葉嘉文，方志偉，王振寧，葉澤駒，王沃鋒

（東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 東莞）

0 引言

高血壓性腦出血（Hypertensive cerebral hemorrhage，HCH）是高血壓病最為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，高血壓病常常導(dǎo)致腦的小動(dòng)脈發(fā)生病理性變化，而在這些小動(dòng)脈的管壁上可發(fā)生玻璃樣纖維和局灶性出血。HCH 的發(fā)病原因與患者的年齡因素以及基礎(chǔ)性疾病等存在密切相關(guān)性。根據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，該病主要好發(fā)于50-70歲的人群，男性多于女性，冬春季節(jié)最為好發(fā)。劇烈疼痛、惡心嘔吐以及昏迷等是其主要臨特征，部分患者還會(huì)伴發(fā)呼吸、中樞神經(jīng)等疾病[1-2]。由于我國(guó)人口眾多，老齡化程度有所增加，進(jìn)而導(dǎo)致該病的患病率也呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)。臨床中常常根據(jù)高血壓病史、臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)檢查等進(jìn)行診斷。目前HCH 的具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，這給臨床治療帶來(lái)極大挑戰(zhàn)。該病若不及時(shí)進(jìn)行治療，不僅對(duì)HCH 患者機(jī)體帶來(lái)一定影響，還對(duì)其日常工帶來(lái)諸多麻煩。目前對(duì)于該病的治療，主要采取手術(shù)治療等，但需要在全麻下進(jìn)行，對(duì)腦組織損傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血量多，在高齡及全身狀況差的患者中的應(yīng)用受到限制[3]。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)療法的理念（具有創(chuàng)傷小、視野廣、成像清晰以及最大程度保護(hù)腦神經(jīng)功能等優(yōu)勢(shì)）逐漸應(yīng)用至臨床。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，采取神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)輔助治療HCH 可取得較為理想的臨床治療效果[4-5]。因此本實(shí)驗(yàn)選擇HCH 患者作為研究對(duì)象，分析其開(kāi)顱手術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療HCH 患者的臨床療效，其結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年1月在我院就診的70例HCH 患者作為本實(shí)驗(yàn)的對(duì)象，并分為對(duì)照組、觀察組，每組35例。對(duì)照組：男性及女性分別為17例、18例，年齡在50-70歲之間，平均年齡（61.61±5.38）歲，病程4-8年，平均（6.31±1.07）年；觀察組：男性及女性分別為18例、17例，年齡52-70歲，平均年齡為（61.29±5.84）歲，病程4-10年，平均（6.10±1.41）年。兩者間的一般資料，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這說(shuō)明兩組HCH 患者在本實(shí)驗(yàn)條件下存在對(duì)比性，本實(shí)驗(yàn)經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所選的研究對(duì)象已在實(shí)驗(yàn)前簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所選實(shí)驗(yàn)對(duì)象均嚴(yán)格參照中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)和中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)聯(lián)合制訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)（1995）》[6]中的診斷指標(biāo)進(jìn)行診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所選對(duì)象均符合上述診斷中的診斷指標(biāo)者；（2）簽署知情同意書；（3）無(wú)吸煙、飲酒；（4）無(wú)其它系統(tǒng)性疾病者；（5）年齡范圍在50-70歲之間；（6）近期未接受其他方式進(jìn)行治療；（7）治療期間所選對(duì)象依從性較好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有動(dòng)脈瘤以及靜脈畸形等；（2）凝血機(jī)制障礙者；（3）不符合上述診斷中的診斷指標(biāo)者；（4）依從性較差者；（5）未簽署知情同意書者；（6）腦死亡者；（7）正在接受其他方式治療者。

1.4 方法

對(duì)照組HCH 患者：采用常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)進(jìn)行治療，依據(jù)術(shù)前CT 查結(jié)果定位血腫部位，依次切開(kāi)頭皮、肌肉，然后鉆孔，并使用銑刀銑下骨瓣，然后剪開(kāi)硬腦膜并且開(kāi)皮質(zhì)，最后清理血腫、止血以及放置引流管引流。

