鄭婷，韓迎莉，陶玉梅，趙佩瑤，鄒夢琦，謝田田，王靖

（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 開封）

0 引言

子宮頸癌（Cervical cancer,CC）是危害全球女性健康最常見的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，具有多階段、多因素、長期性以及全球分布等特點，多基因相互作用及生物學(xué)因素是引起宮頸癌的重要原因。研究表明高危型人乳頭狀瘤病毒（high-risk human papillomavirus，HR-HPV）持續(xù)感染在宮頸癌和宮頸癌前病變的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著極為重要的作用[1,2]。人體感染HR-HPV 后，病毒基因整合進人基因組，E6 和E7 癌基因蛋白異常表達可以引發(fā)宮頸癌的發(fā)生。國際癌癥研究署（International Agency for Research onCancer，IARC）調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，宮頸癌是女性第四大惡性腫瘤，2018年全球子宮頸癌新發(fā)病例約57 萬，死亡31 萬；另有報道發(fā)現(xiàn)宮頸癌發(fā)病率與國家經(jīng)濟發(fā)展水平具有相關(guān)性，在經(jīng)濟不發(fā)達國家中，其發(fā)病率僅次于乳腺癌，居第二位，死亡率位于第一位[3,4]。在我國，近年來由于人們生活方式和環(huán)境等的影響，宮頸癌發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢，發(fā)病率由1988年5.04/10 萬上升到2015年16.56/10 萬，死亡率由1.71/10 萬上升到3.29/10萬[5,6]。宮頸癌如此高的發(fā)病率，為了控制其不斷增長的形勢，需要加強宣傳宮頸癌相關(guān)知識和擴大宮頸癌篩查，確保宮頸癌在全球范圍內(nèi)被高度重視。雖然宮頸癌患病情況嚴峻，但是卻是目前唯一病因明確的癌癥，因此，可以通過早期快速、準確的篩查女性宮頸HR-HPV 感染情況從而對宮頸癌進行徹底防治[4]。本研究通過對860例女性進行HR-HPV 檢測，分析HR-HPV 的感染情況,為宮頸癌的診斷預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年3月至2019年11月于河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的女性患者宮頸脫落細胞標本，共860例(年齡16歲-95歲，去除重復(fù)住院及復(fù)診病例)，分別來自于婦產(chǎn)科門診（315例）、皮膚科（237例）、健康體檢中心（214例）及住院病房（94例），進行15 種高危型人乳頭瘤病毒（HPV16/18/31/33/35/39/45/51/52/53/56/58/59/66/68）基 因分型檢測。分析HR-HPV 的感染情況、基因亞型分布特征、不同年齡段的陽性感染率及在婦產(chǎn)科門診、皮膚科、健康體檢中心和住院病房女性中的感染情況。本研究已經(jīng)獲得患者及家屬同意且已簽署知情同意書，并且所有標本獲得河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理研究委員會批準通過，批準文號為倫理L2019-539。

1.2 方法

1.2.1 樣本采集

采集宮頸脫落細胞前，要求受檢者處于非月經(jīng)期，48小時內(nèi)不應(yīng)有性行為，檢查3 天內(nèi)禁止進行陰道沖洗或使用避孕藥膏等陰道內(nèi)用藥。使用一次性宮頸細胞采集器(潮州凱普生物化學(xué)有限公司生產(chǎn))進行樣本采集，對于婦女宮頸可疑感染患者，采集宮頸口脫落細胞。采集前先清理干凈宮頸口的分泌物，用宮頸刷輕輕搓動使其順時針旋轉(zhuǎn)3-4 圈，然后慢慢取出將其放入裝有細胞保存液的無菌樣本管中，密閉立即送檢。

1.2.2 高危型HPV分型檢測試劑和儀器

采用湖南圣湘生物科技有限公司提供的15 種HRHPV 核酸檢測試劑盒及ABI 7500 熒光定量PCR 檢測儀，嚴格按照試劑說明書進行試劑準備、加樣、擴增及結(jié)果判讀，用于體外定性檢測女性宮頸脫落上皮細胞樣本中的15種HR-HPV 的核酸DNA，最低檢測限為1000 copies/mL。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 24.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)（n）或百分率(%)表示, 組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡段HR-HPV 陽性感染率

