段李明 丁超 劉玉鋼 韋林 谷振寧

電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)是將電視技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)相結(jié)合而產(chǎn)生的微創(chuàng)外科技術(shù)。相比于傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)，VATS具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床上已廣泛應(yīng)用[1]。結(jié)核性膿胸是結(jié)核分枝桿菌感染胸膜腔，并產(chǎn)生膿性滲出液積聚所致的一類疾病，往往因治療不及時(shí)或不恰當(dāng)而形成慢性結(jié)核性膿胸。對(duì)于病程大于3個(gè)月的慢性結(jié)核性膿胸患者，因其通常已經(jīng)形成增厚纖維板甚至導(dǎo)致胸廓塌陷，采用纖維板剝脫術(shù)是治療的首選方法[2]。但傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)由于創(chuàng)傷明顯，患者術(shù)后恢復(fù)周期較長(zhǎng)，一定程度上增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。VATS在臨床上的推廣給結(jié)核性膿胸的治療帶來(lái)了新思路，目前已成為胸外科診斷和治療結(jié)核性膿胸的重要方式之一，逐漸在臨床手術(shù)實(shí)踐中應(yīng)用[3]。筆者現(xiàn)收集經(jīng)手術(shù)治療的慢性膿胸患者圍手術(shù)期的相關(guān)指標(biāo)，以及其隨訪資料，以探討VATS治療慢性結(jié)核性膿胸的應(yīng)用效果。

對(duì)象和方法

1.研究對(duì)象：回顧性搜集2015年1月至2017年12月西安市胸科醫(yī)院胸外科治療的82例慢性結(jié)核性膿胸患者作為研究對(duì)象，收集其年齡、性別、病程、病變部位等臨床資料。研究對(duì)象根據(jù)施行手術(shù)方式分為VATS組(42例)和開(kāi)胸手術(shù)組(40例)。兩組研究對(duì)象臨床特征比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。本研究經(jīng)西安市胸科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 不同臨床特征在VATS組和開(kāi)胸手術(shù)組研究對(duì)象中的分布情況

2.納入排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有相應(yīng)的臨床癥狀和體征；②臨床診斷明確，并具有手術(shù)指征；③可收集到完整的檢查和病史相關(guān)資料；④兩組患者除手術(shù)因素外其余臨床特征均相匹配；(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸部CT表現(xiàn)為全膿胸者；②并發(fā)胸壁結(jié)核、肺結(jié)核同時(shí)進(jìn)行手術(shù)者；③術(shù)前使用過(guò)糖皮質(zhì)激素者；④患精神系統(tǒng)性疾病者。

3.手術(shù)方法：(1)開(kāi)胸手術(shù)組：術(shù)前應(yīng)用B超定位標(biāo)記出病灶膿腔的范圍，常規(guī)后外側(cè)開(kāi)胸，切口長(zhǎng)度(15±3) cm，由膿腔范圍上緣的肋間進(jìn)胸，游離增厚的壁層胸膜，分離出間隙，開(kāi)胸器撐開(kāi)肋骨，不常規(guī)斷肋骨。穿刺針穿刺抽吸膿液，以定位病灶并留取標(biāo)本，吸盡膿液并用刮勺刮除肉芽組織，碘伏紗布擦拭膿腔。應(yīng)用電刀打開(kāi)增厚的臟層胸膜，顯露肺組織，由間隙分離肺組織與臟層胸膜，上至膿腔頂部，下至膈肌，前至縱隔心包，后至胸椎椎體，切除臟層及壁層胸膜，使肺復(fù)張。若臟層胸膜與肺粘連緊密致完全剝離困難，可用尖刀作十字切口使肺組織盡量復(fù)張。肺表面漏氣嚴(yán)重的部位用4號(hào)絲線縫合，彌漫性小漏氣的部位表面覆蓋奈維膜，噴灑生物蛋白膠。常規(guī)留2根引流管。(2)VATS組：術(shù)前應(yīng)用B超定位，在體表標(biāo)記出膿腔范圍，在靠近定位膿腔上緣的肋間腋前線處作主操作孔，一般長(zhǎng)約5 cm。在膿腔最低位作腔鏡觀察，孔一般長(zhǎng)約2 cm，必要時(shí)在腋后線靠后膿腔范圍內(nèi)作一個(gè)輔助孔，肋間視膿腔范圍定。在主操作孔切開(kāi)皮膚、皮下及胸壁肌層，打開(kāi)肋間肌，在增厚的壁層胸膜外游離出空間，同樣在觀察孔處切開(kāi)各層到達(dá)壁層胸膜外游離出空間，利用手指將兩處打通。在主操作孔處置入切口保護(hù)套，觀察孔置入胸腔鏡，利用胸腔鏡的光源，直視下在主操作孔處打開(kāi)壁層胸膜，進(jìn)入膿腔。吸盡膿液，刮勺刮除肉芽組織，并盡可能切除壁層胸膜。至此，已有空間進(jìn)行胸腔鏡輔助胸膜剝脫的操作。用電鉤及特制的胸膜剝離器鈍性加銳性進(jìn)行胸膜剝脫。上至膿腔頂部，下至膈肌，前至縱隔心包，后至胸椎椎體，切除臟層及壁層胸膜，使肺復(fù)張。

