徐杰，游逾

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶）

0 引言

腹腔鏡下脾切除手術(shù)首先由國(guó)外學(xué)者Delaitre[1]在1991年首次報(bào)道。此后腹腔鏡脾切除術(shù)在世界各大醫(yī)療中心陸續(xù)推廣應(yīng)用于病理脾臟的切除。中國(guó)由胡三元、許紅兵[2,3]等人于1994年相繼開展實(shí)施。經(jīng)過(guò)20 多年的時(shí)間，隨著腹腔鏡器械及醫(yī)生技術(shù)水平的提高，腹腔鏡脾切除術(shù)憑借其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛明顯減輕等優(yōu)勢(shì)已成為脾臟相關(guān)疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[4,5]。

由于脾臟質(zhì)地脆、位置深、毗鄰器官多等特點(diǎn)，使得腹腔鏡脾切除術(shù)成為一種高風(fēng)險(xiǎn)、高難度的手術(shù)方式，地方及基層醫(yī)院可能由于人員技術(shù)或設(shè)備器材等原因開展較為困難。我院自2013年開展腹腔鏡脾切除術(shù)后，不斷改進(jìn)手術(shù)方式，規(guī)范手術(shù)流程，摸索出原位隧道法腹腔鏡脾切除術(shù)，明顯提高了腹腔鏡脾切除術(shù)的安全性和可實(shí)施性，讓更多的基層醫(yī)院能夠普及開展。

本文旨在對(duì)比原位隧道法腹腔鏡脾切除術(shù)與常規(guī)腹腔鏡脾切除術(shù)安全性和可行性，探討原位隧道法腹腔鏡脾切除的臨床效益。

1 資料和方法

1.1 研究設(shè)計(jì)

回顧性對(duì)照研究原位隧道法脾切除術(shù)和常規(guī)腹腔鏡脾切除術(shù)的安全性和可行性。我們查找了自2018年01月至2020年01月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科行腹腔鏡下脾切除術(shù)的所有患者，分為原位隧道法腹腔鏡脾切除和常規(guī)腹腔鏡脾切除兩個(gè)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）腹腔鏡脾切除術(shù)病例；2)同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成的腹腔鏡脾切除術(shù)；排除標(biāo)準(zhǔn)：1）聯(lián)合其他臟器切除的腹腔鏡下脾切除；2）外傷性脾破裂行腹腔鏡脾切除；3）脾臟惡性腫瘤行腹腔鏡脾切除術(shù)。

1.2 觀察指標(biāo)：

主要觀察指標(biāo)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及中轉(zhuǎn)開腹率，次要觀察指標(biāo)術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后發(fā)熱、胰漏、術(shù)后血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率。其中手術(shù)時(shí)間的計(jì)算從切皮開始至各戳卡孔縫合完畢為止，以分鐘為記錄單位；出血量為吸引罐內(nèi)總液體量減去沖洗水來(lái)估算，以mL 為記錄單位；術(shù)后檢查引流液淀粉酶的水平來(lái)評(píng)估是否發(fā)生胰漏；術(shù)后5-7 天行門靜脈彩超或者腹部CT 了解有無(wú)脾靜脈和門靜脈血栓的發(fā)生率。

1.3 手術(shù)過(guò)程

1.3.1 原位隧道法腹腔鏡脾切除術(shù)（TLS 組）手術(shù)過(guò)程

體位及手術(shù)者站位：患者取平臥位，兩腿分開呈“人”字型，左側(cè)腰部墊入手術(shù)墊向右側(cè)傾斜30°；主刀固定在患者右側(cè)，第一助手站在患者左側(cè)，扶鏡手位于兩腿之間。

戳卡布局：觀察孔：臍左上2cm 處10mm；主刀：主操作孔：劍突與臍連線中點(diǎn)處12mm 戳孔；輔助孔：劍突下2cm肝圓韌帶左側(cè)緣5mm 戳孔；助手：輔助孔一：脾臟下極、腋中線位置12mm 戳孔；輔助孔二：輔助孔一與觀察孔中點(diǎn)12mm 戳孔（注：戳孔位置視術(shù)中脾臟的大小適當(dāng)調(diào)整）。