在860例 篩 查 樣 本 中，HR-HPV 陽 性 感 染 率19.88%（171/860）。按年齡將受檢者分為7 組，在HR-HPV感染的各年齡組中，呈現(xiàn)兩個年齡高峰期，分別為≤20歲陽性率34.09%（15/44）和41～50歲陽性率29.72%（85/286），51～60歲年 齡 段 陽 性 率 最 低11.76%（14/119），其 余 各年 齡 段 的 感 染 情 況：21～30歲14.18%(19/134）、31～40歲13.82%(30/217）、61～70歲12.5%(6/48） 及 ≥71歲16.66%(2/12），不同年齡段女性HR-HPV 感染率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=35.733，P＜0.05)，檢測結(jié)果詳見表1。

表1 高危型HPV 感染在不同年齡組的分布

2.2 HR-HPV 各基因亞型感染情況

本研究中，HR-HPV 基因亞型感染前5 位為HPV52(6.05%)、HPV16 (5.0%)、HPV53 (3.84%)、HPV58 (2.33%)、HPV51 (1.98%)，HPV18 型感染率較低（0.81%）； HPV16型單一感染率為2.44%(21/860)；HPV18 型單一感染率為0.23%(2/860)， HPV16 及HPV18 型雙重感染率為0.35%(3/860)，不同HR-HPV 基因亞型感染率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=178.121，P＜0.05)，檢測結(jié)果詳見表2。

表2 高危型HPV 各基因亞型感染情況

2.3 HR-HPV 感染類型的陽性率及構(gòu)成比

根據(jù)感染HR-HPV 亞型的數(shù)量將860例受檢女性分為四組，分別是單一型別感染率13.14% (113/860)，雙重型別感染率5.17% (44/860)，三重型別感染率0.93%(8/860)，四重及以上型別感染率0.70% (6/860)，其中單一型別感染率最高，且感染HR-HPV 不同亞型數(shù)量陽性率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=184.846，P＜0.05)，檢測結(jié)果詳見表3。

表3 感染不同數(shù)量高危型HPV 亞型的陽性率及構(gòu)成比

2.4 不同科室HR-HPV 感染情況分析

通過不同科室HR-HPV 感染情況分析，發(fā)現(xiàn)婦產(chǎn)科門診感染率25.40%（80/315），皮膚科感染率28.27%（67/237），健康體檢中心感染率為8.41%（18/214），住院病房感染率為6.38%（6/94），婦產(chǎn)科門診和皮膚科感染率較高，不同科室比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=44.910，P＜0.05），檢測結(jié)果詳見表4。

表4 不同科室高危型HPV 感染分布情況

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)宮頸癌患者中高達99.7%的人合并有HPV 感染,絕大多數(shù)為高危型，少部分為低危型，也有兩種型別混合感染，其中HR-HPV 持續(xù)感染（尤其是HPV16/18 型）與宮頸癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。HPV 主要通過性行為傳播，絕大多數(shù)女性感染人乳頭瘤病毒為一過性，無明顯的臨床癥狀體征，且能被自身免疫系統(tǒng)清除，只有少部分人HPV 呈持續(xù)感染，若感染時間超過10-20年，可發(fā)展為癌前病變或癌[7,8]。研究表明我國女性HR-HPV感染率為16.8%，＜25歲和41～45歲感染率最高，常見的HR-HPV 型別（感染率）為HPV52（2.8%）/16（2.7%）/58（1.7%）/33（1.1%）/18（1.1%），其感染率高低主要取決于初次性行為年齡和性行為習(xí)慣，若女性性生活過早、存在多個性伴侶、多孕多產(chǎn)或者長期口服避孕藥等，其HR-HPV 感染率較普通人群高[9]。

