布的冠心病診斷標準，結(jié)合冠狀動脈造影結(jié)果，均可確診為冠心病，且患者接受冠狀動脈支架植入治療；② 每例患者均對應(yīng)1名家屬照顧，照顧家屬能夠進行準確交流；③ 患者及其家屬均表示知情研究，并自愿簽署知情協(xié)議書。排除標準：① 患者出院后并非居家，而是選擇相應(yīng)的康復機構(gòu)進行預后和康復活動；② 患者居家康復期間有雇傭保姆或護工等付費服務(wù)人員參與家庭護理行為；③ 患者合并肝腎等重要臟器嚴重病變或免疫性疾??；④ 患者及其照顧家屬無法有效溝通或具有精神類疾病。

將所有患者隨機分入對照組和觀察組，每組63例。對照組中，男38例，女25例；平均年齡為(60.53±11.48)歲；首次發(fā)病53例，非首次發(fā)病10例；合并高血壓24例，糖尿病17例，高血脂22例；照顧家屬中，男21例，女42例，平均年齡為(57.19±9.27)歲。觀察組中，男36例，女27例；平均年齡為(61.23±10.18)歲；首次發(fā)病55例，非首次發(fā)病18例；合并高血壓27例，糖尿病15例，高血脂21例；照顧家屬中，男29例，女34例，平均年齡為(56.28±10.05)歲。兩組間性別、首次發(fā)病和合并癥構(gòu)成比，以及年齡的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。兩組間照顧家屬的性別構(gòu)成比、年齡的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)

1.2 常規(guī)護理方法

在患者入院時，由分管的責任護士對其患者及家屬發(fā)放健康宣教手冊，并宣講住院治療期間的注意事項和護理要點。介入治療前，對患者進行心理疏導，并做好術(shù)前準備。術(shù)后，對患者的血壓、心功能等生命體征進行密切監(jiān)測，并指導患者按時服用藥物，做好出院前的健康宣教工作。出院前，向患者及其家屬宣講合理用藥、及時復查，以及戒煙、戒酒的必要性和重要性。出院后由分管的責任護士和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對患者進行電話隨訪，隨訪頻率與觀察組相同，即總隨訪時間為6個月。

1.3 時機理論指導下的家庭護理

1.3.1 成立時機理論指導的家庭護理團隊 該團隊由5名醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成，即1名主治醫(yī)師、1名主管護師、2名護士或護師，以及1名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員。干預措施由團隊的主治醫(yī)師和主管護師共同研究制定，并對相關(guān)資料進行查閱，對研究數(shù)據(jù)進行分析。2名護士或護師和1名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員則為本研究干預措施的具體實施者。團隊所有成員均接受時機理論及家庭護理的相關(guān)培訓。

1.3.2 編寫健康教育手冊 由團隊在查閱相關(guān)文獻后，以時機理論為指導核心，結(jié)合患者冠心病病情發(fā)展和臨床治療特點對該手冊進行編寫，內(nèi)容編寫涉及時機理論的5個階段，每個階段內(nèi)容均包含4個部分，即知識普及、藥物指導、生活護理和健康指導，對于患者家屬的照顧需求具有動態(tài)變化。手冊初稿完成后，由3名副主任護師或主任護師和1名主任醫(yī)師對初稿進行審核調(diào)整。

1.3.3 制定干預方案 結(jié)合患者家屬的實際條件、照顧需求和干預方案的可行性，由團隊成員初步制定方案，由高級職稱專家對方案進行審核并修改，方案措施如下。

(1)診斷期：該時期由患者發(fā)生冠心病并明確診斷開始。① 精神方面。對患者及其家屬給予盡可能多的關(guān)愛,與患者及其家屬建立較好的人際關(guān)系，對患者家屬的不良情緒進行適當排解。② 疾病知識。對患者及其家屬宣講該病的相關(guān)知識，如病因、誘因、治療手段和預后方法等。③ 照顧技能。結(jié)合患者的病情發(fā)展情況和身體素質(zhì)，對其臥床休息、活動、飲食、床旁儀器使用和心理疏導方法進行小結(jié)。

(2)介入治療期：該時期由患者確認接受介入治療至其術(shù)后病情穩(wěn)定為止。① 手術(shù)內(nèi)容。結(jié)合視頻及圖譜等，向患者及其家屬宣講手術(shù)過程、風險、術(shù)前準備和術(shù)后注意事項等。② 術(shù)后照顧技能。應(yīng)用床旁示范法，對患者術(shù)后病情觀察的要點、進食飲水特點、術(shù)后體位需求和護理基本注意事項進行講解并示范。③ 康復訓練指導。應(yīng)用床旁示范法，結(jié)合視頻、圖譜和宣傳手冊等，對患者的術(shù)側(cè)肢體運動、術(shù)后鍛煉、康復事項等進行講解并示范。

(3)出院前期：該時期由患者結(jié)束治療至出院為止。① 治療信息講解。結(jié)合健康手冊內(nèi)容和患者恢復情況，向患者和家屬講解復查的必要性與時間，對患者治療過程中的藥物使用變化、藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和處理手段進行宣講。② 出院后康復計劃。為患者制定出院后的居家運動計劃，明確運動的原則、方法和注意事項，同時會患者家屬對患者心臟恢復進程進行觀察。③ 相應(yīng)的情感支持。對患者家屬的照顧工作進行肯定，以此增強患者家屬的照顧信心。

