張改華

（解放軍第四五六醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 濟(jì)南）

0 引言

急性重癥胰腺炎(SAP)是內(nèi)科常見的一種危重急腹癥，其病情進(jìn)展快，若得不到及時(shí)有效治療，則會產(chǎn)生多種并發(fā)癥，甚至死亡。早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持療法可有效改善SAP 患者預(yù)后，但在EN 干預(yù)時(shí)易引起吸入性肺炎、腹瀉、堵管等并發(fā)癥，尤其是吸入性肺炎，發(fā)生率高達(dá)10%～43%[1]。集束化護(hù)理是在循證醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，將多種被證實(shí)有效的診治、護(hù)理措施聚合一起來處理臨床中某些棘手的疾病，盡可能的改善患者的預(yù)后[2]。本研究對160例行早期腸內(nèi)營養(yǎng)的SAP 患者隨機(jī)分為2 兩組，分別應(yīng)用常規(guī)護(hù)理和集束化護(hù)理干預(yù)，對比兩組的護(hù)理效果，以探討集束化護(hù)理干預(yù)在減少腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的作用，為改善SAP 患者預(yù)后提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象

收集2015年6月至2018年6月在我院急診重癥監(jiān)護(hù)室( EICU)接受治療的SAP 患者160例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有急性、持續(xù)性腹痛臨床表現(xiàn)，符合急性重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②血清淀粉酶活性為正常值上限3 倍及以上；③APACHE Ⅱ評分達(dá)8分及以上；④CT分級為D、E 級；⑤Ranson 評分達(dá)3分及以上；⑥排除其他疾病或合并其他疾病者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為集束化組和常規(guī)組，每組80例。常規(guī)組男43例，女17例；年齡20～74歲(48.2±12.4)歲。集束化組男41例，女19例；年齡19～75歲(48.7±13.0)歲。兩組性別、年齡對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

兩組均接受禁食、胃腸減壓、生大黃粉保留灌腸、抗感染、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂及酸堿平和等常規(guī)治療。同時(shí)在胃腸功能恢復(fù)后給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，在患者入院后第3～10d 開始置管,采用盲視法置入鼻腸管方式，使鼻腸管末端在屈氏韌帶下方30～40cm 處，并經(jīng)腹部X 拍片來確定置管成功，盲插失敗者可通過胃鏡引導(dǎo)置管。

1.2.2 護(hù)理方法

常規(guī)組實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施，責(zé)任護(hù)士按醫(yī)囑給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，及執(zhí)行常規(guī)護(hù)理措施，包括調(diào)節(jié)營養(yǎng)泵控制輸液速度，輸液結(jié)束后用溫開水沖管等。

集束化組在實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施同時(shí)應(yīng)用集束化護(hù)理措施。具體措施如下：

①選用合適的鼻腸管。選用在正常體溫下能變?nèi)彳?、光滑易彎曲，患者能長期耐受的鼻腸管。本研究采用由聚氨酯材料制成的復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，其所帶導(dǎo)絲有很強(qiáng)的韌性，不易打折，其頭部為螺旋狀，可隨胃腸蠕動將導(dǎo)管送入空腸腔，利于盲置成功，還可預(yù)防自行脫出；該型鼻腸管不會刺激患者鼻腔、咽喉部及腸黏膜，因此患者能長期耐受，且其管壁材料X 射線不能透過，故透視時(shí)能觀察導(dǎo)管所處部位，同時(shí)能避免“頭相”“胃相”“腸相”，盡可能的減少胰腺分泌[4]。②鼻腸管管理。鼻腸管固定好后每隔4h 檢查一次固定處，測量外露部分長度并記錄[5]; 在輸注營養(yǎng)液開始或結(jié)束時(shí)及用30mL 生理鹽水沖洗，持續(xù)滴注過程每隔4h 也用30mL 生理鹽水沖洗1次。③選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)劑。選用對胰腺刺激小、減輕胰腺負(fù)荷的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，該類制劑以氨基酸或混以短肽鏈水解蛋白為氮源及極低脂肪為主。以低濃度小劑量開始滴注，若患者耐受則逐漸增加濃度和劑量。④配置腸內(nèi)營養(yǎng)液：當(dāng)日營養(yǎng)液當(dāng)日配制，配好的營養(yǎng)液保存冰箱內(nèi)不超24h，室溫下不超4h。⑤腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注的護(hù)理: 輸注前回抽胃內(nèi)殘余量，持續(xù)輸注時(shí)每隔4h 操作1 次，若超150mL，則推遲腸內(nèi)營養(yǎng)治療；注射時(shí)患者床頭抬高30°～45°；以輸液泵24h 均勻滴入; 營養(yǎng)液加溫后使用，溫度維持40℃左右[6]。⑥密切觀察病情變化，加強(qiáng)口腔護(hù)理。

