馬麗莎，張 雯，譚 露，楊廷仙，張 粉，鄧繼紅

（昆明市婦幼保健院婦科，云南昆明 654100）

宮頸癌居全球婦女常見惡性腫瘤的第二位，其死亡率已躍居各類婦科腫瘤之首[1-2]。近年來宮頸癌防治研究取得了顯著進展，明確了高危型人乳頭狀瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染是宮頸癌和宮頸上皮內(nèi)瘤變 （cervical intraepithelial neoplasia，CIN）發(fā)生的必要條件[3-4]。HPV 感染率較高，但多數(shù)病毒在8～10 個月內(nèi)可被機體自行清除，只有持續(xù)的高危型HPV 感染狀態(tài)，繼而引發(fā)宮頸上皮內(nèi)瘤變，最終導致宮頸癌才是根本原因。所以預防和治療HPV 持續(xù)感染才是防治關鍵[5]。降低HPV 持續(xù)感染，即要求提升HPV 清除率[6-7]。本研究詣探尋柱狀上皮異位程度與HPV 清除率是否存在相關性，針對HPV 持續(xù)感染的女性是否應積極干預宮頸柱狀上皮異位的程度，從而降低HPV 持續(xù)感染率，豐富HPV 感染的防治經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取昆明市婦幼保健院婦科宮頸門診2018 年7 月至2020 年1 月間，年齡在20～60 歲有性生活的就診患者進行子宮頸TCT 和HPV 分型檢測初篩實驗，篩選出TCT 陰性，但至少攜帶一種高危亞型的HPV 感染者，共424 例作為研究對象。所有研究對象均進行婦科檢查，記錄宮頸柱狀上皮異位情況。納入期間要求單一性伴，未針對HPV 感染行醫(yī)學治療，剔除患CIN 及患免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 研究方法

資料表明，宮頸HPV 感染的高峰年齡段為20～24 歲、40～44 歲[8-9]。故本研究所有入組對象按年齡分為兩個年齡段：即20～39 歲（育齡期）及40～60 歲（圍絕經(jīng)期）。每個年齡段按柱狀上皮異位程度分成4 組，即光滑組、I 度柱狀上皮異位組、Ⅱ度柱狀上皮異位組、Ⅲ度柱狀上皮異位組。所有研究對象1 a 后都進行HPV 檢測，將各柱狀上皮異位組HPV 檢測轉(zhuǎn)陰情況分別與光滑組進行比對。

1.3 診斷標準[10]

研究初始，所有研究對象記錄宮頸上皮情況。光滑：宮頸表面僅見光滑淡粉色鱗狀上皮；I 度：新鱗柱交界外移，柱狀上皮異位面積＜宮頸表面積的1/3；Ⅱ度：柱狀上皮異位面積超過宮頸表面積的1/3，但不到2/3；Ⅲ度：柱狀上皮異位面積＞宮頸表面積的2/3。1 a 后所有研究對象進行HPV 檢測，結(jié)果以報告單為準。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用百分比表示，各組數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 育齡期HPV 清除率與宮頸柱狀上皮異位程度

光滑組轉(zhuǎn)陰27 例，轉(zhuǎn)陰率達81.8%；I 度柱狀上皮異位組轉(zhuǎn)陰55 例，轉(zhuǎn)陰率達70.5%；Ⅱ度柱狀上皮異位組轉(zhuǎn)陰27 例，轉(zhuǎn)陰率達39.1%；Ⅲ度柱狀上皮異位組轉(zhuǎn)陰16 例，轉(zhuǎn)陰率達29.6%。統(tǒng)計學分析顯示，I 度柱狀上皮異位組轉(zhuǎn)陰率與光滑組對比，兩者之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），Ⅱ度和Ⅲ度柱狀上皮異位組分別與光滑組對比，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明育齡期高危型HPV 感染患者光滑宮頸的HPV 清除率最高；I 柱狀上皮異位不是HPV 清除率的影響因素，只有Ⅱ/Ⅲ度柱狀上皮異位才會降低HPV 自體清除率，是HPV 清除率的影響因素，見表1。

表1 育齡期高危型HPV 清除率與宮頸柱狀上皮異位程度的相關性Tab.1 Correlation between clearance rate of high-risk HPV of childbearing age and ectopic degree of cervical columnar epithelium

