王小輝，陸佳妮

（1.上海星堡老年服務有限公司，上海；2.同濟大學附屬養(yǎng)志康復醫(yī)院，上海）

0 引言

由健康中國行動推進委員會發(fā)布的 《健康中國行動2019-2030》中第十條老年健康促進行動中指出，我國是世界上老年人口最多的國家。截至2018年底，我國60歲及以上老年人口約2.49 億，占總人口的17.9%；65歲及以上人口約1.67 億，占總人口的11.9%。我國老年人整體健康狀況不容樂觀，近1.8 億老年人患有慢性病，患有一種及以上慢性病的比例高達75%。失能、部分失能老年人約4000 萬。開展老年健康促進行動，對于提高老年人的健康水平、改善老年人生活質量、實現(xiàn)健康老齡化具有重要意義[1]。成功老齡化的概念和模型在國外早已提出和應用，但國內關于成功老齡化的研究和應用案例較少，在當前我國老齡化快速發(fā)展的形勢下，本文主要對成功老齡化模型在國內理論研究的現(xiàn)狀進行闡述，并對在上海星堡養(yǎng)老機構近7年關于成功老齡化模型（successful aging，SA）的應用實踐進行調查分析。

1 文獻回顧

1.1 成功老齡化介紹

成功老齡化（successful aging）這一概念最初是由哈維伯斯特（（R. J. Havinghurst）于1961年提出，指的是“個體所能達成的最為滿意和幸福的狀態(tài)”（Havinghurst，1961，p.8）[2]，是“為歲月增添生命” 的關鍵性策略[3]。過去近30年里，成功老齡化的定義有100 多種（Rowe& Kahn，2015）[4]，但歸納起來主要有以下三種研究取向：即生物醫(yī)學模式（biomedical model）、心理社會學模式（psychosocial model）以及兩者之結合-生物心理社會模式（biopsychosocial model）（Bowling & Dieppe，2005，p.1548）[5]。生物-醫(yī)學模式仍是目前成功老齡化最為主流的研究取向，Rowe & Kahn 的麥肯阿瑟模式是生物-醫(yī)學取向的典型代表，開啟了老齡化研究的樂觀敘事，使老齡化研究從“衰退”轉向“成功”[3]。

Rowe&Kahn（1987）的成功老齡化模型(Successful Aging, SA)。這個模型將老年人分為三類：一類是受損的(impaired)，這類老人多是患有疾病、生理功能缺失或者認知功能差等，第二類是一般的(normal)老人，這類老人則介于成功的(successful)與受損的老人之間。而若想成為成功的老人則一般需要同時滿足以下三種要求，這三種要求也是模型的互相影響與作用的三個成分，即避免疾病和功能喪失；維持身體和認知功能；積極參與社會活動。這三個要求分別對應生理健康、認知功能以及社會參與三個方面，由此該模型能夠較全面地界定老年人是否成功老齡化[6]。心理-社會模式以選擇補償?shù)淖顑?yōu)化模型（Selective Optimization with Compensation，簡稱SOC）、畢生控制理論（life-span theory of control）及社會情緒選擇理論（socioemotional selectivity theory）等為代表[3]。在SOC 模型中，成功老齡化就是通過選擇、補償和最優(yōu)化三種策略有效地管理身邊的各種資源，從而實現(xiàn)收獲最大化與損失最小化。選擇指的是老人面對外界環(huán)境，結合自身實際情況來選擇有限資源如何使用的過程。補償指的是當有限資源喪失或者不符合目標時，需要采用替代性或者補償性的手段來實現(xiàn)目標。優(yōu)化指的是個人在可控領域內進行資源的優(yōu)化配置，達成更好的狀態(tài)，從而提升生活質量，提高個體適應性，而選擇、補償和最優(yōu)化三個過程交互作用的最理想結果便是成功適應，成功老齡化[6]。SA[6]和SOC[6]是當前成功老齡化研究中影響力強的兩種模型[6]。生物-心理-社會模式是生物-醫(yī)學模式與心理-社會模式的有機結合[3]。

Rowe & Kahn 于2015年 提 出 成 功 老 齡 化2.0 模式（successful aging 2.0），將成功老齡化的概念從個體層面上升至社會層面（Rowe & Kahn，2015）。在他們看來，要實現(xiàn)社會成功老齡化，需要對諸如教育、衛(wèi)生、醫(yī)療、社會保障、住房、就業(yè)等領域的公共政策進行變革，使其與人口發(fā)展和人口老齡化相適應，從而營造一個旨在實現(xiàn)成功老齡化的良好社會制度環(huán)境[7]。如今，越來越多的研究者認為，生物-醫(yī)學模式和心理-社會模式應該是互相補充，成功老齡化研究應該是多維度的生物-心理-社會模式[3]。

