李成，孫曉旻，黃鑫，杜雪英，夏青，黎英，高新廬

(九江學(xué)院附屬醫(yī)院，江西 九江)

0 引言

2019年底爆發(fā)的新型冠狀病毒(Corona Virus Disease,COVID -19)) 肺炎疫情在國內(nèi)已經(jīng)得到有效遏制，但境外疫情擴(kuò)散蔓延勢頭并沒有得到有效遏制。截至2020年5月8日6時(shí)30分，全球累計(jì)確診病例近400 萬[1]，國內(nèi)個(gè)別地區(qū)出現(xiàn)聚集性疫情，新冠肺炎疫情還有很大不確定性。疫情防控策略已由應(yīng)急性超常規(guī)防控向常態(tài)化防控轉(zhuǎn)變，防控工作依然不能懈怠[2]。血液透析患者每周必須行2-3 次透析治療維持生命，部分患者需家屬陪同，人員流動(dòng)性大，加之透析患者免疫力低下[3-4]，透析室人群相對密集場所，因此，血液透析室是暴露風(fēng)險(xiǎn)極高的醫(yī)療場所。九江市是長江段贛、鄂、湘、皖四省結(jié)合部，長期有外省患者在我院血液透析室進(jìn)行透析治療，目前每日透析患者數(shù)逾100例，其中門診透析患者占70%以上，住院患者來自醫(yī)院各臨床科室，疫情防控難度大。為了保證透析患者、陪同人員及工作人員的生命安全、保障透析治療的順利進(jìn)行，我院血液透析室根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的相關(guān)文件[5-7]及本專業(yè)學(xué)會(huì)專家的防控建議[8-10]，結(jié)合本透析室的實(shí)際情況，制定了一系列綜合防控措施和診療流程，介紹如下。

1 成立COVID -19防控管理小組，評估現(xiàn)狀，健全防控機(jī)制

本透析室在疫情發(fā)生的第一時(shí)間便成立了COVID-19 防控管理小組，小組成員包括科主任，護(hù)士長，骨干醫(yī)生和感控護(hù)士。防控管理小組首先對血透室的現(xiàn)狀進(jìn)行評估，包括：（1）空間方面：設(shè)立預(yù)檢分診[11]，相連班次患者單向流動(dòng)，減少人群聚集；將血透室靠近窗口、通風(fēng)條件較好的區(qū)域確定為相對隔離透析區(qū)域，與普通治療區(qū)分開，減少交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，詳見圖1。（2）時(shí)間方面：對患者透析班次進(jìn)行調(diào)整，特殊患者安排在晚班透析，與普通患者透析時(shí)間上錯(cuò)開。疫情開始后，小組成員及時(shí)向科室全體員工傳達(dá)醫(yī)院關(guān)于防控相關(guān)文件及通知，通過互聯(lián)網(wǎng)等方式組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，并對防控重點(diǎn)進(jìn)行考核。要求科室人人牢記自我防護(hù)意識，規(guī)范防護(hù)措施。

2 血液透析管理

2.1 工作人員管理

（1）輪崗上班：合理安排人員值班，并建立備班制度，保證有足夠的工作人員在崗。（2）感染監(jiān)測：工作人員每日主動(dòng)報(bào)告制度。在家人員通過釘釘每日上報(bào)體溫、身體狀況及接觸史等情況，在崗人員由專人對其進(jìn)行體溫監(jiān)測、詢問呼吸道癥狀并記錄。體溫正常、身體狀況良好才能進(jìn)入透析室工作。（3）辦公生活區(qū)域管理：開放會(huì)議室等公共區(qū)域供在崗人員就餐、辦公使用，避免人員聚集。（4）醫(yī)務(wù)人員防護(hù)[12-14]：制定血液透析室各崗位工作人員防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。預(yù)檢分診崗位增配隔離衣，佩戴防護(hù)面罩，為高風(fēng)險(xiǎn)透析人群進(jìn)行透析治療時(shí)防護(hù)升級，由醫(yī)用外科口罩改為醫(yī)用防護(hù)口罩，同時(shí)增配隔離衣和護(hù)目鏡。醫(yī)護(hù)人員下班后必須注意皮膚粘膜清潔，要特別清洗鼻孔，用棉簽蘸清水消毒雙耳，用生理鹽水沖洗眼睛，用漱口水或生理鹽水漱口，下班后測量體溫并登記。

圖1 血液透析布局圖

2.2 患者管理

2.2.1 設(shè)立預(yù)檢分診醫(yī)院安排專人員在住院部1 樓入口對全體人員進(jìn)行預(yù)檢分診，將體溫異常的患者引導(dǎo)至發(fā)熱門診，后續(xù)血液透析室值班人員需繼續(xù)追蹤患者病情，并記錄在案。在透析候診大廳入口處再設(shè)立一個(gè)預(yù)檢分診點(diǎn)，由兩名醫(yī)護(hù)人員值守，分診點(diǎn)的醫(yī)務(wù)人員均經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)上崗，熟悉COVID-19 及其他發(fā)熱傳染病的臨床表現(xiàn)，負(fù)責(zé)檢測出入人員體溫，并詢問其居家情況及流行病學(xué)史。如發(fā)現(xiàn)異?；颊哂芍蛋噌t(yī)生行進(jìn)一步篩查，必要時(shí)專人護(hù)送至發(fā)熱門診排查，明確診斷后再?zèng)Q定透析方案，值班人員做好病情跟蹤及備案，詳見患者預(yù)檢分診流程圖2。

