樊檬璐

摘 要：隨著我國衛(wèi)生總費用年復一年的增加，醫(yī)療保險支付方式的改革刻不容緩，而DRGs付費模式對于抑制醫(yī)療費用不可預期地上漲有著不可替代的作用?；谪攧找暯牵珼RGs付費模式在促進醫(yī)院規(guī)范收入管理、成本管理和績效管理的同時，也會導致財務風險的增加，只有進行有效的財務管理，才能更好地實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置。

關(guān)鍵詞：DRGs付費;醫(yī)院財務管理;影響

中圖分類號：R197.3? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2020）16-0074-03

按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）付費模式源于美國，其主要目的是控制不斷增長的衛(wèi)生費用，以保障醫(yī)?；鸬陌踩歪t(yī)療保險的持續(xù)發(fā)展。2018年我國衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的6.6%，而與2017年相比，衛(wèi)生總費用同比增長達12.4%，是GDP增速的近兩倍，衛(wèi)生總費用增速遠高于GDP的增長速度，醫(yī)療費用增長過快已成為我國亟待解決的問題。我國于2011年首次在北京采用DRGs付費模式進行試點，接下來近十年的時間為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，試點城市不斷拓展，直至2020年初全國已有超過10個城市開展了DRGs付費的試點工作。因此，DRGs付費模式已是大勢所趨，只有合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，抑制醫(yī)療服務中的不合理消費提高醫(yī)療質(zhì)量、效益和效率，才能降低平均醫(yī)療費用水平。對于醫(yī)院而言，DRGs付費模式不僅是一種醫(yī)療保險的支付方式，更是一種現(xiàn)代的醫(yī)院管理方式，對醫(yī)院財務管理產(chǎn)生深刻的影響。

一、DRGs付費對醫(yī)院財務管理的好處

1.優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。在傳統(tǒng)的項目付費模式下，醫(yī)院的資金回收率較高，可以通過增加治療診次與產(chǎn)品數(shù)量、擴張新開發(fā)藥物與新治療技術(shù)服務等方法增加醫(yī)院收益，但容易造成過度提供醫(yī)療服務，甚至重復收費的現(xiàn)象，導致醫(yī)療資源的浪費。相比較，DRGs付費模式下，醫(yī)保機構(gòu)不是按照患者實際花費進行支付，而是根據(jù)患者實際病癥的嚴重程度、復雜程度、治療手段等方面進行DRGs編碼，統(tǒng)一醫(yī)保清算額度。實際上，藥品和醫(yī)用耗材收入、檢查收入、化驗收入等此類醫(yī)療收入越高，病種的成本也越高，加上新醫(yī)改下醫(yī)用耗材零差率的實施、大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗價格的降低，以至于在某種程度上這類醫(yī)療收入更多地體現(xiàn)為醫(yī)療服務的成本。因此，醫(yī)院為提高盈利，會更多側(cè)重于手術(shù)收入、護理收入等能體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值的醫(yī)療服務項目收入，在一定程度上規(guī)范和優(yōu)化了醫(yī)院的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)。

2.激勵醫(yī)院節(jié)約成本。在傳統(tǒng)的項目付費模式下，醫(yī)保機構(gòu)按患者實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行補償，即當服務項目發(fā)生后再進行醫(yī)療費用清算，這種后付制度會使得醫(yī)院沒有成本控制的壓力。而在DRGs付費模式下，每個病種的結(jié)算標準由醫(yī)保機構(gòu)制定。若患者實際醫(yī)療費用低于結(jié)算標準，其結(jié)余作為醫(yī)院收益;若實際發(fā)生的費用高于該標準，超出部分由醫(yī)院自行承擔。因此，醫(yī)院為提高收益，會盡量避免每個患者的醫(yī)療費用超出醫(yī)保機構(gòu)規(guī)定的標準，主動進行成本管控。醫(yī)院主動控制費用，不但能有效節(jié)省醫(yī)療成本，更能提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。首先，DRGs付費方式能促使醫(yī)院重新綜合考慮在診療過程中藥品、耗材、檢查等費用對于不同病種的合理占比，主動細化成本管理，注重成本效益，加強成本核算，從而在保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，達到控制醫(yī)院內(nèi)部成本的目的。其次，DRGs付費方式下能抑制醫(yī)院過度醫(yī)療的現(xiàn)象，同時提高診療效率。醫(yī)院為在定額標準內(nèi)獲得更多凈收益，會通過縮短住院時間、減少不合理用藥等手段，自覺降低在治療過程中不必要的費用;另一方面會對醫(yī)生產(chǎn)生約束，減少誘導性需求，合理利用醫(yī)療資源，選擇合理治療方案，優(yōu)化治療流程，提高治療效率。