1.2 成功老齡化模型應用進展

根據(jù)國內外成功老齡化理論與影響因素研究，Rowe&Kahn（1987）的成功老齡化模型(Successful Aging,SA)是廣泛應用的最具有影響力之一的模型，由此該模型能夠較全面地界定老年人是否成功老齡化[6]。而影響成功老齡化的因素包含：教育、認知功能、跌倒風險、慢病、體育鍛煉、宗教信仰、社會參與、健康飲食習慣、較高經(jīng)濟收入、心理資本等，這些因素均對成功老齡化有著直接或間接的影響[6]。結合多維健康評價的國內外應用研究顯示，老年人群的健康維度應涵蓋：精神、日常生活能力、認知能力、軀體健康、社會交往、時間利用、社會資源狀況、體育活動等。在多維度健康評價的研究，研究說明正確運用多維度健康管理路徑可以大大提高的老人健康生活狀況自評分值[8]。聯(lián)合國在(2002年馬德里老齡問題國際行動計劃)中，把“獨立、參與、照顧、自我實現(xiàn)、尊嚴”確立為2l 世紀應對老齡化問題行動計劃的基本原則。并將老年人社會參與正式納入積極老齡化的發(fā)展戰(zhàn)略，成為解決21 世紀人口老齡化的政策框架[9]。陳妮婭[10]研究結果表明，教育狀況和收入情況可以正向預測成功老齡化。在控制性別、年齡段、配偶情況、居住狀況、教育狀況和收人情況后發(fā)現(xiàn)，社會參與頻率、社會參與角色和工作狀態(tài)都可以分別正向預測成功老齡化。因此，在養(yǎng)老機構的老年人群健康評價和健康管理路徑中，應涵蓋多維健康角度和內容，鼓勵老年人積極參與社會活動，鼓勵獨立生活和提升自我照顧能力，創(chuàng)造自我實現(xiàn)和有尊嚴的老年生活。

2 成功老齡化（SA）模型在星堡養(yǎng)老機構的應用

2.1 星堡養(yǎng)老機構應用成功老齡化模型和七大健康維度管理

星堡養(yǎng)老機構在2012年即引入Rowe&Kahn（1987）的成功老齡化模型(Successful Aging, SA)，并結合峰堡在美國30 多年養(yǎng)老機構運營和管理的經(jīng)驗，在旗下所有養(yǎng)老機構均實施SA 模型和七大健康維度的服務和管理，七大健康維度包括機體健康、情感健康、智能健康、精神健康、職業(yè)健康、人際健康、經(jīng)濟健康?？v觀國內外成功老化的概念和健康維度，星堡養(yǎng)老機構的成功老齡化模型實踐已經(jīng)涵蓋了生物-心理-社會模式的內容。星堡養(yǎng)老機構運用核心價值“獨立”來鼓勵長者獨立完成自己力所能及的事情，包括自理的長者和需要護理協(xié)助的長者，都可以盡最大可能的鍛煉仍擁有的功能，來幫助長者延緩機體能力衰退，大腦功能退化，最終達到延長長者獨立生活能力的目標。這與2019年發(fā)布的健康中國行動2019-2030中第十條老年健康促進行動中，提高老年人的健康水平、改善老年人生活質量、實現(xiàn)健康老齡化[1]目標一致。

2.2 美國養(yǎng)老機構與星堡養(yǎng)老機構的差異分析

星堡養(yǎng)老機構至2019年底在國內已經(jīng)運營四家養(yǎng)老機構，在這近7年的運營管理過程中參與國內外的專業(yè)服務與管理交流，發(fā)現(xiàn)在長者的養(yǎng)老需求和服務管理難點上有很多共同之處，如餐飲服務是長者最多抱怨的內容之一，護理服務是家屬最為關注和交談的內容，運營管理人才和護理專業(yè)人員在國內外均是較為缺乏。但美國、日本、澳洲在護理人員培養(yǎng)的體系相較于國內更為系統(tǒng)化和專業(yè)化，同時也注重在職教育。