圖2 血液透析室預(yù)檢分診流程圖

2.2.2 規(guī)律透析患者管理規(guī)律透析患者長期往返于醫(yī)院和居住地之間，為減少患者發(fā)生感染，提高自我防護(hù)的依從性，本透析室為患者進(jìn)行專業(yè)的防護(hù)教育，內(nèi)容如下：（1）利用微信建群的方式在腎友群中開展COVID -19 防治知識宣教及防控技能指導(dǎo)。由責(zé)任護(hù)士分批對 221 名患者及陪同人員示范正確佩戴口罩方式及手衛(wèi)生，培訓(xùn)后患者佩戴口罩和手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)到 100%。（2）患者及陪同人員需簽訂《新型冠狀病毒疫情防控承諾書》。主動(dòng)告知醫(yī)護(hù)人員有無接觸史、體溫及呼吸道癥狀。對于居住社區(qū)出現(xiàn)確診病例的透析患者建立重點(diǎn)患者信息登記本，根據(jù)其密切接觸情況再?zèng)Q定透析方案。（3）減少人員聚集。為每個(gè)透析班次患者明確規(guī)定透析時(shí)間，患者在既定時(shí)間內(nèi)保持1 米距離依次排隊(duì)等候，在護(hù)士指引下有序進(jìn)入透析室，防止交叉感染。（4）加強(qiáng)透析過程管理?；颊呒芭阃藛T進(jìn)入透析室應(yīng)給予免洗手消毒液洗手；患者透析時(shí)全程佩戴醫(yī)用口罩，盡量避免在透析時(shí)進(jìn)餐[15]。（5）建議患者避免不同血液透析中心之間流動(dòng)，針對長期透析患者的請假要求，應(yīng)加強(qiáng)管理。

2.2.3 住院部新導(dǎo)入透析患者管理為保障疫情期間血透室防控工作有效開展，同時(shí)滿足常規(guī)診療服務(wù)需求，針對有透析指征的患者，制定方案：（1）門診接診需要血液透析患者，排除COVID -19 后，方可收入腎內(nèi)科病房。病房單間隔離，進(jìn)行床旁連續(xù)性腎替代治療（Continuous renal replacement therapy，CRRT）治療。（2）重癥監(jiān)護(hù)室需要血液透析患者，由本單元醫(yī)護(hù)人員在原病房內(nèi)開展床旁 CRRT 治療，原則上不安排到血液透析室治療。（3）內(nèi)外科系統(tǒng)普通病房需要血液透析患者，腎內(nèi)科會(huì)診后，在原病房由腎內(nèi)科提供床旁 CRRT 治療，原則上不安排到血液透析室治療。（4）各病房住院治療 14 天后病情允許可進(jìn)入血液透析室進(jìn)行治療的患者，由透析室安排至晚班，與既往規(guī)律透析患者班次錯(cuò)開，患者間隔 1 米以上。

2.2.4 特殊患者管理

2.2.4.1 有呼吸道癥狀，但已排除新型冠狀病毒感染的患者可將患者安排至血液透析室一角，每日最后一班，減少與其他患者接觸的機(jī)會(huì)[16]。

2.2.4.2 預(yù)檢分診體溫正常，透析過程中發(fā)熱的患者立即回血下機(jī)，由專人護(hù)送至發(fā)熱門診就診，及時(shí)持續(xù)跟蹤患者就診情況，發(fā)熱門診篩查后排除COVID -19 患者，由血透室安排進(jìn)入最后一班治療14 天。發(fā)熱門診篩查后如考慮患者COVID -19 不排外，患者收治感染科隔離病房進(jìn)行床旁 CRRT 治療。血透室上報(bào)醫(yī)院疫情防控小組，配合做好病例監(jiān)測、上報(bào)以及流行病學(xué)調(diào)查工作；密切關(guān)注與該患者透析機(jī)位相鄰機(jī)位患者的體溫與呼吸道癥狀，將此批相鄰患者班次調(diào)至最后一班，加強(qiáng)透析室終末消毒。2.2.4.3 高風(fēng)險(xiǎn)人群透析患者本血液透析室長期有湖北患者在此進(jìn)行透析治療，疫情暴發(fā)之后，36 位湖北患者滯留在本地區(qū)，經(jīng)上報(bào)行政管理部門后，決定收治此批湖北透析患者，并進(jìn)行封閉式管理：（1）所有患者收治入院，騰出一層住院病房專門收治，配備專門的醫(yī)護(hù)進(jìn)行管理[17]；（2）對患者實(shí)施分區(qū)域管理，病房盡量實(shí)現(xiàn)1人1 間，規(guī)定患者之間不得相互串門；（3）住院期間所有患者均接受胸部CT 檢查及核酸檢測，并且全部病人安排在晚班進(jìn)行透析，與本地透析患者實(shí)行錯(cuò)峰治療。