手術(shù)步驟：1）常規(guī)探查腹腔情況，檢查脾臟大小及脾周粘連情況；2）倒“V”字型切除網(wǎng)膜，離斷胃結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶，充分暴露胰腺體尾部；3）胃胰皺襞左側(cè)尋找脾動(dòng)脈，360°分離脾動(dòng)脈長(zhǎng)度于2cm，結(jié)扎脾動(dòng)脈，注意保護(hù)通向胰腺的分支血管和與之伴行的脾靜脈；4）處理脾臟下極及建立脾蒂下方隧道入口：對(duì)脾臟下極的分支血管逐支分離結(jié)扎后離斷，暴露胰尾部靠近脾門側(cè)的腹膜反折區(qū)，此處為無(wú)血管區(qū)，使用超聲刀逐層打開腹膜反折，建立脾蒂下方隧道入口；5）建立上方隧道出口：在脾蒂上方的腹膜反折區(qū)與胃短血管之間存在第二個(gè)無(wú)血管區(qū)，逐層打開腹膜反折，完成脾蒂隧道上方出口的建立；6）使用“金手指”鈍性分離并逐步貫通連接隧道上下的出入口，使用紅尿管通過(guò)脾蒂隧道懸吊脾蒂；7）助手操作孔放入一次性切割閉合器，順應(yīng)隧道走行調(diào)整切割閉合器方向，在腹腔鏡直視下確認(rèn)完全夾閉脾蒂組織后切割離斷；8）分離離斷脾周韌帶及粘連，原位切除脾臟；9）將脾臟剪成數(shù)塊后裝袋，取出標(biāo)本；10）檢查脾蒂斷端和創(chuàng)面有無(wú)活動(dòng)性出血，脾窩留置腹腔引流管從左側(cè)戳孔引出固定。

1.3.2 常規(guī)腹腔鏡脾切除術(shù)（CLS 組）手術(shù)步驟

患者體位、手術(shù)者站位及戳卡布局同前，不同之處在于常規(guī)腹腔鏡下脾切除術(shù)在解剖處理脾動(dòng)脈后，優(yōu)先游離脾周韌帶及粘連，直至完全顯露脾蒂，最后進(jìn)行脾蒂離斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，不符合者以中位數(shù)（四分位間距）即Median(Q1-Q3)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析（符合正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，不符合則用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料通過(guò)卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共收集到88例患者的臨床資料，TLS 組62例，CLS 組26例。其中TLS 組男性41例，女性21例；CLS 組男性17例，女性9例。TLS組年齡（48.2±9.7）歲，CLS 組年齡（50.7±10.7）歲。兩組患者在年齡、性別、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查、肝功能分級(jí)等方面均無(wú)顯著差異。

所有患者均手術(shù)成功，無(wú)死亡病例。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院天數(shù)記錄在表1 中，術(shù)后并發(fā)癥的數(shù)據(jù)分析記錄在表格2 中。從數(shù)據(jù)分析可知與CLS 組相比，TLS 的手術(shù)時(shí)間明顯縮短（P=0.010）、術(shù)中出血量明顯減少（P=0.033）、中轉(zhuǎn)開腹率更低（P=0.022）、術(shù)后出血更少（P=0.020）、術(shù)后住院天數(shù)更短（P=0.007）。然而在術(shù)后發(fā)熱、胰漏、術(shù)后血栓形成等方面相對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 CLS 與TLS 手術(shù)圍手術(shù)期情況比較

表2 CLS 與TLS 術(shù)后并發(fā)癥情況比較

3 討論

隨著腹腔鏡器械的不斷研發(fā)及腹腔鏡外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡脾切除術(shù)已經(jīng)在很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)開展。腹腔鏡脾切除術(shù)與開腹脾切除術(shù)相比較，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、更安全有效等優(yōu)勢(shì)[6]，并且其適應(yīng)癥從血液系統(tǒng)疾病引起的脾大、脾臟良性占位，不斷擴(kuò)大到過(guò)去被認(rèn)為是禁忌癥的外傷脾破裂及肝硬化巨脾[7,8]。

常規(guī)腹腔鏡脾切除術(shù)首先充分游離脾周韌帶及周圍粘連組織，待脾蒂完全顯露后再予以一次性離斷或者分束結(jié)扎后離斷，最后完整切除脾臟。這種手術(shù)方式在游離脾周韌帶過(guò)程中會(huì)涉及反復(fù)地翻動(dòng)或擠壓脾臟。因?yàn)槠⑴K的解剖位置比較深不容易顯露，同時(shí)作為一個(gè)血供豐富又質(zhì)脆的器官，在翻動(dòng)或擠壓的過(guò)程中極易引起脾臟的破裂或者周圍小的血管的斷裂而造成術(shù)中不可控的出血。尤其對(duì)于肝硬化門脈高壓癥的患者伴有粗大的側(cè)支循環(huán)的開放，一旦發(fā)生出血，腹腔鏡下很難止血，中轉(zhuǎn)開腹的幾率會(huì)增加，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增大。