在星堡養(yǎng)老服務模式與美國的比較中，養(yǎng)老機構的服務理念、社區(qū)環(huán)境設施的布置、服務的內容均較為相似，但在長者的養(yǎng)老需求和服務管理方面仍存在差異。首先在餐飲需求和餐飲文化方面，美國養(yǎng)老機構會根據(jù)機構設計的不同，配有1個到多個餐廳，提供日常簡餐廳、俱樂部餐廳、正式西餐廳等，菜單品種在20 多種，長者可以根據(jù)自己的飲食喜好和習慣選擇菜品和用餐時間。美國的長者們更加注重用餐的環(huán)境和交流，會在不同的用餐場合搭配不同的服飾等。星堡養(yǎng)老機構的餐飲服務模式，也會在不同的機構配備1個到多個餐廳，包括中餐廳、西餐廳、俱樂部餐廳，提供多種菜品和家庭聚餐的環(huán)境，為長者享受團圓的家庭氛圍提供服務。菜品方面中式菜品的品種要遠多于西式菜品，中式菜品每日提供達30 多個品種給長者選擇，每周提供達200 種不同食材營養(yǎng)烹飪和選擇，而中國的長者對菜品的要求明顯高于美國的長者。因此，中國養(yǎng)老機構的餐飲面臨的挑戰(zhàn)和壓力非常大。

第二方面是醫(yī)療護理服務。美國有醫(yī)療牌照的養(yǎng)老機構，執(zhí)業(yè)醫(yī)生可以在醫(yī)院執(zhí)業(yè)，也可以在養(yǎng)老機構執(zhí)業(yè)，長者的保險和健康信息可以在養(yǎng)老機構和醫(yī)院之間及時互通。當長者需要就醫(yī)治療時，護士會根據(jù)長者的家庭醫(yī)生或機構醫(yī)生建議，安排到長者保險對應的醫(yī)院進行治療，這時養(yǎng)老機構的醫(yī)生也可能就是醫(yī)院給予治療的醫(yī)生。但國內醫(yī)療體制和保險制度與美國存在顯著差異。星堡養(yǎng)老機構都配備內設醫(yī)療機構，聘請全職的醫(yī)生駐場提供醫(yī)療服務，內設醫(yī)療機構的醫(yī)療信息系統(tǒng)與醫(yī)院系統(tǒng)獨立并行。因此，國內養(yǎng)老機構在醫(yī)療服務的投入遠高于美國，除養(yǎng)老機構配備自己的醫(yī)療護理團隊外，同時需與外部三甲醫(yī)院建議合作機制，才能彌補國內醫(yī)療執(zhí)業(yè)和保險機制薄弱的短板。

第三方面就是對于“獨立”和“隱私”的不同理解和服務。在美國養(yǎng)老機構工作人員非常尊重長者的獨立意愿，如果長者居住在自理區(qū)域，不能夠隨意打擾和進入長者的房間，是否離開房間和參與活動均需長者自己判斷和決定。在星堡的服務中，工作人員也尊重長者獨立的生活意愿，減少對長者生活的打擾。但在中國的文化下，更注重人與人之間的互動和主動關懷，長者有時更需要鄰居和工作人員的主動問候、關心。如長者被邀請參加某項活動時，會感受到被重視和被關懷的情感，有利于與周邊的人群交流和交往。同時發(fā)現(xiàn)國內的長者從被動參與到主動參與活動所花費的時間普遍多于美國的長者。

3 星堡養(yǎng)老機構居住老年人群的健康現(xiàn)狀調查分析

3.1 對象和方法

星堡養(yǎng)老機構在上海地區(qū)已開業(yè)的兩家社區(qū)為中環(huán)一期養(yǎng)老機構和浦江養(yǎng)老機構，于2019年8月選取現(xiàn)仍在機構中居住的自理長者共435 人，排除進入星堡社區(qū)時已有護理照護需求的長者，對該群體的健康現(xiàn)狀進行回顧性研究和分析?；仡檭热莅ň幼￠L者的人口學特征、慢病種類、跌倒發(fā)生情況、住院情況、失能發(fā)生率等，并與已公布的老年跌倒和失能發(fā)生率數(shù)據(jù)進行比較?；仡檾?shù)據(jù)均來自于星堡養(yǎng)老機構的數(shù)據(jù)記錄，在不透露長者個人信息的前提下對健康數(shù)據(jù)結果進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)匯總在Excel 2007 中進行描述性統(tǒng)計分析。