3.促進醫(yī)院財務信息化建設(shè)。DRGs付費方式改變了醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)、給予醫(yī)院成本管控的壓力，進一步刺激了醫(yī)院財務信息化的變革。醫(yī)院的醫(yī)療成本普遍以科室為單位進行核算，不同病種之間的成本的采集缺乏技術(shù)途徑，特別對于同一個身患多重疾病的患者，顯得更為復雜，單病種的成本不能過于簡單地直接疊加到多病種成本上。因此在DRGs付費模式下，傳統(tǒng)的成本核算方法將不能完全適用，以病種為單位的成本核算方法是財務難點也是亟待突破的關(guān)鍵點，只有充分運用和提高信息化技術(shù)，才能促使DRGs運行模式更加科學化、醫(yī)院成本核算更加精細化，才能提高醫(yī)院的運營能力和管理效率。

二、存在的問題

1.增加醫(yī)院財務風險。醫(yī)院是獲取醫(yī)療服務、醫(yī)療價格等信息的第一收集方，傳統(tǒng)付費模式下，醫(yī)療費用的控制風險主要轉(zhuǎn)移給患者和醫(yī)保機構(gòu)。而DRGs付費模式能為醫(yī)保機構(gòu)打破位于劣勢的處境，因為對于醫(yī)保機構(gòu)而言，在總額預算管理下控制醫(yī)療費用，將醫(yī)療費用支出控制在一定額度之內(nèi)，能控制自身的財務風險，能降低參保人員醫(yī)療費用的同時，保證醫(yī)?；鸢踩c可持續(xù)性。然而，對于醫(yī)院來說，DRGs付費則加大了醫(yī)院所承擔的財務風險。對于超過醫(yī)保預付款的費用，無法從醫(yī)?；鸬玫窖a償，資金回收具有較強不確定性。若大量疾病的治療費用超過標準，醫(yī)院必須自負盈虧;若采用的編碼結(jié)果是對復雜的疾病支付過低，對一些輕微的病例支付標準太高，對三甲公立醫(yī)院等大型醫(yī)院顯然不夠公平。

2.績效考核失靈。現(xiàn)階段，我國公立醫(yī)院醫(yī)生的績效工資很大程度上取決于其提供的醫(yī)療業(yè)務量的多少，雖然DRGs付費模式能規(guī)范醫(yī)務人員的診療行為，有效規(guī)避“大處方”“大檢查”，但是由于治療過程和醫(yī)保費用標準的統(tǒng)一性，醫(yī)務人員會出于自身經(jīng)濟利益的考慮，反而做出不利于患者診療的行為。首先，一些原來認為必要的檢查項目可能會被省略，出現(xiàn)患者不充分治療的現(xiàn)象。對于患者而言，他們更關(guān)注的是自付部分的金額，并不太關(guān)心醫(yī)院是否能從醫(yī)保機構(gòu)得到全額補償，若患者掏出的錢沒有減少卻受到不充分的治療，只會進一步地惡化醫(yī)患關(guān)系。其次，同一病種不同病情采用相同的支付標準，醫(yī)院會更傾向于選擇相對年輕的患者。相比于年老患者，年輕患者更容易康復，所患疾病的嚴重程度相對低，且并發(fā)癥少，容易導致醫(yī)院一邊不愿意接收高齡患者或者推諉重癥患者，一邊對輕癥患者進行過度編碼，如沒有并發(fā)癥的患者診斷為有并發(fā)癥等。最后，虛增當月出院人數(shù)。醫(yī)生為增加自身業(yè)務量，提高出院人數(shù)，會強迫患者提前出院，或是誘導患者分解住院，以此提高每月的績效獎金，徒增醫(yī)院人員經(jīng)費支出，影響醫(yī)院運營效率。

