趙廣文，謝耀武，李輝，錢福東

（1.蚌埠醫(yī)學(xué)院研究生院，安徽 蚌埠；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院，安徽）

關(guān)鍵詞：橈動脈冠狀動脈介入；支架脫載

1 臨床資料

患者女性，48歲，系“PCI 術(shù)后3月余，再發(fā)胸痛1周”于2019年9月18日入院?；颊?月前無明顯誘因下出現(xiàn)胸痛，疼痛部位位于胸骨上段，針扎樣疼痛，伴有雙肩疼痛，有出汗、惡心，無嘔吐，持續(xù)約數(shù)分鐘至一小時不等，反復(fù)發(fā)作數(shù)次，于2019年6月8日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠狀動脈造影術(shù)，提示三支病變，后轉(zhuǎn)入我院于2019年6月14日行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI），于 右 冠 狀 動 脈（RCA）植 入3 枚 支架（2.75mm×35mm、3.0mm×25mm、3.0mm×25mm）， 術(shù)后上述胸痛癥狀未再發(fā)作；1周前患者再發(fā)胸痛，位于左鎖骨下，性質(zhì)較前減輕，可耐受，持續(xù)時間達(dá)半天。既往有高血壓、2 型糖尿病病史數(shù)年，平素口服相關(guān)藥物，控制不詳。入院查體：血壓130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），兩肺呼吸音粗，余未見異常。入院心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。入院診斷：（1）冠心病：不穩(wěn)定心絞痛、PCI 術(shù)后；（2）原發(fā)性高血壓3 級（很高危）；（3）2 型糖尿病。入院后予以抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、控制血壓血糖及擴(kuò)張冠狀動脈等治療。

充分排除手術(shù)禁忌癥后，2019年9月20日行冠狀動脈造影檢查示：冠狀動脈呈右冠優(yōu)勢型，左主干（LM）未見明顯狹窄，左前降支（LAD）近中遠(yuǎn)端彌漫性狹窄，最重處狹窄85%；左回旋支(LCX)近段斑塊，遠(yuǎn)段管狀狹窄，最重處狹窄達(dá)70%；RCA 近中遠(yuǎn)段支架通暢。經(jīng)患者及家屬同意，擬對LAD 血管行PCI。用泥鰍導(dǎo)絲送EBU3.5 指引導(dǎo)管至左冠口，送Runthrough 導(dǎo)絲順利通過LAD 狹窄至遠(yuǎn)端真腔血管內(nèi)，送SprinterLegend2.5mm×20mm 球囊予12-14atm×6 秒× 多次預(yù)擴(kuò)LAD 狹窄，撤出預(yù)擴(kuò)球囊，通過導(dǎo)絲送愛立藥物洗脫冠脈支架2.75mm×35mm 支架通過血管狹窄至中遠(yuǎn)段處，位置合適后，予以12atm×8秒釋放支架，撤出支架球囊，送愛立藥物洗脫冠脈支架3.0mm×25mm 支架不能通過血管LAD 中遠(yuǎn)段支架近端與支架重疊，采用重新擴(kuò)張LAD 近中段病變及中遠(yuǎn)段支架近段、雙導(dǎo)絲法、導(dǎo)絲錨定指引導(dǎo)管等，反復(fù)嘗試均不能將支架送到位；回撤支架不能進(jìn)入指引導(dǎo)管內(nèi)，連同指引導(dǎo)管、支架、導(dǎo)絲整體后撤，發(fā)現(xiàn)支架脫載于右肘部遠(yuǎn)段橈動脈內(nèi)，橈動脈造影未見造影劑外滲，終止橈動脈手術(shù)操作。重新穿刺右側(cè)股動脈，置入6F 股鞘。用泥鰍導(dǎo)絲送EBU3.5 指引導(dǎo)管至左冠口，送Runthrough 導(dǎo)絲順利通過LAD 狹至遠(yuǎn)端真腔血管內(nèi)，送BMW 導(dǎo)絲至LCX 內(nèi)，送愛立藥物洗脫冠脈支架2.75mm×21mm 支架至LAD 中段血管狹窄處，與中遠(yuǎn)段支架重疊3mm，造影示支架位置合適，予以12atm×8 秒釋放支架，造影示支架貼壁良好；送愛立藥物洗脫冠脈支架3.0mm×25mm 支架至LAD 近段血管狹窄處，近段精確定位LAD 開口，與LAD 中段支架重疊3mm，造影示支架位置合適，予以12atm×8 秒釋放支架，造影示支架貼壁欠佳；改送NCSprinter3.0mm×12mm 后擴(kuò)球囊分別予18、20atm×6 秒×2 次后擴(kuò)LAD 近段支架，20atm 對LAD 開口支架進(jìn)行P0T 處理，造影支架貼壁良好，前向血流TIMI3 級。術(shù)后繼續(xù)予以抗血小板、抗凝等治療不變，經(jīng)血管外科會診，與患者及家屬溝通后于2019年9月23日行右側(cè)橈動脈內(nèi)冠脈內(nèi)支架取出術(shù)，術(shù)后予以加壓包扎等對癥處理后，好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