原位脾切除術(shù)的觀點(diǎn)先前有學(xué)者提出[9]，就是在脾切除過(guò)程中盡可能保持了脾臟位置的相對(duì)固定，可以有效的避免術(shù)中反復(fù)搬動(dòng)脾臟和對(duì)脾周血管、組織的牽拉，減少了術(shù)中意外損傷及額外止血的時(shí)間，也可保持術(shù)野的干凈。在腹腔鏡脾切除術(shù)中，控制脾臟脾蒂的血流是手術(shù)成功的關(guān)鍵。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，脾動(dòng)脈終末支類型包括集中型和分散型，絕大多數(shù)為分散型，其在脾門外有較多分支，入脾點(diǎn)分散[10,11]。常規(guī)的手術(shù)方式的直線切割閉合器激發(fā)時(shí)無(wú)法一次性完全離斷脾蒂，甚至損傷不在視野范圍內(nèi)的脾臟實(shí)質(zhì)或者其他毗鄰臟器，從而造成術(shù)中不可控的意外出血，同時(shí)多次使用直線切割閉合器也會(huì)增加了手術(shù)的費(fèi)用。通過(guò)我們的不斷學(xué)習(xí)和長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐總結(jié)，發(fā)現(xiàn)在胰尾部靠近脾臟側(cè)的腹膜反折區(qū)、脾蒂與脾上極的胃短血管之間分別存在一個(gè)明顯而又恒定的無(wú)血管區(qū)[12,13]。無(wú)血管區(qū)內(nèi)組織疏松，容易分離且不易出血，病理性脾臟的體積增大則無(wú)血管區(qū)的范圍也隨之?dāng)U大。原位隧道法腹腔鏡脾切除術(shù)則借助于脾蒂上下方的兩處無(wú)血管區(qū)在脾蒂下方建立隧道，紅色尿管控制脾蒂，縮小了脾蒂的空間體積且牽拉出了空間，可以在腹腔鏡直視下一次性離斷脾蒂，解決了常規(guī)手術(shù)方式的弊端。但是需要特別注意的是即使脾蒂已經(jīng)被徹底離斷，病理性脾臟尤其是門脈高壓引起的脾臟周圍側(cè)支血管開放，在術(shù)中處理不當(dāng)也是導(dǎo)致大出血的另外一個(gè)原因[14]。

在本研究中，TLS 組較CLS 組的手術(shù)時(shí)間明顯縮短（P=0.010），術(shù)中出血量顯著減少（P=0.033），并且中轉(zhuǎn)開腹率明顯降低（P=0.022）。有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后并發(fā)癥方面兩組對(duì)比無(wú)差異[15,16]，而我們的研究結(jié)果顯示術(shù)后住院天數(shù)（0.007）和術(shù)后出血率（0.020）相比，TLS 較CLS 組有明顯差異，然而在術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后血栓形成及胰漏方面沒(méi)有明顯差別。有文獻(xiàn)報(bào)道脾門與胰尾在腹腔內(nèi)通常關(guān)系緊密、相互毗鄰，超過(guò)半數(shù)的病人在脾臟原位的狀態(tài)下該間距小于1cm[9]。而紅尿管懸吊向上牽拉脾蒂后，擴(kuò)大了胰尾與脾臟的距離，降低了胰腺損傷的可能，在本研究中使用隧道法切脾的病人均未出現(xiàn)嚴(yán)重的胰腺損傷。兩組患者在術(shù)后血栓形成方面均未見(jiàn)明顯差異，對(duì)于脾切除患者建議早期積極預(yù)防性抗凝有助于減少血栓形成[19]。脾臟切除術(shù)后兇險(xiǎn)性發(fā)熱的發(fā)生率較低但死亡率則高達(dá)50%-70%[17]，而我們單位的患者術(shù)后發(fā)熱絕大多數(shù)為術(shù)后反應(yīng)性發(fā)熱，或合并大量胸腹水、肺部感染，未出現(xiàn)明確的脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染患者。

本研究屬于單中心回顧性分析，盡管兩組患者術(shù)前基本資料大致一致，但由于納入的病例數(shù)較少且手術(shù)由同一團(tuán)隊(duì)的不同的高年制有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成，可能造成研究的異質(zhì)性較大。結(jié)果仍有待多中心、大樣本、前瞻性的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，與常規(guī)腹腔鏡脾切除術(shù)相比，原位隧道法腹腔鏡脾切除術(shù)具有更短的手術(shù)時(shí)間、更少的術(shù)中出血量以及更低的中轉(zhuǎn)率的優(yōu)勢(shì)，因此TLS 是一種安全可行的手術(shù)方式，值得推廣應(yīng)用于臨床。