李加榮，汪卓赟

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程部 (安徽合肥 230006)

醫(yī)療設(shè)備是開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，可提高疾病的早期診斷和治療效果，在使廣大患者從中受益的同時(shí)，為醫(yī)院的后續(xù)發(fā)展提供資金保障，且隨著醫(yī)療水平的提升，醫(yī)院在設(shè)備上的投入和支出逐年增長(zhǎng)[1]。維護(hù)成本分析在醫(yī)療設(shè)備全程管理中具有舉足輕重的地位，是醫(yī)院全成本核算的重要參考，因此，如何科學(xué)、合理地管理醫(yī)療設(shè)備，使其發(fā)揮最大的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，是每個(gè)醫(yī)院關(guān)心和重視的課題。安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院是一所非營(yíng)利性、三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，2009年10月開(kāi)診，2014年通過(guò)三甲評(píng)審，2018年初通過(guò)國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCI)評(píng)審，截至2019年5月，開(kāi)放床位2 200余張，醫(yī)療設(shè)備約1.8萬(wàn)臺(tái)，資產(chǎn)價(jià)值約5.8億元。本研究通過(guò)統(tǒng)計(jì)2013年1月至2019年12月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備維護(hù)費(fèi)用，從維護(hù)環(huán)節(jié)入手，分析節(jié)約成本的方法。

1 基于時(shí)間趨勢(shì)的維護(hù)成本分析

單次付費(fèi)維修以維修完成的日期為準(zhǔn)，更換配件以領(lǐng)用配件的日期為準(zhǔn)，維保服務(wù)將服務(wù)合同總金額按月分?jǐn)偟胶贤У脑路?。設(shè)備分類(lèi)主要依據(jù)設(shè)備的結(jié)構(gòu)和原理，同時(shí)需兼顧設(shè)備的數(shù)量和價(jià)值，避免各類(lèi)之間相差懸殊而失去可比性?？剖曳植家钥剖覟樽钚挝唬ㄡt(yī)技科室和臨床科室。臨床科室的各個(gè)病區(qū)合并作為一個(gè)整體，不單獨(dú)統(tǒng)計(jì)行政管理科室。大型設(shè)備單臺(tái)維護(hù)成本分析只考慮單價(jià)超過(guò)500萬(wàn)元、獨(dú)占機(jī)房的設(shè)備，包括計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)、電子直線加速器(electron linac，LA)、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影(single photon emission computed tomography，SPECT)、正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography-computed tomography,PET-CT)等檢查設(shè)備，但不包括質(zhì)保期內(nèi)的新設(shè)備。為統(tǒng)計(jì)各年醫(yī)療設(shè)備的維護(hù)成本變化，將近7年各年年初設(shè)備資產(chǎn)總值和該年度所花費(fèi)的醫(yī)療設(shè)備維護(hù)費(fèi)用進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療設(shè)備資產(chǎn)總值逐年增長(zhǎng)，各年的維護(hù)費(fèi)用大致呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，從側(cè)面反映了設(shè)備維護(hù)工作量在逐年增加，見(jiàn)圖1。

圖1 年初資產(chǎn)總值與年維護(hù)費(fèi)用的趨勢(shì)變化

醫(yī)院在2017年創(chuàng)建了JCI標(biāo)準(zhǔn)，大力加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備的質(zhì)量和安全管理工作，并構(gòu)建了完善的醫(yī)療設(shè)備維護(hù)管理體系[2]，故2017年度全年維護(hù)費(fèi)用達(dá)到近年來(lái)的頂峰，而在隨后2年資產(chǎn)增多的情況下，維護(hù)成本未升反降，說(shuō)明預(yù)防性維護(hù)工作起到了節(jié)約成本的作用。圖2更直觀地反映了單位價(jià)值的資產(chǎn)所需的維護(hù)成本變化，從2014年開(kāi)始，大部分設(shè)備使用年限逐漸超出5年黃金時(shí)期，2014—2018平均年維護(hù)成本占比基本趨于穩(wěn)定，2017年到達(dá)頂峰后，從2018年開(kāi)始下降，體現(xiàn)了醫(yī)院設(shè)備管理水平的提高。

