趙鐵牛 姜爽爽 黃莉 胡雪梅

結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)可經(jīng)血液或淋巴循環(huán)從原發(fā)病灶到達(dá)骨與關(guān)節(jié)部位，部分患者可不發(fā)病而處于潛伏感染狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時，可發(fā)展為活動性骨關(guān)節(jié)結(jié)核[1]。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核根據(jù)結(jié)核病變侵犯范圍或程度可分為單純性骨結(jié)核、單純性滑膜結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核[2]。早期骨與關(guān)節(jié)結(jié)核尚未破壞關(guān)節(jié)軟骨及骨骺，治愈后關(guān)節(jié)功能并不會受限。部分實驗室檢查陰性的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核患者往往需要依靠影像學(xué)檢查確診，因此骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的影像學(xué)診斷對臨床醫(yī)生早期診斷、早期治療具有至關(guān)重要的作用。本研究收集解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二四醫(yī)院同時進(jìn)行多層螺旋CT檢查(簡稱“CT檢查”)和彩色多普勒超聲檢查(簡稱“超聲檢查”)的23例骨與關(guān)節(jié)結(jié)核患者的資料，將兩種檢查技術(shù)對骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的輔助診斷價值進(jìn)行對比分析。

資料和方法

一、研究對象

選擇2015年1月至2019年12月解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二四醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理(9例)、細(xì)菌學(xué)檢查(10例)及臨床(4例)診斷為骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的23例患者作為研究對象。其中，男14例，女9例；年齡7～65歲，中位年齡46歲，40歲以上患者15例，占65.2%。根據(jù)結(jié)核病變侵犯范圍或程度進(jìn)行分類，單純性骨結(jié)核12例(3例并發(fā)竇道形成；僅累及長骨2例，均為股骨；僅累及短管狀骨5例，其中指骨3例，掌骨2例；5例僅侵犯關(guān)節(jié)骨質(zhì)，其中髖關(guān)節(jié)3例，膝關(guān)節(jié)2例)，單純性滑膜結(jié)核9例(其中膝關(guān)節(jié)8例，髖關(guān)節(jié)1例)，全關(guān)節(jié)結(jié)核2例(其中踝關(guān)節(jié)1例，肩關(guān)節(jié)1例)。本組患者中2例為全身多處骨或關(guān)節(jié)結(jié)核，13例并發(fā)其他器官結(jié)核(肺結(jié)核8例，腸結(jié)核4例，腦結(jié)核性膿腫1例)。

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)病理確診：標(biāo)本活檢結(jié)果為結(jié)核性肉芽腫和干酪樣壞死組織；(2)細(xì)菌學(xué)診斷確診：臨床實驗室檢查局部膿液抗酸染色及分枝桿菌培養(yǎng)陽性，并進(jìn)行菌種鑒定；(3)臨床診斷：臨床表現(xiàn)、影像學(xué)等支持結(jié)核，排除其他疾病，且抗結(jié)核藥品治療有效。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合以上診斷結(jié)果之一；(2)臨床資料完整，同時接受過CT檢查和超聲檢查，且兩者檢查時間間隔不超過72 h。

二、儀器與方法

1.CT檢查：采用美國GE公司的64排螺旋CT掃描機(jī)(Sensation64,Siemens Medical Solutions)進(jìn)行檢查?；颊呷⊙雠P位，非檢查部位用鉛衣覆蓋遮擋防護(hù)。掃描范圍：各部位按常規(guī)操作檢查規(guī)范進(jìn)行檢查，要求包含全部病變位置。掃描參數(shù)：準(zhǔn)直0.6 mm，層厚間距5 mm(必要時進(jìn)行1 mm薄層掃描)，螺距1 mm，重建間隔1 mm。掃描后根據(jù)薄層圖像及三維重建圖像，由3名主治或主治以上職稱醫(yī)師分別進(jìn)行獨立的診斷，進(jìn)行盲法單獨分析，不同意見請副高級或副高級以上職稱醫(yī)師進(jìn)行討論分析，協(xié)商后達(dá)成診斷。

