譚子烈，雷敏，呂海權(quán)，陸敏，黎偉，楊桂強(qiáng)，陳世寶，溫建國

（廣西玉林市紅十字會醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西 玉林）

0 引言

冠狀動脈慢性閉塞病變(Chronic total occlusion, CTO)會引起缺血性心肌病，導(dǎo)致心臟功能下降，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量；進(jìn)行冠脈CTO 血管血運(yùn)重建可以改善心功能,提高患者的生活質(zhì)量[1]。與非閉塞病變相比,CTO 介入治療因?qū)Ыz難以通過病變部位或無法確定導(dǎo)絲是否位于真腔內(nèi)等原因，成功率相對較低。雙側(cè)冠狀動脈對照造影可以較準(zhǔn)確地提供導(dǎo)絲的方向,提示閉塞病變長度，有助于提高介入成功率[2]。目前采用的常規(guī)雙側(cè)對照造影途徑多為雙側(cè)股動脈,雙側(cè)橈動脈，或股動脈+橈動脈。肱動脈因會出現(xiàn)骨間膜室綜合征導(dǎo)致截肢等嚴(yán)重并發(fā)癥而不被推薦使用。本文擬比較評價經(jīng)同側(cè)橈動脈+肱動脈途徑、雙側(cè)橈動脈、同側(cè)股動脈+橈動脈途徑對照造影行冠狀動脈慢性閉塞病變介入治療的可行性及安全性的差別。。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以2017年1月至2019年6月在我院住院采用對側(cè)造影行冠狀動脈慢性閉塞病變介入治療的77例患者為研究對象， 所有患者均冠狀動脈造影證實(shí)有CTO 病變，存在對側(cè)側(cè)支循環(huán)供應(yīng)，有行冠脈介入治療適應(yīng)癥，無介入治療禁忌證。

1.2 方法

入選患者根據(jù)血管穿刺路徑分為同側(cè)橈肱組、雙側(cè)橈組、同側(cè)橈股組。三組患者造影前檢查橈動脈均為Allen試驗(yàn)陽性，均常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉、穿刺血管建立相應(yīng)血管途徑。同側(cè)橈肱動脈組沿橈動脈鞘送入5F 多功能造影導(dǎo)管行對側(cè)造影,沿同側(cè)肱動脈鞘送入6F 指引導(dǎo)管至病變血管側(cè)。雙側(cè)橈動脈組沿左側(cè)橈動脈鞘送入5F 多功能造影導(dǎo)管行對側(cè)造影,沿右側(cè)橈動脈鞘送入6F 指引導(dǎo)管至病變血管側(cè)。同側(cè)橈股動脈組沿橈動脈鞘送入5F多功能造影導(dǎo)管行對側(cè)造影,沿同側(cè)股動脈鞘送入6F 指引導(dǎo)管至病變血管側(cè)。對側(cè)造影使側(cè)支循環(huán)及閉塞病變遠(yuǎn)端顯影,幫助判斷導(dǎo)絲是否在真腔,證實(shí)導(dǎo)絲在真腔后進(jìn)行球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)。基本三組患者臨床情況、介入情況、手術(shù)成功率、手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)后等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件，計量資料符合正態(tài)分布用±s表示，計量資料多組間比較用方差分析，有意義的再進(jìn)行組間比較，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

三組患者在年齡、性別、左室舒末徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、病變冠脈數(shù)(支)、CTO 病變部位方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，組間具有可比性。見表1。

表1 三組患者臨床情況的比較

2.2 介入治療情況

三組患者均成功進(jìn)行了對側(cè)選擇性冠狀動脈造影，其中同側(cè)橈肱組26例成功行球囊預(yù)擴(kuò)張后給予支架植入，2例因?qū)Ыz未能通過病變處而未行支架植入；雙側(cè)橈組19例成功行球囊預(yù)擴(kuò)張后給予支架植入，1例因?qū)Ыz未能通過病變處而未行支架植入；同側(cè)橈股組27例成功行球囊預(yù)擴(kuò)張后給予支架植入，2例因?qū)Ыz未能通過病變處而未行支架植入。三組患者在手術(shù)成功率、平均手術(shù)時間、平均應(yīng)用導(dǎo)絲根數(shù)、使用造影劑量方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。三組成功行支架植入的患者在使用最大球囊直徑、最長球囊長度、支架植入數(shù)量、最大支架直徑、最長支架長度方面差異也無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 三組患者介入治療情況的比較

2.3 并發(fā)癥及隨訪情況

三組患者中各有2例患者術(shù)后出現(xiàn)前臂脹痛，予冰敷、加壓包扎等處理后好轉(zhuǎn)。均未出現(xiàn)心肌梗死、冠脈穿孔、骨間膜室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。出院后隨訪0.6-1年,無主要心血管事件(心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常、再梗死),無死亡病例，穿刺側(cè)上肢無疼痛、活動障礙等。

3 討論

CTO 病變因介入技術(shù)難度大、成功率低、花費(fèi)高、再狹窄率高,成為冠脈介入治療(PCI)中最具挑戰(zhàn)性的病變。目前應(yīng)用于CTO 病變的技術(shù)有[3]:(1)對側(cè)冠脈造影;(2)子母導(dǎo)管加強(qiáng)支撐力;(3)微導(dǎo)管、多功能導(dǎo)管、OTW 球囊;(4)錨定技術(shù);(5)平行導(dǎo)引導(dǎo)絲,蹺蹺板技術(shù),逆向?qū)б龑?dǎo)絲對吻技術(shù),血管內(nèi)超聲指導(dǎo)等。其中導(dǎo)引導(dǎo)絲的通過是成功的關(guān)鍵,經(jīng)雙側(cè)上肢途徑對照造影,通過側(cè)支循環(huán)使慢性閉塞病變遠(yuǎn)端顯影幫助判斷導(dǎo)絲位置是一種安全有效的介入治療方法。雙側(cè)對照造影可以幫助判斷遠(yuǎn)端血管形態(tài),評價閉塞段的長度,閉塞血管的大致走向,指引導(dǎo)絲前進(jìn)的方向,避免進(jìn)入假腔,減少形成夾層或血管穿孔,因而可提高導(dǎo)絲的通過率。必要時可延長造影時間,使閉塞遠(yuǎn)端血管充分顯影。既往報道行冠脈介入路徑多為經(jīng)橈動脈和股動脈途徑[4]，肱動脈因會引起骨筋膜室綜合征導(dǎo)致截肢等嚴(yán)重并發(fā)癥而不被常規(guī)推薦。但仍有文獻(xiàn)報道經(jīng)肱動脈行冠脈介入治療是安全的[5]。在我科冠脈介入診治中，肱動脈也為常用血管路徑，且未發(fā)生過嚴(yán)重并發(fā)癥。

本研究顯示，三組患者在手術(shù)成功率、平均手術(shù)時間、平均應(yīng)用導(dǎo)絲根數(shù)、使用造影劑量、使用最大球囊直徑、最長球囊長度、支架植入數(shù)量、最大支架直徑、最長支架長度等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。均無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。提示經(jīng)同側(cè)橈動脈+肱動脈途徑、雙側(cè)橈動脈、同側(cè)股動脈+橈動脈途徑對照造影行冠狀動脈慢性閉塞病變介入治療，均安全有效。具體選擇何種路徑，需視患者外周血管情況，冠脈病變情況、術(shù)者操作熟練程度等來選擇。并且術(shù)后需嚴(yán)密觀察，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。