圖2 維護(hù)成本占資產(chǎn)總值的比例

2 基于設(shè)備種類(lèi)的維護(hù)成本分析

設(shè)備的結(jié)構(gòu)、原理和功能在很大程度上決定了故障率及維修成本[3]。為對(duì)比各種類(lèi)型設(shè)備的維護(hù)費(fèi)用，將全院設(shè)備進(jìn)行分類(lèi)，統(tǒng)計(jì)每種設(shè)備的維護(hù)費(fèi)用占全院總費(fèi)用的比例，列出了前19類(lèi)(圖3)，其中維護(hù)花費(fèi)最多的5類(lèi)分別為放射影像類(lèi)(25.99%)、磁共振成像類(lèi)(12.63%)、核醫(yī)學(xué)影像類(lèi)(8.53%)、軟式內(nèi)鏡類(lèi)(6.32%)及放射治療類(lèi)(6.18%)。

圖3 各類(lèi)設(shè)備維護(hù)費(fèi)用占總費(fèi)用的比例

為便于比較相對(duì)各類(lèi)設(shè)備維護(hù)成本，通過(guò)計(jì)算得到各類(lèi)設(shè)備年維護(hù)成本占設(shè)備價(jià)值的比例，進(jìn)而生成散點(diǎn)圖(圖4)，其中年維護(hù)成本占比最高的5類(lèi)分別為放射影像類(lèi)(6.45%)、磁共振成像類(lèi)(4.71%)、軟式內(nèi)鏡類(lèi)(4.41%)、核醫(yī)學(xué)影像類(lèi)(3.75%)及外科動(dòng)力類(lèi)(3.70%)。軟式內(nèi)鏡類(lèi)設(shè)備維護(hù)費(fèi)用總額排名第4位，但資產(chǎn)價(jià)值較低，年維護(hù)成本占比排名上升到第3位，在所有中小型設(shè)備中維護(hù)費(fèi)用最高，超過(guò)3種大型設(shè)備，這與其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和使用環(huán)境有關(guān)[4]。放射治療類(lèi)設(shè)備維護(hù)費(fèi)用總額排名第5位，但資產(chǎn)價(jià)值較高，年維護(hù)成本占比排名下降到第8位，在5種大型設(shè)備中維護(hù)費(fèi)用最低，低于3種中小型設(shè)備，這主要得益于放療設(shè)備工程技術(shù)水平和采取的維護(hù)方式。

圖4 各類(lèi)設(shè)備年維護(hù)成本占資產(chǎn)價(jià)值的比例排序

3 基于科室分布的維護(hù)成本分析

各臨床醫(yī)技科室對(duì)設(shè)備的要求不同，且對(duì)設(shè)備的管理水平也存在差異。為對(duì)比各科室的設(shè)備維護(hù)費(fèi)用，將維護(hù)費(fèi)用按設(shè)備所屬科室進(jìn)行歸類(lèi)，統(tǒng)計(jì)各科的維護(hù)費(fèi)用占全院總費(fèi)用的比例，列出前19個(gè)科室(圖5)，其中維護(hù)花費(fèi)最多的5個(gè)科室分別為放射科(37.01%)、手術(shù)室(10.06%)、核醫(yī)學(xué)科(8.56%)、放療中心(6.18%)及內(nèi)鏡中心(5.91%)，均屬于醫(yī)技科室。