眾所周知，PCI 是目前治療急性冠脈綜合征的重要方式，有文獻(xiàn)報道指出，1999年之前，支架脫載的發(fā)生率為0.9-8.3%，伴隨著支架設(shè)計、輸送系統(tǒng)改良，手術(shù)術(shù)式的改變及術(shù)者水平的不斷提高，其發(fā)生率進(jìn)一步降低至0.2%[1,2]。雖然術(shù)中出現(xiàn)支架變形或脫載的可能性相對較低，但隨著冠狀動脈血管病變情況復(fù)雜化、操作不規(guī)范及器材等諸多原因，其一旦發(fā)生若處理不當(dāng)，則患者會有例如心肌缺血、周圍動脈栓塞及心肌梗死等嚴(yán)重臨床后果，甚至死亡。一般而言，發(fā)生支架脫載的原因不外乎以下幾點[3]：（1）病變鈣化扭曲嚴(yán)重；（2）未行球囊預(yù)擴(kuò)張或擴(kuò)張不充分；（3）支架與球囊間粘合不緊密；（4）指引導(dǎo)管與冠狀動脈不同軸，回撤支架時受阻于導(dǎo)管口；（5）術(shù)者操作時過于用力及速度過快。本例中出現(xiàn)支架脫載的原因術(shù)后分析考慮為多因素所致，首先因支架未能通過病變，回撤時可能是指引導(dǎo)管與冠狀動脈不同軸，導(dǎo)致支架回撤入指引導(dǎo)管內(nèi)失敗，后術(shù)者連同指引導(dǎo)管、支架及導(dǎo)絲整體后撤，這一強行拉出過程使得支架變形的發(fā)生率大大增加，進(jìn)一步加劇了回撤的難度，其次可能低估了病變血管的鈣化程度、整體回撤時速度過快及用力過大，這些因素在共同作用下一起導(dǎo)致了支架脫載于橈動脈內(nèi)。目前，國內(nèi)外對于支架脫載這一疑難嚴(yán)重并發(fā)癥多采用雙導(dǎo)絲纏繞法、小球囊回拉法、原位釋放支架、抓捕器抓取、支架擠壓法及外科手術(shù)法[4]。鄭燕[5]團(tuán)隊曾自制圈套器成功套住脫載支架，然后將脫載支架連同指引導(dǎo)管一同拉出體外。張少利等[6]報告采用多球囊原位擴(kuò)張脫載支架，最后支架球囊原位釋放支架。本例術(shù)中反復(fù)嘗試雙導(dǎo)絲纏繞等方法仍不能成功，患者因三支病變拒絕行心臟搭橋術(shù)，前期已植入數(shù)枚支架，首先不考慮原位釋放支架，又限于本中心無備份圈套器，結(jié)合患者橈動脈造影未見造影劑外滲，生命體征平穩(wěn)以及患者和家屬意見，故擇期外科手術(shù)法取出脫載支架。

總之，支架脫載是一種較為罕見但嚴(yán)重的PCI 手術(shù)并發(fā)癥，對其的認(rèn)識不僅僅是停留在發(fā)生后的恰當(dāng)和及時處理，更需要術(shù)前充分的評估、術(shù)中謹(jǐn)慎的操作以及例如血管內(nèi)超聲（IVUS）、冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)（RA）等先進(jìn)設(shè)備的參與。