2.超聲檢查：采用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，以高頻線陣探頭(頻率8～10 MHz)、二維及彩色多普勒超聲對病變骨與關(guān)節(jié)行多切面檢查，并與正常側(cè)對比，記錄相關(guān)信息，存儲圖像。由1名超聲科醫(yī)師嚴(yán)格按照要求對病變部位進(jìn)行多切面掃描探查，存儲圖像后由2名高年資超聲醫(yī)師進(jìn)行閱片分析。不同意見請副高級及以上職稱醫(yī)師會診和討論，協(xié)商后達(dá)成診斷。

三、觀察指標(biāo)

采用CT和彩色多普勒超聲對23例患者影像學(xué)檢出情況，以及根據(jù)結(jié)核病變侵犯范圍或程度進(jìn)行分類比較。影像學(xué)表現(xiàn)包括骨質(zhì)破壞、軟組織腫脹及膿腫形成、死骨形成、骨膜增生水腫、關(guān)節(jié)積液、滑膜受累、增生骨骺(軟骨)破壞、血液供應(yīng)增加等。結(jié)核病變侵犯范圍或程度分類包括單純性滑膜結(jié)核、單純性骨結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核。

根據(jù)結(jié)核病變侵犯范圍或程度進(jìn)行分類，各型具體表現(xiàn)：(1)單純性滑膜結(jié)核：原發(fā)性病灶首先累及滑膜，很長時間不發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨及骨性關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞；具體表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊增厚，關(guān)節(jié)腔積液和周圍軟組織腫脹，冷膿腫形成，骨質(zhì)破壞以關(guān)節(jié)邊緣型為主。(2)單純性骨結(jié)核：骨骺、干骺端首先發(fā)生骨質(zhì)破壞，進(jìn)而蔓延到關(guān)節(jié)，骨質(zhì)破壞和關(guān)節(jié)間隙狹窄出現(xiàn)較早。(3)全關(guān)節(jié)結(jié)核：往往是單純性骨結(jié)核和單純性滑膜結(jié)核發(fā)展到晚期的結(jié)果；骨質(zhì)破壞既累及骨骺、干骺端，也累及對側(cè)關(guān)節(jié)面[3]。最終，9例患者依據(jù)手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行判定，14例無手術(shù)病理結(jié)果的患者依據(jù)臨床和影像學(xué)特征由副高級及以上職稱醫(yī)師協(xié)商一致，判定分型。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。診斷結(jié)果的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

CT檢查結(jié)果顯示，骨質(zhì)破壞、軟組織腫脹及膿腫形成、死骨形成、骨膜增生水腫、關(guān)節(jié)積液、滑膜受累、增生骨骺(軟骨)破壞、血液供應(yīng)增加發(fā)生的例數(shù)分別為8、15、2、7、12、7、3、8例。超聲檢查結(jié)果顯示，上述情況發(fā)生的例數(shù)分別為15、5、8、9、6、2、1、2例。