圖5 各科室設(shè)備維護(hù)費(fèi)用占總費(fèi)用的比例

為便于比較各科室設(shè)備年維護(hù)成本，通過(guò)計(jì)算得到各科室年設(shè)備維護(hù)成本占設(shè)備價(jià)值的比例，進(jìn)而生成散點(diǎn)圖(圖6)，其中年維護(hù)成本占比最高的5個(gè)科室分別為放射科(4.14%)、核醫(yī)學(xué)科(3.48%)、血液凈化中心(2.55%)、碎石中心(2.24%)及放療中心(2.12%)，均屬于醫(yī)技科室。雖然手術(shù)室維修費(fèi)總額排名第2位，但設(shè)備數(shù)量全院最多，資產(chǎn)總值全院最高，年維護(hù)成本占比并不高，全院排名第13名[5]。雖然血液凈化中心維護(hù)費(fèi)總額排名第8位，但因?yàn)橘Y產(chǎn)總值較低，年維護(hù)成本占比排名上升到第3位，在所有不含大型設(shè)備的科室中最高，這一方面與該科室主要設(shè)備(血液透析機(jī))的特點(diǎn)有關(guān)[6]，另一方面是因?yàn)樵O(shè)備使用率過(guò)高，血液透析機(jī)基本每周工作6 d，每天連續(xù)運(yùn)行12 h以上，故應(yīng)考慮增加設(shè)備數(shù)量。

圖6 各科室設(shè)備年維護(hù)成本占資產(chǎn)價(jià)值的比例排序

4 大型設(shè)備單臺(tái)維護(hù)成本的排名

對(duì)全院超出質(zhì)保期3年以上的大型設(shè)備，按單臺(tái)年均維護(hù)費(fèi)用進(jìn)行排序(圖7)，再分別除以各臺(tái)設(shè)備的購(gòu)入單價(jià)，得到單臺(tái)設(shè)備年均維護(hù)成本占設(shè)備價(jià)值的比例(圖8)。CT在所有設(shè)備中費(fèi)用、成本占比最高，這與設(shè)備自身特點(diǎn)和使用情況有關(guān)，但考慮其經(jīng)濟(jì)收益，維護(hù)投入十分必要(CT設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益穩(wěn)居所有大型設(shè)備第1位[7])。2臺(tái)LA維護(hù)成本在所有大型設(shè)備中最低，放療設(shè)備一般采取自主維修的方式，節(jié)約成本最多，所以維護(hù)成本數(shù)據(jù)表現(xiàn)優(yōu)異。對(duì)于同類(lèi)同檔次的設(shè)備，設(shè)備老舊的成本占比較新設(shè)備低，是因?yàn)榧夹g(shù)發(fā)展導(dǎo)致新設(shè)備價(jià)格下降，維護(hù)費(fèi)用基本不變，但設(shè)備價(jià)格下降明顯，導(dǎo)致維護(hù)成本占比增加。忽略物價(jià)和匯率的影響，簡(jiǎn)單按購(gòu)入單價(jià)分析，大型醫(yī)用設(shè)備價(jià)格貶值較快，排除科研需要和形象追求，從經(jīng)濟(jì)效益角度考慮，不必刻意購(gòu)買(mǎi)新、尖、貴的設(shè)備，主流型號(hào)的產(chǎn)品性價(jià)比更高。

圖7 單臺(tái)設(shè)備的年均維護(hù)費(fèi)用排序

圖8 單臺(tái)設(shè)備的維護(hù)成本排序

5 設(shè)備的管控措施

5.1 加強(qiáng)預(yù)防性維護(hù)

從維護(hù)成本的時(shí)間趨勢(shì)分析，設(shè)備總值在持續(xù)增長(zhǎng)，而2018、2019年的維護(hù)成本不升反降，說(shuō)明從2017年實(shí)施完善的預(yù)防性維護(hù)制度后，更有利于后期維護(hù)成本的控制。從年維護(hù)成本占比的變化分析，2014—2017年維護(hù)成本與全院設(shè)備資產(chǎn)總值的比值基本維持在3.0%～3.5%，從2017年開(kāi)始嚴(yán)格實(shí)施技術(shù)預(yù)防性維護(hù)制度后，迅速下降到2.5%以下，如果按照全院設(shè)備資產(chǎn)總值估算，維護(hù)成本下降1個(gè)百分點(diǎn)相當(dāng)于為醫(yī)院節(jié)約約600萬(wàn)元。預(yù)防性維護(hù)是保障醫(yī)療設(shè)備保持良好運(yùn)行狀態(tài)的重要手段，通過(guò)及時(shí)有效的預(yù)防性維護(hù)，可提前排除潛在隱患，避免故障擴(kuò)大，節(jié)約維護(hù)成本[8]。