(4)家庭調(diào)整期：該時期由患者出院后至出院3個月為止。對患者及其家屬提供居家照顧要點、延續(xù)護理和相應(yīng)的情感支持3個方面的幫助。① 居家照顧要點。結(jié)合患者的生活習慣，應(yīng)用書面講解及現(xiàn)場示范的方式，對建立良好的生活習慣必要性，以及方式、疾病復發(fā)時的自救措施等進行宣講。② 定期對患者及家屬進行電話隨訪、微信視頻隨訪和家庭探訪，對居家照顧時可能出現(xiàn)的問題進行及時解答。③ 相應(yīng)的情感支持。為所有患者及其家屬搭建并提供交流平臺，供其經(jīng)驗交流，互相學習分享。

(5)家庭適應(yīng)期：該時期從患者出院3個月后明確開始。① 疾病預防指導。結(jié)合手冊內(nèi)容，應(yīng)用運動、飲食、藥物和情志等調(diào)節(jié)，對疾病進行預防。② 回歸社會指導。為患者提供個體化指導，幫助患者適應(yīng)社會大環(huán)境。③ 社會幫助。向患者提供現(xiàn)有的醫(yī)學資源，教其充分利用相關(guān)疾病防治政策。

1.3.4 干預方法實施 結(jié)合健康教育手冊內(nèi)容進行干預方法實施，院內(nèi)干預由團隊成員中指定的方案實施者進行實施，院外干預則由分管責任護士、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員，以及患者家屬共同實施。對患者進行定期不同形式隨訪，總隨訪時間為6個月，在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)問題并及時調(diào)整。

1.4 評價指標

以干預前后二級預防行為依從性、患者家庭照顧能力和患者健康調(diào)查作為本研究的評價指標。

1.4.1 二級預防行為依從性 采用自制冠心病二級預防行為調(diào)查問卷進行評價，該問卷共20個條目，總分80分，即分數(shù)越高，表示患者依從性越好。

1.4.2 患者家庭照顧能力 采用家屬照顧者照顧能力測量表進行評價，該量表共包含25個條目，總分50分，分數(shù)越高，表示患者家屬照顧能力越差。

1.4.3 生活質(zhì)量調(diào)查 采用自制的生活質(zhì)量調(diào)查問卷進行評價，該問卷包含生理、情感等相關(guān)內(nèi)容，共34個條目，總分170分，分數(shù)越高，表示患者生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 二級預防行為依從性

入院時，兩組間二級行為依從性的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。出院前，觀察組的二級行為依從性顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的二級預防行為依從性對比分)

2.2 家庭照顧能力

入院時，兩組間家庭照顧能力的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。出院前，觀察組的家庭照顧能力顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的家庭照顧能力對比分)

2.3 患者生活質(zhì)量調(diào)查

入院時，兩組間生活質(zhì)量的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；家庭適應(yīng)期時，觀察組的生活質(zhì)量顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的生活質(zhì)量對比分)

3 討論

急性冠心病患者在發(fā)作時癥狀明顯且劇烈，往往表現(xiàn)為心前劇痛、大汗淋漓和口唇發(fā)紺等，此類患者通常需要進行應(yīng)急處理，進而入院搶救，家屬對冠心病患者的照顧較為重要，需要家屬能夠盡快適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變，投入照顧行為中。以時機理論作為指導核心，可為患者家屬提供較多的理論支持，應(yīng)用到實踐中，成效頗豐。本研究結(jié)果顯示，出院前的二級行為依從性和照顧能力均較入院升高，觀察組顯著高于對照組(P值均<0.05)，這與秦慶祝等[5]的研究結(jié)果一致。表明隨著家庭護理工作的不斷進行，患者家屬對于照顧工作越發(fā)嫻熟，患者得到了更多來自家庭的照顧支持，能夠有效促進其康復，且對于調(diào)節(jié)家庭氛圍具有積極意義。此外，家庭護理還延續(xù)了醫(yī)務(wù)人員與患者及其家屬的聯(lián)系，專業(yè)的護理指導意見并沒有因地域分離而中斷。楊國慧等[6]也認為，家庭護理之所以能改善急性冠心病患者日常生活活動能力與疾病知識普及，患者專業(yè)自護機能提升相關(guān)。

本次研究結(jié)果顯示，入院時，兩組間生活質(zhì)量的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；家庭適應(yīng)期時，觀察組的生活質(zhì)量顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。這與張建鳳等[7]的研究結(jié)果一致。另有多項研究[8-10]也證實， 時機理論指導下進行家庭護理可明顯提升患者生活質(zhì)量，改善患者生活態(tài)度和社會功能。時機理論可針對冠心病家屬個性化安排干預方案，且能夠提供相應(yīng)的理論知識和技能，時機理論更能夠?qū)τ诨颊呒凹覍俚呢撁媲榫w進行穩(wěn)定調(diào)節(jié)，對于心理層面的維護具有積極意義。本研究結(jié)果亦表明，僅應(yīng)用常規(guī)護理手段的對照組生活質(zhì)量評分顯著低于觀察組(P<0.05)，說明患者家屬未得到相應(yīng)的延續(xù)支持，其身心疲憊，且長期照顧患者，對于自身心態(tài)影響巨大，進而對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生相應(yīng)的負面影響。而觀察組患者家屬由于得到相應(yīng)的家庭護理支持，其對于冠心病的認知、照顧技能和心理調(diào)節(jié)等方面均有所提升，故該組的生活質(zhì)量顯著高于對照組。

綜上所述，時機理論指導下的家庭護理能夠有效提升冠心病介入治療后患者的預后效果，對于改善患者生活質(zhì)量具有積極意義。