3.2 結果

3.2.1 居住人群總體情況

星堡養(yǎng)老機構居住的自理長者人口學特征如表1 描述，居住的長者女性多于男性，男女性別比率為0.67：1；居住年齡群70歲以下為5.1%，70-79歲達23.0%，80-89歲達55.9%，90歲以上達16.1%，平均年齡達83歲，男性平均年齡為84歲，女性平均年齡為82歲。其中教育程度以本科及以上為主，占總人數(shù)的74.3%。職業(yè)背景以企業(yè)職員、教職人員、工程師、醫(yī)務人員及企業(yè)管理為主要群體，分別占總人數(shù)的40.4%、26.6%、7.3%、5.7%、4.4%。居住社區(qū)長者在慢病病種數(shù)量上人均大于3 種。

2019年8月星堡社區(qū)居住的自理型長者基礎數(shù)據(jù)統(tǒng)計（n）

3.2.2 居住長者跌倒發(fā)生和傷害率與松江老年跌倒檢測數(shù)據(jù)對比

星堡居住的自理長者435 人在2018年度跌倒發(fā)生的數(shù)據(jù)，與上海松江跌倒監(jiān)測數(shù)據(jù)中65歲以上長者的跌倒數(shù)據(jù)進行比較，2016年上海松江跌倒檢測數(shù)據(jù)中65歲以上的老年人跌倒發(fā)生率和骨折率分別為17.8%、32.7%[11]，星堡跌倒發(fā)生率和骨折率為8.5%、13.5%。

3.2.3 居住長者失能率分析

中國城鄉(xiāng)老人追蹤調查數(shù)據(jù)（Sample Survey of the aged population in urban/rural China，簡 稱SSAPUR）對2000年、2006年、2010年60歲以上老年人口有效數(shù)據(jù)進行分年齡、分性別ADL 失能率變化趨勢的研究分析，結果顯示對于90歲以上的絕對高齡老人，呈現(xiàn)明顯的上升趨勢，且增幅較大；女性老人的失能率普遍高于男性[12]。該調查數(shù)據(jù)選用的健康評價標準是ADL 和IADL 量表評價，基本生活自理能力即ADL（Activities of daily living），指吃飯、穿衣、入廁、室內移動、洗澡、上下床。星堡護理評估項目與ADL 內容一致，統(tǒng)計中將至少有一項ADL 問題需求者即作為失能者數(shù)據(jù)。如表2 比較結果顯示，除70歲以下星堡調查人數(shù)僅22 人，樣本量偏小導致失能率高于2010年全國失能率以外，其余各年齡層、男性、女性的失能率明顯低于全國失能率。表2 數(shù)據(jù)顯示，80-89歲2010年全國和2018年星堡的失能率分別為25.11%、14.81%，90歲以上2010年全國和2018年星堡社區(qū)的失能率分別為60.15%、38.57%；星堡女性80-89歲和90歲以上的失能率分別為9.88%、21.43%，均高于男性同年齡長者的失能率4.94%、17.14%。

表2 星堡自理長者2018年度分年齡、分性別失能率與2010年全國失能率比較%

4 討論與建議

4.1 討論

隨著我國老年人群預期壽命的增長、社會醫(yī)療保障措施和養(yǎng)老護理保險制度的逐步完善，我們將面對養(yǎng)老模式和老年健康目標的更高需求和挑戰(zhàn)，原有傳統(tǒng)的滿足生理需求和基本生活照料需求的養(yǎng)老模式已不能滿足未來快速增長的養(yǎng)老需求。成功老齡化是衡量個體成功適應老齡化階段程度的重要指標[13]。星堡養(yǎng)老機構在2012年即引入Rowe&Kahn（1987）的成功老齡化模型(Successful Aging, SA)，該模型能夠較全面地界定老年人是否成功老齡化[6]，同時應用七大健康維度管理，并根據(jù)中國長者生活習慣和文化背景的特點將健康服務內容進行本土化調整?？v觀國內外成功老化的概念和健康維度，星堡養(yǎng)老機構實施的成功老齡化（SA）和多維健康范疇已經(jīng)涵蓋了生物-心理-社會模式的內容?；仡?018年星堡養(yǎng)老機構長者平均年齡83歲，明顯高于全國平均預期壽命76.7歲和中高收入國家的平均預期壽命75歲[1]；人均患慢性疾病病種明顯高于全國大于1 種慢性病達75%的比率[1]；教育程度本科及以上占總人數(shù)的74.3%，具備較高的知識教育水平，對先進養(yǎng)老理念和健康知識的知曉率和接受度較高?；仡?018年星堡自理長者因疾病救治需要住院的統(tǒng)計，顯示住院61 人80 人次，住院率13.99%，人均住院1.31次，人均離開機構病假天數(shù)為17 天。因此，星堡養(yǎng)老機構居住的長者獨立生活能力的延長，對降低醫(yī)院資源消耗和醫(yī)療費用支出有較積極的作用，具體的促進結果仍需進一步調查和數(shù)據(jù)研究。