4.觀察指標(biāo)：(1)比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、拔管時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況；(2)比較兩組患者肺功能恢復(fù)狀況，主要指標(biāo)包括用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1秒用力肺活量(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、肺總量(total lung capacity，TLC)；(3)研究對(duì)象隨訪2年(隨訪截止時(shí)間為2019年12月)，比較兩組患者復(fù)發(fā)情況。

結(jié) 果

1.手術(shù)指標(biāo)及住院時(shí)間比較：VATS組術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均低于開(kāi)胸手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及拔管時(shí)間在兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 VATS組和開(kāi)胸手術(shù)組患者手術(shù)指標(biāo)及住院時(shí)間的比較

2.肺功能比較：兩組患者術(shù)后FVC、FEV1、TLC與術(shù)前相比均有所改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組間術(shù)前、術(shù)后FVC、FEV1、TLC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 VATS組和開(kāi)胸手術(shù)組患者手術(shù)前后肺功能的變化情況

3.術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：兩組患者術(shù)后主要并發(fā)癥為胸腔持續(xù)漏氣、胸腔出血、膿胸復(fù)發(fā)、肺部感染和輕度呼吸衰竭等。開(kāi)胸手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為30.0%(12/40)，明顯高于VATS組的11.9%(5/42)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.08，P<0.05)。

4.隨訪情況：兩組患者均隨訪2年，VATS組患者隨訪2年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)；開(kāi)胸手術(shù)組患者隨訪2年內(nèi)有1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5.0%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.15，P=0.14)。

討 論

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于結(jié)核性膿胸的分期大多采用美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(The American Thoracic Society，ATS)的標(biāo)準(zhǔn)：一般分為Ⅰ期滲出期(急性滲出期)、Ⅱ期纖維素期(纖維膿性期)、Ⅲ期機(jī)化期(慢性膿胸期)。各期分別采用不同的治療方案。滲出期一般采用胸腔穿刺或者置管引流術(shù)，纖維素期多采用胸腔置管加尿激酶溶解增生的纖維素，機(jī)化期(慢性膿性期)需行手術(shù)治療。結(jié)核性膿胸傳統(tǒng)手術(shù)方式主要為開(kāi)胸手術(shù)，通過(guò)改進(jìn)引流、病灶清理、纖維板剝脫術(shù)和胸廓改形術(shù)等措施清除患者胸腔內(nèi)的結(jié)核性病灶，剝除增厚的胸膜纖維板，促進(jìn)肺復(fù)張，消滅殘腔，恢復(fù)肺功能。實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，開(kāi)胸手術(shù)具有視野好、清除率高等優(yōu)點(diǎn)，但相對(duì)的，其缺點(diǎn)也較為明顯，即直視下的開(kāi)胸手術(shù)對(duì)患者造成創(chuàng)傷大，導(dǎo)致術(shù)中出血量較大，術(shù)后切口恢復(fù)周期較長(zhǎng)且并發(fā)癥發(fā)生率較高。近些年，VATS已成為多種胸腔手術(shù)的常用術(shù)式，相比于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)其具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn)。筆者團(tuán)隊(duì)自2010年起開(kāi)始進(jìn)行胸腔鏡下Ⅲ期結(jié)核性膿胸胸膜剝脫手術(shù)，由最先的輔助小切口逐漸改為全腔鏡下胸膜剝脫。在這個(gè)過(guò)程中逐漸改良切口，最終定為現(xiàn)在的“壘球場(chǎng)”三切口。這個(gè)過(guò)程中也發(fā)明了專用的胸膜剝脫器械，直到近年來(lái)技術(shù)逐漸成熟[4-5]。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，筆者本次研究對(duì)于研究對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn)再次細(xì)化，排除2014年以前的患者，以減少因手術(shù)技術(shù)不成熟對(duì)手術(shù)結(jié)果的影響；排除使用激素者，因其對(duì)術(shù)中術(shù)后的引流量有所影響。