觀察組HCH 患者：采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)前根據(jù)CT 結(jié)果定位血腫部位，穿刺點(diǎn)為血腫最厚處并作一長(zhǎng)約3-4cm 的直切口，然后逐層切開(kāi)頭皮、肌層和骨膜層，直達(dá)顱骨表面，之后行顱骨鉆孔并形成直徑2-3cm的骨窗，切開(kāi)硬腦膜，對(duì)腦表面做電凝處理，并采取腦穿針穿刺血腫，切開(kāi)腦皮層，沿穿刺針?lè)较蛑萌肷窠?jīng)內(nèi)鏡保護(hù)鞘，將神經(jīng)內(nèi)鏡緩慢置入血腫腔，并將血腫凝塊清除，術(shù)中應(yīng)用37℃溫鹽水沖洗，保證視野清晰，并及時(shí)進(jìn)行止血，對(duì)體積較大的血凝塊將其清除后，若伴有活動(dòng)性出血?jiǎng)t用雙極電凝止血，待血腫清除完畢后，止血紗布覆蓋血腫腔壁，還納固定好骨瓣，隨后逐層縫合切口，術(shù)后放置引流管引流。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）兩組HCH 患者手術(shù)情況的對(duì)比：如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總住院時(shí)間等情況；（2）比較兩組HCH 患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況；（3）兩組HCH 患者短期預(yù)后效果的對(duì)比情況（死亡為I 級(jí)；臥床昏迷為II 級(jí)；嚴(yán)重殘疾為III 級(jí)；能自我照顧為IV 級(jí)；生活完全自理為V 級(jí)）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

兩組患者所得數(shù)據(jù)均用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。其中兩組患者中的計(jì)量資料均采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行表達(dá)，以P＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HCH 患者手術(shù)情況的對(duì)比

兩組HCH 患者手術(shù)情況的對(duì)比結(jié)果如表1 所示，觀察組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組，其差異經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，具有意義(P＜0.05)。

表1 兩組HCH 患者手術(shù)情況的對(duì)比（±s）

表1 兩組HCH 患者手術(shù)情況的對(duì)比（±s）

組別 住院時(shí)間（d） 手術(shù)時(shí)間（h） 術(shù)中出血量（mL）觀察組（35） 11.20±2.62* 1.59±0.55* 115.55±12.82*對(duì)照組（35） 16.06±2.73 3.57±0.96 401±38.64 t 3.702 9.641 13.903 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組HCH 患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

兩組HCH 患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況的對(duì)比如表2所示，觀察組患者顱內(nèi)感染以及再出血的結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組HCH 患者之間的差異具有意義(P＜0.05)。

表2 兩組HCH 患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況（%）

2.3 兩組HCH 患者短期預(yù)后效果的對(duì)比情況

兩組HCH 患者短期預(yù)后效果的對(duì)比情況如表3 所示，觀察組患者的預(yù)后短期（3個(gè)月）效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)分析，兩組HCH 患者之間的差異具有意義(P＜0.05)。

表3 兩組HCH 患者短期預(yù)后效果的對(duì)比情況（%）

3 討論

HCH 作為臨床中較為常見(jiàn)的疾病之一，其發(fā)病因素與患者的年齡因素以及日常飲食因素等病因存在一定聯(lián)系。HCH 具有高發(fā)病率、高致殘率高以及高死亡率等特點(diǎn)，其臨床特征主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、意識(shí)障礙及三偏征等[7-8]。由于HCH 發(fā)病機(jī)制尚不明確且治療周期長(zhǎng)以及高致殘率等特點(diǎn)，患者往往容易出現(xiàn)焦慮等負(fù)面情緒，故在臨床中治療HCH時(shí)，存在較大困擾，若不及時(shí)進(jìn)行治療，不僅影響患者的日常生活質(zhì)量，與此同時(shí)還會(huì)給患者家庭帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)壓力。目前臨床中，HCH 主要以手術(shù)治療作為首選治療方式，而及時(shí)清除血腫以及減輕腦神經(jīng)損害是治療該病的關(guān)鍵所在[9]。常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)治療雖然能迅速降低顱內(nèi)壓，但手術(shù)創(chuàng)傷大以及出血多等，可導(dǎo)致術(shù)后水腫反應(yīng)隨之加重。近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用至HCH 患者的治療中，且可取得不錯(cuò)的治療效果[10]。基于此，本研究選擇在我院進(jìn)行治療的70例患者，進(jìn)而觀察開(kāi)顱手術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療HCH 患者的臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組，這提示神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)療法可有效提高患者的臨床治療效果；觀察組患者顱內(nèi)感染以及再出血的結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組，這提示神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)療法可有效降低HCH 患者的術(shù)后并發(fā)癥；觀察組患者的預(yù)后短期（3個(gè)月）效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，這提示神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)療法可有效提高患者的臨床預(yù)后效果。

綜合以上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)療法的臨床治療效果確切，可行性高且操作簡(jiǎn)單，可有效降術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣及應(yīng)用。