5.2 提高工程師的技術(shù)水平

放療設(shè)備年維護(hù)成本占比在各類(lèi)設(shè)備中排名第8位，在大型設(shè)備中最低，且低于3種中小型設(shè)備，其中2臺(tái)LA在所有大型設(shè)備中，單臺(tái)年維護(hù)費(fèi)用及成本占比最低。LA的硬件結(jié)構(gòu)是大型設(shè)備中最復(fù)雜的，故障發(fā)生率也較高[9]，但放療設(shè)備基本可實(shí)現(xiàn)自主維修，只需支付購(gòu)買(mǎi)配件的費(fèi)用即可，所以維護(hù)成本很低。工程師的職責(zé)在于為醫(yī)院開(kāi)源節(jié)流，降低醫(yī)療設(shè)備故障發(fā)生率，延長(zhǎng)設(shè)備使用壽命，減少醫(yī)療糾紛[10]。培養(yǎng)院內(nèi)工程師不僅可節(jié)約經(jīng)濟(jì)成本，還可節(jié)約時(shí)間成本，縮減了患者的等待時(shí)間；提高工程師的技術(shù)水平不僅可降低設(shè)備維護(hù)的直接成本，還可間接提高醫(yī)院的整體效益；且相關(guān)法規(guī)按照診療風(fēng)險(xiǎn)明確規(guī)定，放射治療需要配備專職的維修人員[11]，因此，從管理的角度分析，醫(yī)院培養(yǎng)自己的工程師，有利于加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療設(shè)備的全面管控。

5.3 選擇優(yōu)質(zhì)的第三方合作伙伴

隨著競(jìng)爭(zhēng)的日益激烈，設(shè)備廠商往往會(huì)通過(guò)技術(shù)封鎖和配件壟斷來(lái)提高設(shè)備的維護(hù)服務(wù)費(fèi)，將售后收入作為利潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn)[12]。廠商售后費(fèi)用遠(yuǎn)高于醫(yī)院自主維護(hù)成本，但醫(yī)院工程師隊(duì)伍難以兼顧多種多樣且技術(shù)含量高的醫(yī)療設(shè)備，探尋既有技術(shù)優(yōu)勢(shì)又價(jià)格低廉的第三方服務(wù)十分必要。醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)的2臺(tái)MRI裝機(jī)至今分別使用了11年和6年，且工作負(fù)荷較大，平均每臺(tái)每天連續(xù)工作20 h，從脫離保修期開(kāi)始即采用第三方維保服務(wù)，維護(hù)費(fèi)用略高于自主維修的LA和故障率偏低的DSA、SPECT，維護(hù)成本占比在大型設(shè)備中的排名也相對(duì)靠后，如果按照原廠維保的報(bào)價(jià)換算，MRI(3.0T)維護(hù)費(fèi)用將從第4位上升到第2位，僅2臺(tái)MRI設(shè)備采用第三方維護(hù)，每年節(jié)約45萬(wàn)元，裝機(jī)至今已累計(jì)節(jié)約225萬(wàn)元。需要注意的是，第三方合作伙伴必須謹(jǐn)慎挑選，對(duì)公司的規(guī)模和服務(wù)能力需仔細(xì)甄別，且在合作過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)交流，借助第三方的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)院內(nèi)工程師的技術(shù)短板[13]。

總之，雖然國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各有特色，但醫(yī)療設(shè)備的維護(hù)情況大同小異，希望本研究的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和分析結(jié)論具有一定的參考價(jià)值。