三、提高醫(yī)院財務管理效率的相關(guān)建議

1.優(yōu)化醫(yī)療信息系統(tǒng)。DRGs付費方式的實施、維護和更新離不開發(fā)達的醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)，能夠進行完善的信息管理，包括各類疾病的信息分類、編碼以及建立相應的統(tǒng)計分析庫等。疾病的分類方法、各類病例組合的合理性是DRGs改革的關(guān)鍵，但疾病的種類、治療模式、醫(yī)療技術(shù)處于不斷變化中，DRGs體系也需要適應疾病譜的變化做出適時調(diào)整，提供更加規(guī)范的醫(yī)療數(shù)據(jù)參考值。除此之外，DRGs編碼系統(tǒng)中編碼的準確性、病例分組的詳細度也依賴于醫(yī)療信息化系統(tǒng)的自動核算、統(tǒng)計、匯總、分析、審核等功能，盡最大可能性避免產(chǎn)生診斷升級、編碼虛報等問題。只有實現(xiàn)了醫(yī)療信息的共享與同步，才能醫(yī)療服務水平進行實時監(jiān)測成為可能。因此，擁有完整的醫(yī)療信息體系和高效的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)顯得尤為重要。

2.精細化醫(yī)院成本管控，完善績效管理。DRGs付費方式雖然能倒逼醫(yī)院強化成本管理，但在實際操作中并沒有那么簡單，在定性分析的同時，還需運用定量指標進行分析和預測，將成本管控的手段精細化，建立多維度的綜合績效評價體系。例如，采用病例組合指數(shù)衡量疾病治療技術(shù)難度水平，用DRG組數(shù)衡量收治病例的覆蓋范圍，用時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)評價醫(yī)療服務效率，用低風險組死亡率測試醫(yī)療安全指標等。規(guī)范臨床診療也不失為控制醫(yī)療成本的有效方法，通過從常規(guī)病種入手，再不斷細化，將各類病種的臨床路徑標準化，形成一個診療規(guī)范體系，使得診療成本逐步成為可控的成本，從而達到成本管控的目的。而在人員經(jīng)費方面，為避免醫(yī)生過于為自身經(jīng)濟利益而做出不不利于患者的行為，完善醫(yī)院薪酬制度是必要的。DRGs付費方式下，基于公平性、科學性的原則，則應重新考量患者年齡等個體情況，結(jié)合疾病嚴重程度、臨床治療難度等因素，改善現(xiàn)有薪酬制度的缺陷，更好地體現(xiàn)體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值，從而提高醫(yī)務人員主動節(jié)省醫(yī)療成本的積極性，防止過度醫(yī)療和推諉患者的現(xiàn)象發(fā)生，促進醫(yī)療資源的合理配置。

3.建立有效的內(nèi)部監(jiān)管機制。DRGs付費模式下，為提高醫(yī)院運行效率，在不強迫患者提前出院的前提下縮短平均住院日、提高病床使用率，醫(yī)院需建立內(nèi)部監(jiān)管機制，規(guī)范醫(yī)務人員行為，提升醫(yī)療服務質(zhì)量。一方面，結(jié)合信息系統(tǒng)對醫(yī)療信息數(shù)據(jù)進行審核和校對，并設(shè)立再入院審核，對再入院率進行監(jiān)測，針對異常數(shù)據(jù)設(shè)定預警;另一方面，強化住院病案首頁質(zhì)量管理，規(guī)范病案首頁填寫，并定期審查疾病分類編碼準確率，以獲得合理的醫(yī)保補償，減少不必要的財務損失。

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Analysis of the Influence of DRGs Payment Method on Hospital Financial Management

FAN Meng-lu1，2

（1.Financial Department，The Childrens hospital，Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310052，China;

2.National Clinical Research Center for Child Health，Hangzhou 310052，China）

Abstract：The total health expenditure has been rapidly increasing in past few years in China，and DRGs payment reform is a key task of the payment system reform to reduce medical cost.From a financial perspective，DRGs payment method helps optimize income structure，encourage cost control and improve performance management，but it also may increase financial risk.Therefore，effective hospital financial management is vital to realize the reasonable allocation of medical resources under DRGs payment method.

Key words：DRGs payment method;hospital financial management;influenle

[責任編輯 馬 學]