本次研究結(jié)果顯示，相比于實(shí)施傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，VATS組在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量方面明顯降低，印證了VATS較傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷更小，優(yōu)勢(shì)明顯，且與其他相關(guān)研究結(jié)果一致[6-7]。分析其原因，可能與VATS過(guò)程中能將畫(huà)面放大，在防止血管損傷、止血的處理上具有明顯優(yōu)勢(shì)有關(guān)。本次研究顯示，VATS組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)組相比均無(wú)明顯差異，說(shuō)明VATS不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。本次研究還就兩組患者手術(shù)后的肺功能指標(biāo)進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示經(jīng)治療后兩組患者FVC、FEV1、TLC等指標(biāo)比較差異并不明顯，分析其原因可能與兩組患者在臨床分期上差異不大，術(shù)中實(shí)施胸膜剝脫程度也基本類似相關(guān)，不同術(shù)式并不會(huì)對(duì)手術(shù)后患者肺功能恢復(fù)產(chǎn)生明顯的影響。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較顯示，VATS組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開(kāi)胸手術(shù)組。張建英和晉樹(shù)亮[8]對(duì)62例結(jié)核性膿胸患者開(kāi)展的對(duì)比研究結(jié)果顯示，實(shí)施VATS治療的患者術(shù)后僅有2例出現(xiàn)不良反應(yīng)，發(fā)生率為6.46%，而實(shí)施開(kāi)胸手術(shù)治療的患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率則高達(dá)32.3%，與本文結(jié)果類似。筆者分析認(rèn)為，傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)因創(chuàng)傷大、失血多，患者術(shù)后因切口疼痛，往往會(huì)出現(xiàn)自主呼吸功能減弱和一定程度的免疫功能抑制，這些因素都會(huì)增加患者術(shù)后發(fā)生肺部感染、胸腔出血等并發(fā)癥的幾率；反觀VATS組患者，術(shù)中創(chuàng)傷較小，這無(wú)形中加快了患者術(shù)后康復(fù)及轉(zhuǎn)歸過(guò)程，因而其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)更低。本研究中兩組患者術(shù)后2年復(fù)發(fā)率的比較提示兩種術(shù)式并不會(huì)影響患者遠(yuǎn)期治療效果，提示VATS在清理病灶、降低復(fù)發(fā)率方面與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)無(wú)異，治療遠(yuǎn)期效果值得肯定。

綜上所述，兩種術(shù)式對(duì)患者術(shù)后肺功能影響類似，術(shù)后復(fù)發(fā)率也無(wú)明顯差異。但VATS對(duì)于慢性結(jié)核性膿胸患者相對(duì)切口小、創(chuàng)傷輕微，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量更低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。因此，在確保療效和安全性的前提下，應(yīng)用VATS治療慢性結(jié)核性膿胸值得推廣。