圖1～2 患者，男，65歲，髖關(guān)節(jié)單純性骨結(jié)核晚期。圖1為CT骨窗掃描圖像，顯示左側(cè)股骨頭及髖臼骨質(zhì)破壞，累及股骨頸，左側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位。圖2為CT軟組織窗掃描圖像，顯示左側(cè)髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊密度增高、腫脹，其中可見細(xì)點狀碎屑樣死骨?；颊呷y關(guān)節(jié)置換后病理證實為髖關(guān)節(jié)結(jié)核 圖3～4 患者，男，38歲，膝關(guān)節(jié)單純性滑膜結(jié)核早期。圖3為彩色多普勒超聲聲像圖，橫箭示早期膝關(guān)節(jié)滑膜增厚，豎箭示股骨骨皮質(zhì)不光整。圖4為彩色多普勒血流成像，顯示膝關(guān)節(jié)滑膜血液供應(yīng)增加。膝關(guān)節(jié)滑膜部位經(jīng)穿刺抽吸標(biāo)本后細(xì)菌培養(yǎng)證實為膝關(guān)節(jié)結(jié)核 圖5～8 患者，男，54歲，肩關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)結(jié)核。圖5為CT骨窗掃描圖像，箭示關(guān)節(jié)面下對吻狀骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)破壞；圖6為CT軟組織窗掃描圖像，箭示肩關(guān)節(jié)旁出現(xiàn)大量膿液，周圍肌肉間隙顯示不清楚；圖7～8為彩色多普勒超聲聲像圖，顯示骨皮質(zhì)表面帶狀回聲連續(xù)中斷，呈顆粒狀強回聲伴關(guān)節(jié)腔內(nèi)混雜性回聲區(qū)，周圍骨骼肌回聲雜亂

CT檢查診斷為骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的患者15例，正確診斷率為65.2%；超聲檢查診斷為骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的患者13例，正確診斷率為56.5%，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.365，P=0.546)。對于12例單純性骨結(jié)核，CT檢查正確診斷率為83.3%(10/12)，明顯高于超聲檢查(33.3%，4/12)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.171，P=0.013)；對于9例單純性滑膜結(jié)核，超聲檢查正確診斷出8例， CT檢查正確診斷出3例；對于2例全關(guān)節(jié)結(jié)核，CT均做出了正確診斷，彩色多普勒超聲正確診斷出1例。3種類型患者CT掃描圖像和超聲聲像圖見圖1～8。

討 論

有研究顯示，超過2/3的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核患者年齡超過40歲，發(fā)病部位多位于脊柱，其次為單關(guān)節(jié)病變，以髖、膝、踝等大關(guān)節(jié)為主[4-5]。本研究中40歲以上患者15例，占全部患者的65.2%，與文獻(xiàn)基本一致。

單純性骨結(jié)核以髖關(guān)節(jié)常見，踝關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)次之，長骨及短管狀骨少見。病理學(xué)證實此型以肉芽增生為主，滲出較少，多不形成膿腫，多形成干酪樣壞死。早期表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，干骺端、骺軟骨及骨性關(guān)節(jié)面骨質(zhì)侵蝕，骨膜增生水腫，死骨形成及關(guān)節(jié)腔積液。隨病情進(jìn)展，晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙消失，關(guān)節(jié)纖維強直，空洞、死骨形成，大量關(guān)節(jié)腔積膿，甚至出現(xiàn)竇道。對本組患者的診斷發(fā)現(xiàn)，CT的正確診斷率要高于彩色多普勒超聲，CT檢查可以發(fā)現(xiàn)細(xì)微的軟骨及骨性關(guān)節(jié)面的破壞和微小死骨，可在僅有關(guān)節(jié)面軟骨破壞的早期發(fā)現(xiàn)病變，為臨床早期確診結(jié)核病提供可靠的依據(jù)，中晚期可表現(xiàn)為骨性關(guān)節(jié)面侵蝕，關(guān)節(jié)構(gòu)成骨骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)脫位，以及死骨、死腔和竇道形成。由于骺軟骨及骨骺在超聲中顯示為低或無回聲，而骨質(zhì)破壞同樣表現(xiàn)為低回聲，所以早期骺軟骨及骨骺的破壞在聲像圖上不易被發(fā)現(xiàn)[6]。只有出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)面邊緣骨質(zhì)破壞時超聲可提示關(guān)節(jié)結(jié)核，此時聲像圖表現(xiàn)為骨皮質(zhì)表面帶狀回聲連續(xù)中斷，呈顆粒狀強回聲，中晚期患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見斑塊狀強回聲，關(guān)節(jié)構(gòu)成骨呈缺損樣改變，出現(xiàn)積液(膿)時關(guān)節(jié)腔內(nèi)見混雜性回聲區(qū)，如發(fā)現(xiàn)細(xì)密點狀強回聲則提示死骨或鈣化的形成，是結(jié)核的特異性表現(xiàn)。超聲檢查對肌肉和肌腱的感染程度、范圍及冷膿腫的大小檢出敏感度和特異度高，可反復(fù)操作無輻射，尤其是對并發(fā)竇道及軟組織病變者超聲檢查有明顯優(yōu)勢，不受體位影響，可動態(tài)觀察，可為術(shù)前及穿刺引流前評估提供可靠的依據(jù)，但因骨骼肌及骨質(zhì)的遮蓋，超聲檢查難以發(fā)現(xiàn)長管狀骨骨髓腔的病變，故不適合作為管狀骨結(jié)核的首選檢查方法[7]。本組中有3例并發(fā)竇道的患者均在超聲下進(jìn)行穿刺引流，并定期復(fù)查評價療效。