2.2 圍絕經(jīng)期HPV 清除率與宮頸柱狀上皮異位程度

在圍絕經(jīng)期患者中光滑組轉(zhuǎn)陰21 例，轉(zhuǎn)陰率達20.6%；I 度組轉(zhuǎn)陰27 例，轉(zhuǎn)陰率達45.8%；Ⅱ度組轉(zhuǎn)陰11 例，轉(zhuǎn)陰率達52.4%；Ⅲ度組轉(zhuǎn)陰4例，轉(zhuǎn)陰率達50%。統(tǒng)計學分析顯示，光滑組HPV 持續(xù)陽性率最高，I、Ⅱ、Ⅲ度柱狀上皮異位組分別與光滑組對比，每組之間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明圍絕經(jīng)期患者柱狀上皮異位程度與高危型HPV 自體清除率無相關性，這與該年齡段宮頸上皮的特點有關；反倒光滑宮頸HPV自體清除率最低，見表2。

表2 圍絕經(jīng)期高危型HPV 清除率與宮頸柱狀上皮異位程度的相關性Tab.2 Correlation between clearance rate of high-risk HPV in perimenopausal period and ectopic degree of cervical columnar epithelium

3 討論

3.1 育齡期HPV 清除率與柱狀上皮異位的相關性

宮頸的上皮包括鱗狀上皮、柱狀上皮和化生上皮。成熟鱗狀上皮是復層上皮，不易受到外界病原體的侵襲，那所有的風險都可能集中在柱狀上皮和化生上皮上。育齡期女性柱狀上皮在雌激素作用下，向?qū)m頸外口以外發(fā)展，新鱗柱交界外移，常常肉眼可見。此時新鱗柱交界以內(nèi)的柱狀上皮雖可分泌保護性粘液，但畢竟為單層高柱狀上皮結(jié)構(gòu)，容易感染和損傷[11-12]。新鱗柱交界以外是化生上皮，也是轉(zhuǎn)化區(qū)的主要上皮，大部分的宮頸病變均發(fā)生于此[13]。可化生上皮雖為復層鱗柱上皮，但上皮厚度不夠，一般為未成熟化生，細胞增生活躍，易分化不良。高危型HPV 持續(xù)感染會誘發(fā)未成熟化生的細胞異常增殖，引起CIN 的發(fā)生[14]。在育齡期外露的柱狀上皮與化生上皮均容易受各種炎性因子的影響，導致下生殖道粘膜變薄，發(fā)生炎性粘膜損傷；也容易受性生活刺激，上皮破損，利于HPV 病毒侵入；加之此期性生活頻繁，更會增加HPV 感染幾率[15]。有研究發(fā)現(xiàn)高危型HPV 持續(xù)感染合并宮頸柱狀上皮異位能使宮頸癌的患病風險增加250 倍，而宮頸柱狀上皮異位又多發(fā)生在育齡期[16]。本研究得出宮頸Ⅱ/Ⅲ柱狀上皮異位會影響育齡期女性HPV 的清除率，之間有相關性。指導育齡期女性高危型HPV 持續(xù)感染伴Ⅱ/Ⅲ度宮頸柱狀上皮異位時，在陰道鏡排除CIN 風險后可考慮宮頸物理治療縮減柱狀上皮異位程度，刺激鱗狀上皮增生，從而提高HPV 清除率；而I 柱狀上皮異位宮頸表面2/3 均為光滑的鱗狀上皮，與光滑宮頸HPV 清除率比較差異無統(tǒng)計學意義，所以無需物理干預。

3.2 圍絕經(jīng)期HPV 清除率與柱狀上皮異位的相關性

圍絕經(jīng)期女性雌激素水平逐漸下降，在低雌激素作用下，柱狀上皮向?qū)m頸管內(nèi)退縮，新鱗柱交界內(nèi)移，導致陰道鏡檢查往往不充分，呈Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)[17]。此期雖多半肉眼可見光滑，但鱗狀上皮萎縮變薄，多為不成熟化生，也易破損受到HPV病毒侵犯[18]。加之這個時期的婦女，工作、家庭生活繁重，壓力大，導致全身抵抗力降低，易感染HPV，甚至伴多種病毒的合并感染，且HPV 感染后自體清除率低，5%～10%成持續(xù)感染狀態(tài)[19]。本研究中圍絕經(jīng)期女性光滑宮頸HPV 清除率最低，分別與各柱狀上皮異位組對比，差異有統(tǒng)計學意義。分析原因：圍絕經(jīng)期女性宮頸表面鱗狀上皮薄，陰道鏡下醋酸反應不典型，頸管隱匿性病變風險高。此期當高危型HPV 持續(xù)感染伴光滑宮頸時更應重視陰道鏡下宮頸表面及頸管的上皮病變；反之伴宮頸柱狀上皮異位時，新鱗柱交界外移，反而降低頸管CIN 發(fā)生風險。研究表明圍絕經(jīng)期因?qū)m頸上皮的特殊性，物理治療需謹慎，必須充分排除CIN 和知情告知后方能實施。