2.3 消毒隔離管理

對血液透析室的感染防控措施，應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》、《新型冠狀病毒感染肺炎防控方案（第六版）》、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)《關(guān)于血液凈化中心（室）新型冠狀病毒感染的防控建議（2020.2.2 版）》和《新型冠狀病毒感染的肺炎防護(hù)中常見醫(yī)用防護(hù)使用范圍指引（試行）》的要求進(jìn)行管理，并安排科室院感人員加強(qiáng)督導(dǎo)落實(shí)。

3 防控成效

3.1 保障血液透析患者安全及透析質(zhì)量在抗擊疫情期間，本血液透析室滿足原有規(guī)律透析患者的透析需求，避免交叉感染的同時(shí)，醫(yī)院通過調(diào)整腎內(nèi)科病房配置、合理安排透析班次，全體醫(yī)護(hù)人員日夜奮戰(zhàn)，守護(hù)透析患者安全的同時(shí)，也保障了原有透析質(zhì)量。在醫(yī)護(hù)健康宣教下，疫情期間患者手衛(wèi)生依從性由之前的75%上升至目前的100%，居家期間個(gè)人飲食管理狀況較之前也明顯改善，急診透析率為0%。

3.2 做好發(fā)熱患者透析診療工作疫情發(fā)生后本透析室共接診13 名發(fā)熱患者，其中2 名患者經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查、排除呼吸道癥狀、監(jiān)測居家體溫后，繼續(xù)在血液透析室定期透析。指引至發(fā)熱門診患者11 名，所有患者經(jīng)篩查后排外COVID -19，7 名患者返回血液透析安排在透析最末一班進(jìn)行14 天“醫(yī)學(xué)觀察”透析治療，2 人收入呼吸內(nèi)科普通病房治療,2 人轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療；1 名新導(dǎo)入透析患者劉某告知曾2019年11月底到過武漢，科室討論后對其進(jìn)行呼吸道核酸檢測和胸部CT 檢查，結(jié)果為陰性。該名患者按照管理方案將收入隔離病房行床旁CRRT 治療。

3.3 實(shí)現(xiàn)透析患者院內(nèi)“零感染”血液透析室嚴(yán)格落實(shí)防疫感控工作要求。通過醫(yī)務(wù)人員管理、不斷優(yōu)化工作流程、三層把關(guān)的預(yù)檢分診以及院級整體對患者的分層管理等綜合防控工作。截至目前，全體工作人員、透析患者及陪同人員“零感染”，有效地防范了COVID -19在院內(nèi)的傳播。

3.4 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療糾紛“零發(fā)生”自1月24日，江西省啟動(dòng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)以來，我院血液透析室至今進(jìn)行透析治療7656例次，從事床旁CRRT 治療39例次。原有規(guī)律透析患者、新導(dǎo)入透析患者、發(fā)熱患者以及家屬對于我院防控工作表示認(rèn)可及支持，無投訴、糾紛等情況發(fā)生。

4 討論

新冠疫情期間血液透析室的科學(xué)管理是保障醫(yī)護(hù)人員及透析患者安全的重要保障。當(dāng)前全球疫情出現(xiàn)大流行，國內(nèi)輸入性病例增加，疫情風(fēng)險(xiǎn)仍然存在。我院圍繞“外防輸入，內(nèi)防反彈”的部署要求，統(tǒng)籌做好醫(yī)療服務(wù)工作，調(diào)動(dòng)人力物力及時(shí)充實(shí)血液透析室力量，以院感防控為中心，多維度、全方面對血液透析室管理工作進(jìn)行有針對性督查和持續(xù)改進(jìn)：加強(qiáng)預(yù)檢分診人員培訓(xùn)，完善體溫測量登記及流行病學(xué)調(diào)查；優(yōu)化就診流程，合理規(guī)劃透析區(qū)域及透析班次；對醫(yī)護(hù)人員防護(hù)采取分級防護(hù)規(guī)范；為發(fā)熱患者的透析治療制定規(guī)范的診療流程及應(yīng)急預(yù)案；對新導(dǎo)入患者實(shí)現(xiàn)分級管理。上述舉措的落實(shí)，我院血液透析室未發(fā)生一例新冠病毒感染，醫(yī)護(hù)人員心理健康穩(wěn)定，原有血液透析患者的治療不中斷，新導(dǎo)入透析患者可以按照病情分級及時(shí)有效替代治療，我院血液透析室新冠疫情期間防控策略已有成效，可供全國同類別醫(yī)院參考。疫情暴發(fā)期間血液透析室防護(hù)物資及環(huán)境消毒設(shè)備緊缺，隨著疫情監(jiān)測預(yù)警能力的不斷提升，一些措施可能還需要不斷的改進(jìn)，盡可能使用最少的人力、物力及成本獲得最大防護(hù)效益。