單純性滑膜結(jié)核以膝關(guān)節(jié)多見，踝關(guān)節(jié)等次之?；じ腥窘Y(jié)核分枝桿菌后，充血腫脹，關(guān)節(jié)囊滲出液增多，增多的膿液聚集在關(guān)節(jié)腔中形成“冷膿腫”[8]，隨后結(jié)核性肉芽腫出現(xiàn)，可長時間不并發(fā)明顯骨質(zhì)破壞；隨病情進(jìn)展關(guān)節(jié)面邊緣軟骨逐漸破壞，隨后破壞關(guān)節(jié)面及其下方的骨骼，關(guān)節(jié)非承重面的侵蝕尤其是當(dāng)相對的關(guān)節(jié)骨端也出現(xiàn)同樣的破壞，稱為吻狀破壞，是此類型結(jié)核的特征性表現(xiàn)。針對此類患者，超聲檢查的正確診斷例數(shù)高于CT，本組9例單純性滑膜結(jié)核患者中，彩色多普勒超聲診斷陽性者8例，CT診斷陽性者3例。早期聲像圖可見滑膜增厚，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)表面低回聲帶增厚，厚度不均勻(滑膜厚度0.2～14.1 mm)，彩色多普勒超聲示其內(nèi)可見豐富的血流信號，髕上囊、膝關(guān)節(jié)囊擴(kuò)大，區(qū)內(nèi)回聲與組織壞死程度、液化程度等多種因素有關(guān)，大多呈低或無回聲信號中夾雜片狀高回聲信號，有時可見細(xì)小點狀或碎屑樣強回聲，此征象提示膿液中存在鈣化點，是單純性滑膜結(jié)核的特征征象。部分患者可見骨質(zhì)光滑強回聲帶連續(xù)性中斷或呈“蟲蝕樣”破壞[9]。CT對滑膜充血腫脹難以明確診斷，往往要在發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨或關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)破壞后才能做出診斷。

全關(guān)節(jié)結(jié)核多由單純性骨結(jié)核或單純性滑膜結(jié)核發(fā)展而來，屬于這兩種類型的晚期表現(xiàn)，全關(guān)節(jié)結(jié)核必定會導(dǎo)致不同程度的關(guān)節(jié)功能障礙[10]，此型患者無論是彩色多普勒超聲還是CT，均可發(fā)現(xiàn)典型的骨質(zhì)破壞、死骨、鈣化、冷膿腫等表現(xiàn)，做出診斷并不困難。

綜上所述，CT檢查對單純性骨結(jié)核的早期診斷有明顯優(yōu)勢，彩色多普勒超聲對單純性滑膜結(jié)核的診斷有一定意義。彩色多普勒超聲作為操作簡便、無痛苦、經(jīng)濟(jì)實用、患者接受度高的影像學(xué)檢查方法，可作為單純性滑膜結(jié)核早期篩查、并發(fā)冷膿腫及竇道的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核術(shù)前及穿刺引流前評估的重要輔助檢查方法。