HPV 屬于乳頭瘤病毒科，是一種嗜上皮組織的小DNA 病毒,呈雙鏈環(huán)狀并且無包膜，主要侵襲生殖器官。根據(jù)HPV 病毒L1 基因片段不同，目前發(fā)現(xiàn)約有200 多種型別，其中30 多種HPV 亞型與宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)；根據(jù)其致癌潛力，可分為高危型（HR-HPV）和低危型(LR-HPV)兩種：HR-HPV 感染主要引起宮頸癌等惡性病變，包括HPV16/18/31/33/35/39/45/51/52/53/56/58/59/66/68 等基因型別；LR-HPV 感染主要導(dǎo)致生殖器疣等良性病變，包括HPV6/11 等基因型別[10,11]。子宮頸癌依據(jù)累及宮頸上皮程度不同分為子宮頸低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（Low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL），即輕度子宮頸癌上皮內(nèi)瘤變（CIN1），和高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（High～grade squamous intraepithelial lesion，HSIL），即部分中度CIN（CIN2）和重度CIN（CIN3）。研究表明，在HSIL 和宮頸癌的發(fā)展進程中，不同亞型的HR-HPV 多重感染與單一感染比較,其致病風(fēng)險更高，且相互之間可能發(fā)揮協(xié)同作用。HPV16、HPV18、HPV52 和HPV58 多重感染在宮頸癌的發(fā)生發(fā)展中意義重大，其中HPV16 和HPV18 混合感染最高，HPV16 和HPV18 的感染率隨著宮頸癌病變程度的增加而顯著升高，且HSIL 中HPV16 和HPV18 的感染率44.1%高于LSIL 中的22.3[12,13]。

本研究結(jié)果表明，860例女性患者共檢出HR-HPV 陽性171例,總感染率為19.88%。HPV 感染存在兩個年齡高峰期，分別為≤20歲陽性率33.33% 和41～50歲陽性率23.49%，不同年齡段比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，這與我國HR-HPV 感染流行病學(xué)大致相符[9]。年輕女性（≤20歲）HPV 感染率偏高，可能是由于初次發(fā)生性行為年齡過早，性伴侶數(shù)量較多，性教育知識缺乏，自我保護意識薄弱以及宮頸上皮及免疫系統(tǒng)發(fā)育不夠成熟等因素，當初次或多次發(fā)生性生活時，極易感染HPV；中年女性（41～50歲）HPV 感染率偏高，則可能因為隨年齡增長而免疫力下降，病毒清除力較弱以及絕經(jīng)期前后體內(nèi)雌孕激素水平變化較大，生理和免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，導(dǎo)致HPV易感。健康女性進行HR-HPV 篩查，≤20歲和41～50歲的HR-HPV 感染患者，應(yīng)該引起臨床足夠重視，加強HPV健康宣教，提高防護意識，同時加強隨訪，從而降低宮頸癌的發(fā)病率。HR-HPV 感染的優(yōu)勢型別為HPV52 (6.05%)、HPV16 (5.0%)、HPV53 (3.84%)、HPV58 (2.33%)、HPV51(1.98%)，HPV18 型感染率較低（0.81%），這與溫江濤等人的研究結(jié)果有一定差異[14]，且不同型別感染率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明HR-HPV 基因亞型感染具有明顯的地域性，不同地區(qū)的經(jīng)濟文化水平及人們生活習(xí)慣不同，是造成HPV 感染率存在差異的主要原因，可以根據(jù)不同地區(qū)HR-HPV 基因亞型感染特點指導(dǎo)當?shù)嘏杂嗅槍π缘慕臃N不同類型HPV 疫苗，從而對宮頸癌進行有效預(yù)防。一般認為，HPV16/18 型持續(xù)感染與宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)健康人群篩查HPV52/16 型感染率較高，HPV18 型感染率偏低，健康人群HPV52 型高感染率是否可導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生目前尚無定論，有待進一步研究。婦產(chǎn)科門診及皮膚科HR-HPV 感染率明顯高于健康體檢中心及住院病房，分別為25.39%、27.66%、8.41%、和8.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。婦產(chǎn)科門診和皮膚科高感染率可能是由于大多數(shù)女性觀念上還是傾向?qū)？茖Ｖ危瑡D產(chǎn)科和皮膚科就診人數(shù)多，陽性率高，建議加強普通人群HPV 健康宣教。

綜上所述，860例女性HR-HPV 感染率為19.88%，HPV52 型感染率最高,其次為16/53/58/51 型，以單一型別感染為主,≤20歲和41～50歲感染率較高, 婦產(chǎn)科門診和皮膚科感染率較高。應(yīng)該對于≤20歲和41～50歲篩查出HR-HPV 陽性的女性加強HPV 知識宣教，同時做好隨訪，大力提倡和普及HPV 基因型的檢測,尤其是高?；騺喰?以便指導(dǎo)臨床更準確、更及時的對宮頸病變的進展作出預(yù)判和有效干預(yù)。