1.3 項(xiàng)目觀察

比較兩組腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥(鼻孔邊緣皮膚壓瘡、意外拔管、堵管、吸入性肺炎、腹瀉等)發(fā)生情況、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及營養(yǎng)指標(biāo)(總蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、血紅蛋白)差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，分類資料用率表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

集束化組鼻孔邊緣皮膚壓瘡、意外拔管、堵管、吸入性肺炎、腹瀉發(fā)生率明顯低于常規(guī)組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況n(%)

2.2 兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間對比情況

集束化組排氣時(shí)間、脹緩解時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間較常規(guī)組明顯縮小(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間對比情況(±s, d)

表2 兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間對比情況(±s, d)

組 別 例數(shù) 排氣時(shí)間 腹脹緩解時(shí)間 腹痛緩解時(shí)間集束化組 80 4.2±1.1 3.7±0.9 2.7±0.8常規(guī)組 80 5.5±1.3 4.9±1.3 4.0±0.9 t 6.828 6.788 9.656 P 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組營養(yǎng)指標(biāo)對比情況

集束化組患者血中蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、血紅蛋白明顯高于常規(guī)患者(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組營養(yǎng)指標(biāo)對比情況(±s)

表3 兩組營養(yǎng)指標(biāo)對比情況(±s)

組別 例數(shù) 總蛋白(g/L)血清白蛋白(g/L)血清前白蛋白(mg/L)血紅蛋白(g/L)集束化組 80 61.4±8.5 35.8±5.3 254.0±42.6 133.1±8.6常規(guī)組 80 51.2±9.3 29.1±4.7 216.3±43.1 109.8±9.4 t 7.241 8.459 8.459 16.357 P 0.000 0.000 5.546 0.000

3 討論

集束化護(hù)理的目的是幫助醫(yī)護(hù)人員向患者提供綜合性、更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù),進(jìn)而改善患者預(yù)后，提升醫(yī)療質(zhì)量。據(jù)報(bào)道，大多數(shù)重癥急性胰腺炎患者發(fā)病早期機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，需要消耗大量能量，隨著病情加重，機(jī)體長期處于高代謝狀態(tài)，易引起營養(yǎng)不良、低蛋白血癥嚴(yán)重并發(fā)癥，影響預(yù)后，增加病死率[7,8,9]。近年來，營養(yǎng)支持療法廣泛應(yīng)用于重癥急性胰腺炎的治療中，許多研究表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可有效提升重癥急性胰腺炎的療效，促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)。目前已有很多研究證實(shí)，集束化護(hù)理能有效降低SAP 患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10,11,12]。給予重癥急性胰腺炎患者集束化護(hù)理結(jié)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，集束化組的鼻孔邊緣皮膚壓瘡、意外拔管、堵管、吸入性肺炎、腹瀉發(fā)生率明顯低于常規(guī)組(P＜0.05)，集束化護(hù)理干預(yù)獲得更好的效果，可能與下列原因有關(guān)：集束化護(hù)理需在實(shí)施前搜索大量資料，查找有關(guān)腸內(nèi)營養(yǎng)的指南和循證醫(yī)學(xué)，找到相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生原因，在制定針對性的護(hù)理方案。參與集束化護(hù)理護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員需進(jìn)行集中學(xué)習(xí)，目的是通過培訓(xùn)充分了解集束化護(hù)理理論及6個(gè)元素實(shí)施的方法及臨床意義，并經(jīng)考試合格后實(shí)施。實(shí)施過程中，護(hù)理人員通過動態(tài)觀察，能夠基本了解患者目前存在或潛在的危險(xiǎn)因素，再進(jìn)行鼻腸管選擇、鼻腸管管理、腸內(nèi)營養(yǎng)劑選擇等方面的護(hù)理措施。然后找出循證依據(jù)，制定護(hù)理措施?？梢?，集束化護(hù)理的目的性、針對性明顯強(qiáng)于常規(guī)的護(hù)理措施。集束化護(hù)理要求將一些已證實(shí)有效的護(hù)理措施捆綁一起，如妥善固定鼻腸管，定時(shí)檢查鼻腸營養(yǎng)管的位置，測量外露部分的長度等，這些措施要么全部不用，要么全部應(yīng)用，且要求每項(xiàng)措施須嚴(yán)格執(zhí)行，方可提高其臨床結(jié)局[13,14,15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，SAP 患者在早期經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)過程中接受集束化護(hù)理后，其胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、營養(yǎng)指標(biāo)改善程度明顯好于常規(guī)組(P＜0.05)，提示集束化護(hù)理能有效促進(jìn)SAP 患者胃腸功能恢復(fù)，改善其機(jī)體營養(yǎng)狀況，利于改善其預(yù)后，這與集束化護(hù)理減少了腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥密切相關(guān)。

綜上所述，集束化護(hù)理干預(yù)強(qiáng)化了SAP 患者經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理，減少了腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)其胃腸功能恢復(fù)，從而確保了充足的營養(yǎng)支持，改善其預(yù)后。