在65歲以上人群中跌倒的發(fā)生率逐年升高，當步態(tài)不穩(wěn)、肢體乏力、慢病變化或使用精神類藥物等情況下，跌倒的風險明顯增高；對于老年人群跌倒后發(fā)生骨折傷害的比率為32.7%，明顯高于45-64歲年齡群組的骨折傷害率23.6%[11]。在本研究中可以看到星堡自理長者的跌倒發(fā)生率和跌倒后骨折傷害率明顯低于社會同年齡段總體發(fā)生率和傷害率。星堡自理長者每人平均參與各項活動的頻次為44.46 次/月，每人平均參與活動的時長為1.48 小時/日，對于體育活動和各健康維度的活動的參與比率達71%，遠高于2014 居民參與體育鍛煉的比率33.9%[1]。星堡長者較高的活動鍛煉和參與度，有助于長者提升機體的健康水平，這與我國城市老年人群健康活動行為影響因素研究[14]結果相一致。

根據(jù)目前我國60歲及以上ADL 失能老人約1700 萬人，推測到2050年增長到峰值約4000 萬人，2050年后才結束增長趨勢[12]。世界衛(wèi)生組織（WHO）健康影響評估小組（Health Impact Assessment ） 通過對全球人口健康大數(shù)據(jù)的分析，概括出了影響健康的因素包含四類：生物學遺傳因素、環(huán)境因素（社會環(huán)境和自然環(huán)境）、醫(yī)療衛(wèi)生條件、個人行為與生活方式。以上四要素對健康的影響比重分別為15%，17%，8%和60%[12]。本研究中，星堡自理長者90歲以上的高齡年齡組失能率顯著增加，女性長者的失能率高于男性，均與全國數(shù)據(jù)結果一致；然而星堡自理長者70歲以上的失能率明顯低于全國同齡老年群體的總體水平，尤其90歲以上超高齡老年群體更為顯著；跌倒的發(fā)生率和骨折傷害率也明顯低于全國老年群體總體水平，這也反應出健康飲食習慣、多維健康活動參與、醫(yī)養(yǎng)結合的保障系統(tǒng)、專業(yè)的護理照護提供等對高齡長者的健康水平有明顯的促進作用，也為達到改善老年生活方式、延長長者獨立生活能力的目標提供實踐案例和理論依據(jù)。成功老齡化模型(SA)和七大健康維度管理可為國內具有一定規(guī)模、非傳統(tǒng)型養(yǎng)老機構的經(jīng)營管理提供借鑒和參考。本文主要對居住星堡養(yǎng)老機構自理長者的現(xiàn)狀進行調查數(shù)據(jù)分析，對成功老齡化模型(Successful Aging, SA)和七大健康維度管理應用的效果評價具有一定的局限性，可以選擇具有一定檢驗價值的評價工具進行實施前后的比較研究。

4.2 建議

星堡自理長者顯著低失能率也顯示出自理長者獨立生活能力時間得到適當?shù)难娱L，可以推測與社區(qū)成功老齡化模型（SA）、七大健康維度健康管理有相關性，可在后期對居住在該模式養(yǎng)老機構的自理長者進行居住前后健康狀況評價的研究來進一步驗證其相關性及主要影響因素。

目前我國老年人口已經(jīng)成為社會醫(yī)療支出的主體，據(jù)經(jīng)濟合作組織（OECD）的經(jīng)驗，2011年OECD 成員國60歲以上老人的平均醫(yī)療支出約占總人口醫(yī)療支出的70%（OECD，2015）?？梢灶A料，未來老人數(shù)量的陡增，將對我國的醫(yī)療和養(yǎng)老服務保障制度的可持續(xù)發(fā)展帶來巨大壓力[12]。本文在回顧2018年星堡自理長者因疾病救治需要住院的數(shù)據(jù)，說明引用成功老齡化模型(Successful Aging, SA)和七大健康維度管理，長者獨立生活能力的延長和失能率的降低對減少醫(yī)療資源的消耗和醫(yī)療護理費用支出具有積極的研究意義。在國家推動商業(yè)養(yǎng)老保險和商業(yè)護理保險的發(fā)展和創(chuàng)新環(huán)境下，可以進一步研究成功老齡化模式和多維健康管理對降低醫(yī)療護理支出的經(jīng)濟效益，為商業(yè)養(yǎng)老保險和商業(yè)護理保險的創(chuàng)新提供參考依據(jù)。